Transcript 2ª parte - AID Ippocrate
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Università degli Studi di Messina
U.O.C. di Pneumologia
LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE
Dr. Alfio Proietto
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Che cos’è la Tubercolosi ?
La Tubercolosi (TBC) è una malattia contagiosa causata dal
Mycobacterium tubercolosis, comunemente detto “bacillo di
Koch”(BK), dal nome del suo scopritore, Robert Koch(1882)
Esso è così piccolo che non si può vedere ad occhio nudo, ed
usa le gocce di saliva per entrare nei nostri polmoni
E’ una malattia che può colpire qualsiasi organo, ma che
predilige l’apparato respiratorio ed in particolare i polmoni
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TBC Sistemica
La tubercolosi interessa varie parti del corpo
Ghiandole
surrenali
Orecchio medio
Fegato, milza,
peritoneo
SNC
Tonsille (cervello,
meningi)
Uretere
Vescica
Ossa, m.psoas,
colonna vertebrale
Intestino
Genitali
(epididimo)
Polmone
opposto
Altre parti dello
stesso polmone
Pericardio
Annessi
Prostata,
vescicole
seminali
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Che cos’è l’infezione tubercolare ?
Quando il corpo umano viene a contatto per la prima volta con
il bacillo tubercolare si attiva il sistema immunitario producendo
un tipo particolare di globuli bianchi (i linfociti T), che tengono il
germe sotto controllo impedendone la crescita e la diffusione
Quando l’equilibrio tra sistema immunitario e bacillo si altera,
a favore del secondo, si sviluppa la malattia
N.B. E’ importante sottolineare che gli individui infetti non presentano alcuna sintomatologia, non
sono malati e non sono in grado di trasmettere la malattia ed possono presentare il test cutaneo alla
tubercolina negativo
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Vie di trasmissione
La via d'infezione più comune è quella aerogena:
lo starnuto
la tosse
parlando e cantando
È possibile contrarre la malattia tubercolare per
altre vie meno frequenti:
la via enterogena, che si verifica per ingestione
di latte contaminato dal Mycobacterium Bovis;
attualmente di riscontro eccezionale dati i
procedimenti di pastorizzazione del latte e
derivati
la via aero-enterogena, dove i micobatteri,
deglutiti, passerebbero dall'intestino nel sangue
la via cutanea, descritta nel personale di sala
settoria dopo ferita con materiale infetto
la via oculare, che presuppone una lesione
della congiuntiva; ma solo in casi eccezionali
la via urogenitale, peraltro non contagiosa ed
attualmente di rarissimo riscontro
NB. La tubercolosi non si trasmette con gli indumenti, lenzuola, con una stretta di mano, uso di piatti o posate
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Prendiamo tutti la tubercolosi ?
La probabilità di acquisire la malattia dipende però da vari fattori:
l’eliminazione del microrganismo da parte del soggetto ammalato
la quantità di bacilli emessi
dalle caratteristiche individuali delle persone esposte:
- età (< 5 anni e adolescenti)
- gli anziani
- i tossicodipendenti
- malattie che causano una diminuita funzionalità del sistema
immunitario (come infezione da virus HIV, diabete, alcolismo,
malnutrizione)
- terapie di gravi malattie (farmaci immunosopressori, steroidi e
farmaci antineoplastici)
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…… e così ……………..
Quando i bacilli entrano nei polmoni possono causare la malattia se
non siamo abbastanza forti
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La malattia si potrà manifestare con
POLMONITE
Processo infiammatorio a carico del
parenchima polmonare
PLEURITE
Presenza di “acqua” nel cavo pleurico
CAVERNE
“Buchi” nei polmoni ed emissione di
sangue con la tosse
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………… però ………..
i bacilli possono non causare la malattia anche per anni e rimanere in
attesa che noi ci indeboliamo per attaccarci
Di solito, i bacilli sono rinchiusi nelle cicatrici lasciate dall’infezione
Noi ci sentiamo bene e in salute
Essi sono come addormentati e aspettano …………………………………………
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……..e quando …………….…….
abitiamo in posti freddi….
…sovraffollati….
…non mangiamo
abbastanza e siamo
stressati...
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Questo è il momento che aspettavano
i bacilli!!!!....... Ora ci attaccheranno!
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E così …………………….…….
a dimagrire…
Incominceremo ad
avere la tosse...
ad essere stanchi,
svogliati, e avere
febbricola
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Anatomia Patologica
….. se non ci cureremo i nostri polmoni cominceranno a rompersi e
si creeranno al loro interno dei buchi chiamati “caverne”
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Cominceremo ad emettere
sangue con la tosse
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Adesso siamo
ESTREMAMENTE CONTAGIOSI !!
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Unità di infezione
Goccioline di Pflugge
Diametro 1- 5 micron
Tempo di sopravvivenza dei BK nell’ambiente:
60-71% dopo 3 ore
48-56% dopo 6 ore
28-32% dopo 9 ore
Ventilazione, filtrazione dell’aria, luce ultravioletta
riducono l’infettività delle goccioline
N.B. E’ importante il n° dei nuclei infetti
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Definizioni
CASO CONTAGIOSO
TBC polmonare o laringea in cui è dimostrata la presenza di bacilli acido-alcool
resistenti all’esame diretto su espettorato; e con esame colturale positivo per
M. tubercolosis; e con escavazioni polmonari visibili attraverso la radiografia
del torace
CASO PROBABILMENTE CONTAGIOSO
TBC polmonare con lesioni radiologiche estese, specie se di tipo ulcerativo,
indipendentemente dall’esame batterioscopico diretto (esame batterioscopico
negativo dell’espettorato, ma colturale positivo)
CASO NON CONTAGIOSO
TBC polmonare di modesta estensione, senza lesioni cavitarie, con esame
microscopico e/o coltura negativa dell’ espettorato per bacilli alcol-acido
resistenti; o di TBC extrapolmonare (anche le forme pleuriche)
CASO DI TUBERCOLOSI
Individuo con esame colturale positivo per M.t. o evidenza clinica e/o
radiologica della presenza della malattia
N.B. Non è da considerare contagioso il paziente BAAR -, anche se con coltura positiva, oppure se il BAAR+ è stato identificato
solamente su materiale diverso dal catarro spontaneamente emesso (altri escreti, prelievi d’organo, BAL o bronco lavaggio,
emissione di catarro solo dopo aerosol)
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Criterio Internazionale di
classificazione della Tubercolosi
CLASSE 0
Nessun precedente di esposizione alla tubercolosi
NON INFETTO
Individuo senza nessun precedente di esposizione la cui reazione al test Mantoux,
effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD risulta < 5 mm
CLASSE I
Esposizione alla tubercolosi
NESSUNA PROVA DI INFEZIONE
Individuo con precedente di esposizione (contatto a un caso di tubercolosi) ma la
cui reazione al test Mantoux effettuato impiegando 5 UT PPD risulta < 5 mm
CLASSE II
Infezione tubercolare
ASSENZA DI MALATTIA
Individuo che presenta una reazione significativa (≥ 5 mm se a stretto contatto con
un caso di tubercolosi o se sieropositivo al HIV; ≥ 10 mm per tutti gli altri casi) al
test Mantoux, effettuato impiegando 5 UT PPD, ma che non presenta nessuna
evidenza radiografica della tubercolosi e/o esami batteriologici negativi (nel caso
in cui vengano effettuati)
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Criterio Internazionale di
classificazione della Tubercolosi
CLASSE III
Tubercolosi
MALATTIA IN ATTO
Individuo con esame colturale positivo per M.T. o evidenza clinica e/o radiologica
della presenza della malattia
CLASSE IV
Tubercolosi
MALATTIA PREGRESSA
Individuo la cui anamnesi presenta uno o più episodi di tubercolosi o esiti
radiografici anomali ma stabili, esami batteriologici negativi (se effettuati) e
nessuna evidenza clinica di presenza di malattia. Una reazione di ≥ 5 mm al test
Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD, può essere utile,
ma non risulta necessario per classificare un individuo in questa categoria
CLASSE V
Tubercolosi
MALATTIA SOSPETTA
Diagnosi in sospeso, in attesa dei risultati della cultura o di una completa
valutazione clinica. Il paziente non dovrà rimanere in questa categoria per più di
tre mesi
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Ma com’è possibile sentire chi
dorme ???
La presenza dei micobatteri “dormienti nell’organismo” è
dimostrabile con la positività del test tubercolinico, che viene
effettuato attraverso l’iniezione intradermica della dose di 5 UI
di PPD, che è quella che con maggior probabilità demarca i casi
infettati dai falsi positivi. Tale test evidenzia lo sviluppo della
risposta immunitaria cellulo-mediata conseguente ad infezione
da micobatteri tubercolari
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Utilità del test tubercolinico
EPIDEMIOLOGIA: - prevalenza dell’infezione
- tasso annuo
- rischio annuale di infezione
- indice tubercolinico
PROFILASSI:
- vaccinazione BCG
- chemioprevenzione
- sorveglianza categorie a rischio
DIAGNOSTICA:
- Valutazione dell’immunità cellulo-mediata
in patologia non TBC
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Test Tubercolinico
EFFETTI COLLATERALI E REAZIONI INDESIDERATE
1/1000 CASI
LOCALI
: ulcerazione persistente, adenite, necrosi, linfangite
FOCALI
: reazione
lesioni
infiammatoria
tubercolari
nei
acuta
a
soggetti
livello
con
delle
malattia
in atto o pregressa
GENERALI : brivido, febbre, vomito, artralgie, reazione anafilattoide
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L’intradermoreazione tubercolinica
pur non possedendo una sensibilità ed una
specificità del 100 %
è attualmente i l m i g l i o r e e s a m e
a disposizione per diagnosticare
l’infezione da Mycobacterium tuberculosis
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Intradermoreazione Mantoux
- Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina
- La tubercolina attualmente usata è la PPD (Purified Protein
Derivative) che contiene circa 200 antigeni, molti dei quali cross reattivi
con i micobatteri non tubercolari e con il BCG
- Dose standard di riferimento: 5UI di PPD-S o 1-2 U di RT23
- La soluzione per l’esecuzione del test deve essere preparata al
momento dell’utilizzo e può essere conservata in frigorifero per la
giornata
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Intradermoreazione Mantoux
MODALITÀ DI ESECUZIONE
• Pulizia della cute con alcool
• Utilizzo di una siringa tubercolinica (graduata
in centesimi di millimetro e senza “spazio
morto”) con ago n°26 intradermico lungo 10
mm
• Iniezione in un’area cutanea tra il terzo medio
e il terzo superiore dell’avambraccio sulla faccia
volare [Esecuzione corretta = pomfo rilevato,
piano 5-6 mm Ø, aspetto a “buccia d’arancia”]
• La lettura deve essere effettuata dopo
48-72 ore misurando in mm il diametro
dell’indurimento della cute (papula)
N.B. La soluzione tubercolinica non usata
giornata va buttata
in
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Intradermoreazione Mantoux
MODALITÀ DI LETTURA DEL TEST
1. Il test Mantoux dovrebbe essere letto da 48 a 72 ore dopo l’iniezione
∙
Tuttavia, se non si riesce a leggerlo in questo arco di tempo, le reazioni positive possono essere
rilevate fino ad una settimana dalla somministrazione del test
∙
Nel caso in cui l’esito risulti negativo e sono trascorsi più di tre giorni, il test deve essere
ripetuto. È consigliabile ripeterlo dopo almeno quattro settimane
2. La dimensione del test Mantoux è rappresentata dal diametro del pomfo trasverso
alla direzione dell’ago di inoculo
3. Soltanto la parte indurita deve essere misurata
∙
4.
Un test Mantoux che presenta un eritema ma nessuna zona di indurimento non è positivo
Il risultato di un test Mantoux viene registrato in millimetri, e non deve essere
valutato solo come positivo o negativo
∙
Un test Mantoux che non presenta una zona di indurimento viene registrato come 00 mm
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Intradermoreazione Mantoux
CRITERI DI VALUTAZIONE DEL TEST
IL TEST MANTOUX RISULTA POSITIVO se
• Zona di indurimento ≥ 5 mm per un individuo che:
- è sieropositivo o ad alto rischio di sviluppare infezione da HIV
- è stato in contatto con un caso di tubercolosi attiva
• Zona di indurimento ≥ 10 mm in tutti gli altri casi
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Intradermoreazione Mantoux
1. ESECUZIONE
2. LETTURA
3. VALUTAZIONE
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Test Multipuntura o Tine Test
Mai negli adulti, nei contatti e in fase diagnostica
Solo per screening scolastici nei bambini
- Dispositivi dotati di punte che vengono premuti sulla cute e permettono
il passaggio della tubercolina all’interno del derma
- La quantità di antigene iniettata non può essere misurata con precisione
come per la intradermoreazione
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Cosa significa un risultato positivo
al test cutaneo per la tubercolosi?
Sono malato ?
Ho la tubercolosi ?
NO!!!! ………….
Un risultato positivo del test tubercolinico usualmente indica che il soggetto ha
contratto l'infezione tubercolare
Ciò significa che il bacillo tubercolare si trova nell'organismo, ma non
necessariamente che vi sia la malattia attiva, o che ho eseguito la vaccinazione
Se hai un test cutaneo positivo il medico potrebbe prescrivere un esame
radiografico del torace
Se l'esame radiografico del torace è normale, in alcuni casi può essere indicato un
trattamento antibiotico preventivo (chemioprofilassi)
Se l'esame radiografico del torace non è normale il medico disporrà quanto
necessario per verificare l'esistenza di malattia tubercolare in atto o di qualche altra
patologia
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……… e quindi ……………….
Se hai un test cutaneo
positivo
Visita Pneumologica
TB Test
RX Torace
NORMALE
ALTERATO
Controllo Clinico a distanza
Chemioprofilassi
Ulteriori accertamenti
diagnostici
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Altri test diagnostici di
infezione tubercolare
Test per la diagnosi di infezione tubercolare
- caratteristiche a confronto Test cutaneo
tubercolinico
QuantiFERON® TB
GOLD
T Spot® - TB
In vivo
In vitro
In vitro
Visita di controllo
SI
NO
NO
Cross-reattività
- BCG
- micobatteri non tubercol.
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Effetto booster
SI
NO
NO
Tipo di antigeni
PPD
ESAT-6 e CFP-10
ESAT-6 e CFP-10
Tipo di risposta
Ipersensibilità
ritardata
Produzione di IFN-γ
Produzione di IFN-γ
Tipo di risultato
Infiltrato cutaneo
(diametro in mm)
Concentrazione di IFN-γ
n° di linfociti antigenespecifici
Esecuzione
Sensibilità
- popolazione generale
- HIV+
75-90%
40-60%
89%
92-96%
90%
Specificità
- Popolazione generale
- HIV+
-
98%
-
92%
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Come difendersi
dalla TBC ?
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Strategie di controllo della
trasmissione della TBC nel 1920
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World Health Organization
Strategie WHO di controllo
della trasmissione della TBC
Priorità 1
Diagnosi precoce, isolamento
appropriato e tempestivo
respiratorio,
trattamento
Priorità 2
Riduzione delle particelle infettanti, controllo dei flussi aerei
nei reparti di degenza
Priorità 3
Protezione degli operatori sanitari con presidi medicochirurgici individuali
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PRIORITÀ 1
Diagnosi precoce - Isolamento respiratorio
Trattamento appropriato e tempestivo
Conoscenza della prevalenza della tubercolosi nel territorio e
nei reparti dell’ospedale
Addestramento del personale a riconoscere e gestire i casi di
tubercolosi
Monitorare l’andamento dell’infezione latente nel personale
Isolare i pazienti con diagnosi confermata di tubercolosi
contagiosa (35-50% TBC Polmonare, no TBC extrapolmonare)
Incoraggiare la gestione ambulatoriale della tubercolosi non
contagiosa e non grave, eliminando o riducendo il periodo di
ricovero DOT
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Che cosa è la DOT ?
D
O
T
IRECT
BSERVATION
HERAPY
È il modo migliore per ricordarsi di assumere i
farmaci antitubercolari
Significa che il paziente si reca personalmente
presso il centro antitubercolare dove è in cura e
assume la terapia in presenza di un operatore
sanitario
La garanzia di prendere regolarmene tutti i
farmaci e al giusto dosaggio consente le massime
possibilità di guarigione
Con la terapia sotto osservazione i farmaci
possono talvolta essere assunti solo 2 o 3 volte la
settimana invece di tutti i giorni
La DOT viene prescritta per i pazienti meno
affidabili o che non hanno possibilità di procurarsi
i farmaci (extra comunitari senza assistenza
sanitaria)
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PRIORITÀ 2
Riduzione delle particelle infettanti
Controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza
Senza le priorità 1 non sono efficaci !!!
- Ricambio naturale dell’aria: apertura delle finestre e
utilizzo di ventilatori a vetro
- Filtraggio dell’aria: utilizzo di condizionatori con filtri
(UVG/HEPA)
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PRIORITÀ 3
Protezione degli operatori sanitari con presidi
medico-chirurgici individuali
1. Maschere chirurgiche (utili sul paziente, meno sugli operatori)
2. Maschere con respiratori (filtraggio 95% per particelle di 0,3
micron):
– poco pratici, necessitano test di adattamento individuale
– da usarsi solo in situazioni particolari (isolamento di MDR-TB,
broncoscopie, induzione dell’espettorato, autopsie)
STANDARD
3. Precauzioni
PER LA TRASMISSIONE PER VIA AEREA
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Precauzioni Standard
Si applicano per l’assistenza di TUTTI i PAZIENTI
Lavaggio delle mani
Uso dei guanti
Uso di mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali
Uso del camice
Strumenti per l’assistenza al paziente
Biancheria
Aghi o strumenti taglienti
Disposizioni generali
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Lavaggio delle mani – Modalità –
LAVAGGIO SOCIALE
1. insaponare accuratamente le mani
(possibilmente usare sapone liquido)
2. frizionare per almeno 10 secondi
3. sciacquare con acqua corrente
4. asciugare con salvietta di carta monouso
5. chiudere il rubinetto con la salvietta stessa
È
il
mezzo
più
LAVAGGIO ANTISETTICO
efficace per prevenire
la trasmissione di
infezioni !!!!!!!
1. effettuare lavaggio sotto acqua corrente per
almeno 10 secondi
2. lavare le mani ed i polsi con antisettico
(clorexidina, povidone iodio)
3. frizionare accuratamente unghie, dita, palme, dorsi
delle mani, polsi ed avambracci
4. sciacquare sotto acqua corrente
5. ripetere l’operazione con un’altra dose di
antisettico
6. asciugare con salvietta di carta monouso
Note:
•Non usare saponi in pezzi
•Non usare asciugamani in tessuto o comunque di uso promiscuo
•Preferibilmente non portare durante il lavoro anelli, braccialetti, orologi
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Lavaggio delle mani – Indicazioni –
LAVAGGIO SOCIALE
1. all’inizio e al termine del turno di lavoro
2. dopo aver assistito un paziente
3. prima della distribuzione del vitto
4. dopo l’uso dei servizi igienici o dopo analoghe
potenziali autocontaminazioni
LAVAGGIO ANTISETTICO
1. all’inizio del turno in aree ad alto rischio di infezioni
2. prima e dopo l’assistenza di un paziente infetto
3. prima di assistere un pz immnunocompromesso
4. prima di eseguire procedure invasive
(es. cateterismo vescicale, medicazione di ferite chirurgiche)
5. dopo il contatto con materiale organico
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Uso dei guanti
- i guanti devono essere della giusta misura
- indossare guanti, anche non sterili, prima di toccare
sangue, liquidi corporei, secreti, escreti, oggetti
contaminati e cute non integra
- cambiarsi i guanti nel corso di manovre o procedure
ripetute sullo stesso paziente dopo il contatto con
materiale
che
può
contenere
una
elevata
concentrazione di microrganismi
- cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di
lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di
indossarne di nuovi
- non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli e
l’epidermide con i guanti o attrezzature, telefono, porte
e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i
guanti
- cambiare i guanti tra paziente e paziente
- eliminare i guanti esclusivamente nel contenitore per
rifiuti speciali (sacco impermeabile in cartone rigido)
- lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti
L’uso dei guanti non
può sostituire il
lavaggio delle mani!!!!
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Mascherine – Schermi – Camice
Occhiali protettivi
MASCHERINE – SCHERMI
OCCHIALI PROTETTIVI
1.
2.
3.
4.
Deve essere toccata una volta sola per
indossarla, e deve essere tolta toccando solo i
lacci: prima il laccio inferiore, poi quello
superiore, per evitare la contaminazione del
collo
Una volta indossata non deve mai essere
abbassata
Va usata una sola volta e poi eliminata nel
contenitore per i rifiuti speciali
In caso di prevedibile esposizione a schizzi di
materiale biologico, insieme alla mascherina
usare gli occhiali, oppure usare mascherine con
visiera
La mascherina deve
coprire il naso e la
bocca !!!!!!!
CAMICE
1.
2.
3.
Va utilizzato quando è previsto il rischio di
contaminazione con sangue o liquidi biologici,
per proteggere la divisa dall’imbrattamento
E’ sufficiente un camice pulito (non sterile)
Dovrebbe essere utilizzato una sola volta e poi
eliminato nel contenitore per rifiuti speciali
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Strumenti – Biancheria – Aghi o
Strumenti taglienti
Manipolare gli strumenti impiegati per
l’assistenza al paziente in maniera
accorta
Maneggiare, trasportare e trattare la
biancheria usata dal paziente in
maniera attenta
Gli aghi, le lame, gli strumenti
taglienti vanno eliminati negli appositi
contenitori di sicurezza resistenti alla
foratura
I contenitori di sicurezza non vanno
riempiti fino all'orlo ma al massimo
per ¾
Alla fine del riempimento vanno chiusi
in maniera definitiva
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Precauzioni per la trasmissione
per via aerea
In aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD
le precauzioni per la trasmissione per via aerea devono essere
utilizzate per le operazioni di assistenza di pazienti noti o
sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da nuclei di
goccioline aerodiffuse che possono rimanere sospesi e diffusi
dalle correnti d’aria all’interno di una stanza o nel reparto
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Precauzioni malattie trasmesse per via aerea
Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva
CAMERA DI DEGENZA
PROTEZIONE RESPIRATORIA
PROCEDURE PER AEROSOL
TRASPORTO DEL PAZIENTE
EDUCAZIONE SANITARIA
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Precauzioni malattie trasmesse per via aerea
Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva
CAMERA
•Le porte devono restare rigorosamente chiuse
•Sistemare il paziente in stanza singola, con servizi igienici
annessi; in caso di necessità la camera può essere condivisa
da pazienti affetti dalla stessa patologia
•Le finestre vanno aperte tutte le volte che è possibile per
favorire un buon ricambio d’aria
SEQUENZA INGRESSO CAMERA
•Le visite al paziente vanno limitate al minimo
1. Lavarsi le mani
2. Indossare la mascherina
CAMICI
RIFIUTI
Vanno raccolti in un contenitore
dedicato, posto nei servizi igienici
annessi alla camera di degenza
Vanno indossati se si
prevede un contatto diretto
con il paziente
SEQUENZA USCITA CAMERA
MASCHERINE
1. Rimuovere la mascherina e i guanti e/o il
Chiunque entri nella camera deve usare
GUANTIcamice eventualmente
indossati
le apposite
mascherine in dotazione
Vanno indossati se si prevede il
2.materiale
Riporli
contatto
con
se
si
prevede
contaminato
speciali
3. Indossare guanti e/o camice
rispettivamente il contatto manuale con
materiale contaminato, o il contatto diretto con
il paziente
(dispositivi di protezione respiratoria di
nell’apposito
contenitore per i rifiuti
classe FFP2S)
3. Lavarsi le mani
TRASFERIMENTI
LAVAGGIO DELLE MANI
Il paziente va trasferito dalla camera solo se strettamente
necessario; durante il trasferimento al paziente va fatta
indossare una mascherina per minimizzare la dispersione di
particelle potenzialmente infettanti (dispositivi di
protezione respiratoria di classe FFP2S non dotati di valvola
espiratoria)
Le mani vanno lavate all’ingresso ed
all’uscita dalla camera. Dopo aver toccato
il paziente o oggetti potenzialmente
contaminati si deve eseguire il lavaggio
antisettico
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Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
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Identificazione precoce
Le misure per l'identificazione precoce e l'esame di pazienti con sospetta
tubercolosi infettiva comprendono i seguenti punti:
1. Pensarci («Think TB»)
2. Procedere a esame batteriologico immediato dei casi sospetti e
annuncio/feed-back dei risultati
3. Dare avvio a un trattamento antitubercolare adeguato
4. Isolare immediatamente i pazienti con tubercolosi infettiva presunta
o confermata
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Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
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Isolamento dei pazienti
I pazienti affetti da tubercolosi infettiva presunta o confermata devono
venir isolati immediatamente
Sistemare il paziente in camera singola che abbia
1.
2.
3.
Una pressione dell’aria negativa e monitorizzata rispetto alle aree circostanti
Da 6 a 12 ricambi d’aria per ora
Uno scarico appropriato dell’aria all’esterno o una filtrazione monitorizzata, ad
alta efficienza, dell’aria della stanza prima della immissione in altre zone
dell’ospedale
………………….inoltre bisogna ………….
• tenere la porta della stanza chiusa e il paziente nella camera
• quando non fosse disponibile una camera singola, sistemare il paziente in una
camera con un paziente che abbia una infezione attiva sostenuta dallo stesso
microrganismo, ma non un’altra infezione, a meno che sia diversamente
raccomandato (sistemazione in coorte)
• se ciò non fosse possibile od opportuno, prima della sistemazione del paziente,
consultare l’esperto in controllo delle infezioni
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Isolamento dei pazienti
Quando sospendere l’isolamento ?
1. Trattamento adeguato con miglioramento clinico instaurato da
2.
3.
4.
5.
almeno due settimane
Assenza di tosse o assenza di bacilli all'esame dell'espettorato
in almeno tre campioni consecutivi
Nessuna evidenza anamnestica, clinica o epidemiologica per
bacilli tubercolari resistenti
Prosecuzione della cura garantita (assunzione dei farmaci
controllata, buona compliance, paziente affidabile, assistenza
medica successiva garantita)
Ritorno in un ambiente senza persone con accresciuta
sensibilità
alla
tubercolosi
(bambini
o
persone
immunocompromesse)
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Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
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Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1. Ricambio d’aria
2. Pressione negativa
3. Condotta dell’aria
4. Condotta dell’aria in uscita
5. Anticamera
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Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
Si consigliano al minimo 6 ricambi d'aria per ora
Secondo alcuni autori dovrebbero essere almeno da 9 a 12
Su base scientifica non si può fondare nessuna cifra minima esatta
per il ricambio d'aria
Il tasso di ricambio d'aria va verificato periodicamente
Slide 57
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
Il locale d’isolamento deve presentare una pressione negativa
permanente rispetto ai locali adiacenti, di modo che la corrente d'aria
si diriga sempre da detti locali nel locale d'isolamento
La pressione negativa va verificata periodicamente, ad esempio con
tubicini fumogeni
È pure possibile un controllo permanente con un sistema elettronico
Slide 58
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
Si deve garantire che tutte le parti del locale d’isolamento siano
toccate dalla circolazione dell'aria
La ventilazione in entrata e in uscita va concepita in modo tale che
l'aria contaminata venga allontanata dalla porta
Slide 59
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
EXIT
L’aria viziata dei locali d'isolamento deve essere portata all'esterno
in un settore senza pericoli. Si consiglia di farla passare attraverso un
filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air)
È consigliabile l’inattivazione supplementare dei micobatteri
utilizzando la radiazione ultravioletta
Slide 60
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
È consigliabile allestire un'anticamera per il locale d'isolamento
Ciò permette pure di meglio garantire la pressione negativa
permanente del locale d'isolamento rispetto ai locali adiacenti
Slide 61
Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
Slide 62
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III. Istruzioni igieniche al paziente
IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale d'isolamento
V.
Pulizia e disinfezione del locale d'isolamento e dei mobili
VI. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
Non sono indicate precauzioni particolari per le stoviglie e gli oggetti personali del paziente. La
biancheria dell'ospedale va smaltita con il sistema a doppio sacco (biancheria d'ospedale con rischio
d'infezione potenzialmente elevato per il personale addetto al trasporto e alla lavanderia)
Slide 63
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
!
ISOLAMENTO
Il locale d'isolamento deve essere adeguatamente segnalato
Le necessarie misure di protezione per il personale e i visitatori sono da
esporre in modo ben visibile
Slide 64
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
L'accesso è da regolare chiaramente e limitato al minimo
Per i visitatori valgono le stesse misure di protezione come per il
personale
La porta del locale d'isolamento va aperta solo nella misura del
necessario
Quanto alle camere di separazione, non si possono mai aprire
contemporaneamente le due porte
Slide 65
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
Quando tossisce, il paziente deve riparare la bocca con un fazzoletto a
perdere, sputare l'escreato in un sacchetto di carta ed eliminare questo in
un contenitore o sacco ermetico
In generale non è necessario che il paziente porti una mascherina
In presenza di una tubercolosi multiresistente, ciò deve però essere preso
in considerazione durante la terapia, le visite mediche e le visite (maschera
filtrante facciale di tipo FFP2 senza valvola d'espirazione)
Slide 66
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
La permanenza del paziente fuori del locale d'isolamento deve essere
limitata al minimo assoluto necessario per interventi diagnostici o
terapeutici irrinunciabili
Durante queste permanenze assolutamente necessarie fuori del locale
d'isolamento il paziente deve portare una maschera facciale di tipo FFP1
senza valvola d'espirazione ed essere accompagnato e sorvegliato dal
personale
Non dovrebbe mai restare in una sala d'aspetto con altri pazienti
Slide 67
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
La stanza deve essere sottoposta ad accurato risanamento compresa la
disinfezione delle suppellettili e alla sostituzione completa di tutti gli
effetti letterecci
La stanza va aerata per almeno 12 ore prima di essere occupata da un
altro paziente
Se esiste la possibilità di una ventilazione forzata, il tempo opportuno
prima che la stanza venga riutilizzata è quello necessario per la
realizzazione di almeno 36 ricambi d'aria
Tutti i rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo devono essere raccolti
in appositi sacchi ed eliminati come tali
Slide 68
Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
Slide 69
Misure di protezione di tipo
personale durante l’isolamento
I lavoratori, che penetrano nel locale d'isolamento devono portare
idonee maschere filtranti facciali. Le mascherine chirurgiche possono
non essere sufficienti
Le semimaschere filtranti (FF = filtering facepiece) sono ripartite nelle
tre classi P1-P3. Le designazioni supplementari S (solid: aerosol e
particelle acquosi) e SL (solid and liquid: aerosoli e particelle acquosi e
oleosi) danno indicazioni complementari per l'utilizzazione
Sono consigliate una maschera facciale filtrante del livello di
protezione FFP1 S, mentre per situazioni a rischio elevato, come il
contatto con pazienti affetti da tubercolosi multiresistente, una del
livello di protezione FFP2S e FFP3 S
Slide 70
Maschere per protezione respiratoria
Tipo
FFP1 per la protezione da polveri nocive
[aerosol a base acquosa di materiale
particellare (≥0,02 micron)] quando la
concentrazione di contaminante è al
massimo 4,5 volte il corrispondente valore
limite di soglia (TLV)
FFP2 per la protezione da polveri a media
tossicità [fibre e areosol a base acquosa di
materiale particellare (≥0,02 micron), fumi
metallici]
per
concentrazioni
di
contaminante fino a 10 volte il valore limite
FFP3 per la protezione da polveri tossiche
[fumi aerosol a base acquosa di materiale
particellare tossico con granulometria ≥0,02
micron] per concentrazioni di contaminante
fino a 50 volte il TLV
Perdita di tenuta totale
(massima)
FFP1
22%
FFP2
8%
FFP3
2%
Slide 71
Quali sono i provvedimenti di Igiene
Pubblica davanti ad un caso di TBC?
Ricordiamoci che …………………..
1. Ogni paziente è stato a sua volta contagiato, anche se non
sappiamo quando è avvenuto il contatto, con un ammalato di
TBC bacillifera
2. Per scoprire la fonte o i possibili nuovi contagi è necessario
sottoporre a test tubercolinico i familiari, i colleghi di lavoro o i
compagni di scuola, gli amici e tutti coloro che siano stati stretto
contatto con l'ammalato
3. Sulla base degli esiti degli accertamenti potrà rendersi utile a
seconda dei casi la chemioprofilassi o la somministrazione del
BCG
Slide 72
Cos'è il BCG?
Il BCG(bacilllo di Calmette e Guerin) è l’unico vaccino per la prevenzione della tbc.
La vaccinazione antitubercolare (BCG) era obbligatoria, secondo la legge 14
dicembre 1970 n° 1008, per il personale medico ed infermieristico, per le
persone conviventi con soggetti affetti da tubercolosi, per i ragazzi di età di
compresa tra 5 e 15 anni residenti in zone depresse ad elevata morbosità
tubercolare (indice tubercolinico maggiore del 5% nei bambini di 6 anni), per le
reclute all'atto dell'arruolamento
Il DPR n° 465 del 7 novembre 2001, stabilisce che la vaccinazione antitubercolare è
ora obbligatoria soltanto per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli
allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico
negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi
multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non
possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni
cliniche all’uso di farmaci specifici.
N.B. - Non è un vaccino molto efficace e la sua protezione si riduce
fortemente con gli anni. Chi è stato vaccinato con BCG può presentare una
reazione positiva al test tubercolinico. A causa della sua scarsa efficacia però
la vaccinazione non garantisce con certezza l'immunità dalla malattia
Slide 73
Normale reazione della
vaccinazione con BCG
Alla vaccinazione
Circa 1 anno dopo
la vaccinazione
Circa 3 settimane
dopo
la vaccinazione
Circa 6 settimane
dopo
la vaccinazione
Slide 74
Controllo dei Contatti
TIPOLOGIA DEI
CONTATTI
FREQUENTI
CONVIVENTI
NON CONVIVENTI
SPORADICI
AMBIENTE DI
LAVORO
PRESENZA DI
AMBIENTI COMUNI
COLLETTIVITA’
FUNZIONI E
MANSIONI
APERTA
CHIUSA
FREQUENZA
Slide 75
Contatti con il caso di TBC
Contatti stretti: persone che convivono con il caso o che
hanno condiviso lo stesso spazio confinato per
numerose ore al giorno
Contatti
regolari:
persone
che
regolarmente lo stesso spazio chiuso
condividono
Contatti occasionali: persone che occasionalmente
condividono lo stesso luogo chiuso
Slide 76
Esempi di contatti con un caso
di tubercolosi
Contatto
Scuola
Luogo di lavoro
Collettività
Stretto
Studenti e
professori della
stessa classe
Dividono lo
stesso ufficio
Compagni di
camera
Frequentano
regolarmente la
stessa palestra o
gli stessi mezzi
di trasporto
Dividono
regolarmente i
pasti
Frequentano
regolarmente lo
stesso laboratorio
Regolare
Occasionale
Altri (es studenti
della stessa
sezione)
Altri (es. uffici
Altri (es. lo stesso
dello stesso piano) reparto, gli stessi
spazi comuni)
(Da G.d.S. D.M.21/10/94)
Slide 77
Gestione dei Contatti
TEMPO ZERO
POSITIVO
Se cutipositivi (≥ 5 mm)
RX Torace
Ulteriori accertamenti
diagnostici e TERAPIA
Se non vaccinato
NEGATIVO
Mantoux
CHEMIOTERAPIA
PREVENTIVA
Da eseguire anche in
cutinegativi:
• anziani
• immunodepressione
• età < 15 anni
• HIV
Se vaccinato
CHEMIOTERAPIA
PREVENTIVA
valutando
CHEMIOPROFILASSI
(in attesa del controllo a 2 mesi)
Se cutinegativi (≤ 5 mm)
CONTROLLO
A 2 MESI
Entità dell’esposizione
Età
Tempo trascorso dalla
vaccinazione (10 anni)
Infiltrato (< 10 mm)
Slide 78
Gestione dei Contatti
CONTROLLO a 2 MESI
POSITIVO
Se cutipositivi (≥ 5 mm)
Ulteriori accertamenti
diagnostici e TERAPIA
RX Torace
NEGATIVO
A tutti i cutinegativi
Se età < 15 anni in
chemioprofilassi
Mantoux
CHEMIOTERAPIA
PREVENTIVA
Chemioprofilassi x
ulteriori 4 mesi
età < 15 anni: sospendere la chemioterapia preventiva
Se cutinegativi (≤ 5 mm) età < 5 anni, qualora il caso indice continui ad essere contagioso vaccinazione BCG
Contatti HIV positivi considerare caso per caso, prendendo anche in considerazione
il livello di imunodepressione e l'eventuale reattività cutanea ad altri antigeni
Slide 79
Chemioterapia Preventiva
Il farmaco utilizzato è l’ISONIAZIDE
Importante EPATOTOSSICITÀ
Dose 5-8 mg/kg/die per almeno 6 mesi o 12 mesi in pazienti
con HIV
Controllo periodico di emocromo, azotemia e transaminasi
Slide 80
Controindicazioni alla
chemioterapia preventiva
Soggetti che abbiano presentato epatite da isoniazide o reazioni di
ipersensibilità a questo farmaco
Presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione di
GPT maggiore di 3 volte rispetto al valore normale
Gravidanza, a meno che non esistano indicazioni che rendano
rischioso posporre l'inizio della chemioterapia
Particolare cautela andrà inoltre prestata nella seguenti condizioni:
• persone di età superiore a 35 anni
• coloro che assumono elevate quantità di alcolici
• pazienti con preesistente epatopatia
• pazienti che assumono farmaci quali fenitoina, disulfiram, carbamazepina,
anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D
• pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza renale cronica o sono in
terapia con anticonvulsivanti
Slide 81
LAVORARE A CONTATTO
CON PAZIENTI AFFETTI DA TBC
IN AMBIENTI CONFINATI
È UN
FATTORE DI RISCHIO
PER CONTRARRE L’INFEZIONE
E LA MALATTIA
Slide 82
Operatori a rischio per TBC
Tutte le persone che possono essere potenzialmente
esposte al Mycobacterium tuberculosis perché
operano nei luoghi di cura
Slide 83
Suddivisione del personale sanitario
(ai fini del controllo antitubercolare)
• Neo assunti
• Operatori dei reparti a rischio
• Operatori dei reparti non a rischio
Slide 84
Area a Rischio
Unità strutturale o funzionale in cui gli operatori sanitari
forniscono servizi e condividono l’aria con una specifica
popolazione di pazienti, o in cui lavorano materiale biologico che
può contenere BK
Reparto a rischio = con riscontro di “caso” di TBC nei dipendenti
e/o degenti nell’ultimo anno
Pneumologia
TUTTI
I
Malattie
Infettive
REPARTI !!!!!!!
Slide 85
Rischio di Esposizione
Il rischio di esposizione al bacillo di Koch, in una data area dipende da:
Prevalenza della TBC nella popolazione servita
Tipologia di malati che afferiscono alla struttura
Caratteristiche dell’ambiente
Efficienza degli interventi per il controllo dell’infezione tubercolare
Slide 86
Rischio di Esposizione
Valutazione
È maggiore nelle aree dove i pazienti afferiscono prima della
diagnosi e/o della terapia e si effettuano manovre diagnostiche
o procedure terapeutiche che stimolano la tosse
MINIMO: non pazienti TBC
BASSO: molto limitato pazienti con TBC ambulatoriali
limitato conversione tubercolinica = popolazione
generale, fino a sei pazienti con TBC
INTERMEDIO: con più di sei casi di TBC
ALTO: tasso tubercolinico più alto della popolazione, casi di
trasmissione ospedaliera, casi di malattia tra dipendenti, cluster di
conversione, scoperta di trasmissione
Slide 87
Rischio Minimo
Si deve ammettere l'esistenza di un rischio minimo
quando l'incidenza della tubercolosi dei pazienti
corrisponde in sostanza a quella della popolazione
generale (circa un caso per 10000 persone/anno)
Dove non sono ammessi malati di TBC nell’area di ricovero ed
in quella ambulatoriale
Bacino di utenza con nessun caso di TBC nell’ultimo anno
Slide 88
Rischio basso o molto basso
Rischio BASSO
• ARI = alla popolazione di riferimento
• Nessun caso di TBC nel personale
• Nell’area di ricovero <6 pazienti TBC nell’ultimo anno
Rischio molto BASSO
• Non malati TBC nell’area di ricovero
• Pazienti
collegate
con sospetta
TBC ricoverati in strutture
Slide 89
Rischio intermedio
Un rischio medio di contagio sussiste nelle
istituzioni in cui si assiste ogni anno meno di un
paziente con tubercolosi infettiva per 100
lavoratori; l’incidenza della tubercolosi dei
pazienti è però più elevata di quella della
popolazione generale
ARI = alla popolazione di riferimento
Nessun caso di TBC nel personale
Nell’area di ricovero 6 pazienti TBC nell’ultimo anno
Slide 90
Alto rischio
Istituzioni e reparti in cui si esamina o si cura
annualmente almeno un caso di tubercolosi infettiva
ogni 100 lavoratori
ARI > alla popolazione di riferimento
Caso di TBC nei dipendenti
Slide 91
………un accenno
alla terapia…..
Slide 92
Terapia
Farmaci antitubercolari
Il farmaco "ideale" dovrebbe possedere contemporaneamente varie proprietà
ed essere:
battericida sui germi in fase di replicazione continua
attivo sui micobatteri in fase di metabolismo rallentato (azione sterilizzante)
attivo in sede intracellulare (a pH acido)
capace di prevenire l'insorgenza di resistenza
attivo in somministrazione intermittente
Farmaci di I linea
Rifampicina
Isoniazide
Etambutolo
Streptomicina
Pirazinamide
Farmaci di II linea
PAS
Kanamicina
Amikacina
Etionamide
Cicloserina
Farmaci recenti
Rifabutina
Rifapentina
Fluorochinoloni
βlattamici+clavulanato
Macrolidi
Slide 93
Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
RIFAMPICINA
∙ Posologia: 600 mg/die
∙ Assunzione a digiuno
∙ Azione battericida
∙ Sindrome simil-influenzale, gastralgie, ↑ enzimi epatici
Slide 94
Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
ISONIAZIDE
∙ Posologia: 5 mg/kg/die (max 300 mg/die)
∙ Assunzione lontano dai pasti in unica somministrazione
∙ Azione battericida
∙ Neuropatie periferiche, sintomatologia gastro-intestinale,
epatotossicità
Slide 95
Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
ETAMBUTOLO
∙ Posologia: 20 mg/kg/die
∙ Assunzione a stomaco pieno
∙ Azione batteriostatica
∙ Nevriti ottiche, alterata percezione dei colori
Slide 96
Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
STREPTOMICINA
∙ Posologia: 1 g/die in 2-3 somministrazioni
∙ Terapia per non più di 30-40 gg
∙ Azione battericida
∙ Ototossicità
Slide 97
Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
PIRAZINAMIDE
∙ Posologia: 25 mg/kg/die in unica somministrazione
∙ MAI da utilizzare in monoterapia
∙ Utilizzata per 2 mesi
∙ Epatotossicità, ↑ ac. urico (artralgie)
Slide 98
Schemi terapeutici
CASI DI PRIMO
ACCERTAMENTO
In popolazioni a
bassa probabilità di
resistenza a INH
CASI DI RECIDIVA
E DI FALLIMENTO
DI TERAPIA
In popolazioni con
sospetta resistenza
iniziale all’INH
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
INH
RMP
PZN
1.
per 2 mesi
2.
3.
4.
5.
INH
RMP
PZN
EMB
SM
5.
6.
per 2-3 mesi
CASI DI
TUBERCOLOSI
CRONICA
Ottenuta la
negativizzazione
dell'escreato
1.
INH e RMP x 4 mesi
7.
INH
RMP
PZN per 2-3 mesi
EMB
SM
PAS
Fluorochinolone
2.
3.
Polichemioterapia (5-7 farmaci)
Attendere l’antimicobatteriogramma
Tentare un trattamento con farmaci
di II scelta
Slide 99
Controlli quotidiani
• Artralgie
• Gastralgie
• Alterata percezione dei
colori
• Vertigini
• Ipoacusia
Slide 100
Conclusioni
LA TUBERCOLOSI POLMONARE
Il paziente con TBC è un paziente ISOLATO
e quindi solo………e
necessita di
È una
malattia
contagiosa
molta
pazienza
e di
una più
accurata assistenza
medico-familiare
!!!!!!!!! per le sue 1000 sfaccettature
È una malattia grave,
È una malattia ubiquitaria, ma il personale sanitario è di
certo a maggior rischio di malattia
……………………….... e ricordiamoci……………………….
Università degli Studi di Messina
U.O.C. di Pneumologia
LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE
Dr. Alfio Proietto
Slide 2
Che cos’è la Tubercolosi ?
La Tubercolosi (TBC) è una malattia contagiosa causata dal
Mycobacterium tubercolosis, comunemente detto “bacillo di
Koch”(BK), dal nome del suo scopritore, Robert Koch(1882)
Esso è così piccolo che non si può vedere ad occhio nudo, ed
usa le gocce di saliva per entrare nei nostri polmoni
E’ una malattia che può colpire qualsiasi organo, ma che
predilige l’apparato respiratorio ed in particolare i polmoni
Slide 3
TBC Sistemica
La tubercolosi interessa varie parti del corpo
Ghiandole
surrenali
Orecchio medio
Fegato, milza,
peritoneo
SNC
Tonsille (cervello,
meningi)
Uretere
Vescica
Ossa, m.psoas,
colonna vertebrale
Intestino
Genitali
(epididimo)
Polmone
opposto
Altre parti dello
stesso polmone
Pericardio
Annessi
Prostata,
vescicole
seminali
Slide 4
Che cos’è l’infezione tubercolare ?
Quando il corpo umano viene a contatto per la prima volta con
il bacillo tubercolare si attiva il sistema immunitario producendo
un tipo particolare di globuli bianchi (i linfociti T), che tengono il
germe sotto controllo impedendone la crescita e la diffusione
Quando l’equilibrio tra sistema immunitario e bacillo si altera,
a favore del secondo, si sviluppa la malattia
N.B. E’ importante sottolineare che gli individui infetti non presentano alcuna sintomatologia, non
sono malati e non sono in grado di trasmettere la malattia ed possono presentare il test cutaneo alla
tubercolina negativo
Slide 5
Vie di trasmissione
La via d'infezione più comune è quella aerogena:
lo starnuto
la tosse
parlando e cantando
È possibile contrarre la malattia tubercolare per
altre vie meno frequenti:
la via enterogena, che si verifica per ingestione
di latte contaminato dal Mycobacterium Bovis;
attualmente di riscontro eccezionale dati i
procedimenti di pastorizzazione del latte e
derivati
la via aero-enterogena, dove i micobatteri,
deglutiti, passerebbero dall'intestino nel sangue
la via cutanea, descritta nel personale di sala
settoria dopo ferita con materiale infetto
la via oculare, che presuppone una lesione
della congiuntiva; ma solo in casi eccezionali
la via urogenitale, peraltro non contagiosa ed
attualmente di rarissimo riscontro
NB. La tubercolosi non si trasmette con gli indumenti, lenzuola, con una stretta di mano, uso di piatti o posate
Slide 6
Prendiamo tutti la tubercolosi ?
La probabilità di acquisire la malattia dipende però da vari fattori:
l’eliminazione del microrganismo da parte del soggetto ammalato
la quantità di bacilli emessi
dalle caratteristiche individuali delle persone esposte:
- età (< 5 anni e adolescenti)
- gli anziani
- i tossicodipendenti
- malattie che causano una diminuita funzionalità del sistema
immunitario (come infezione da virus HIV, diabete, alcolismo,
malnutrizione)
- terapie di gravi malattie (farmaci immunosopressori, steroidi e
farmaci antineoplastici)
Slide 7
…… e così ……………..
Quando i bacilli entrano nei polmoni possono causare la malattia se
non siamo abbastanza forti
Slide 8
La malattia si potrà manifestare con
POLMONITE
Processo infiammatorio a carico del
parenchima polmonare
PLEURITE
Presenza di “acqua” nel cavo pleurico
CAVERNE
“Buchi” nei polmoni ed emissione di
sangue con la tosse
Slide 9
………… però ………..
i bacilli possono non causare la malattia anche per anni e rimanere in
attesa che noi ci indeboliamo per attaccarci
Di solito, i bacilli sono rinchiusi nelle cicatrici lasciate dall’infezione
Noi ci sentiamo bene e in salute
Essi sono come addormentati e aspettano …………………………………………
Slide 10
……..e quando …………….…….
abitiamo in posti freddi….
…sovraffollati….
…non mangiamo
abbastanza e siamo
stressati...
Slide 11
Questo è il momento che aspettavano
i bacilli!!!!....... Ora ci attaccheranno!
Slide 12
E così …………………….…….
a dimagrire…
Incominceremo ad
avere la tosse...
ad essere stanchi,
svogliati, e avere
febbricola
Slide 13
Anatomia Patologica
….. se non ci cureremo i nostri polmoni cominceranno a rompersi e
si creeranno al loro interno dei buchi chiamati “caverne”
Slide 14
Cominceremo ad emettere
sangue con la tosse
Slide 15
Adesso siamo
ESTREMAMENTE CONTAGIOSI !!
Slide 16
Unità di infezione
Goccioline di Pflugge
Diametro 1- 5 micron
Tempo di sopravvivenza dei BK nell’ambiente:
60-71% dopo 3 ore
48-56% dopo 6 ore
28-32% dopo 9 ore
Ventilazione, filtrazione dell’aria, luce ultravioletta
riducono l’infettività delle goccioline
N.B. E’ importante il n° dei nuclei infetti
Slide 17
Definizioni
CASO CONTAGIOSO
TBC polmonare o laringea in cui è dimostrata la presenza di bacilli acido-alcool
resistenti all’esame diretto su espettorato; e con esame colturale positivo per
M. tubercolosis; e con escavazioni polmonari visibili attraverso la radiografia
del torace
CASO PROBABILMENTE CONTAGIOSO
TBC polmonare con lesioni radiologiche estese, specie se di tipo ulcerativo,
indipendentemente dall’esame batterioscopico diretto (esame batterioscopico
negativo dell’espettorato, ma colturale positivo)
CASO NON CONTAGIOSO
TBC polmonare di modesta estensione, senza lesioni cavitarie, con esame
microscopico e/o coltura negativa dell’ espettorato per bacilli alcol-acido
resistenti; o di TBC extrapolmonare (anche le forme pleuriche)
CASO DI TUBERCOLOSI
Individuo con esame colturale positivo per M.t. o evidenza clinica e/o
radiologica della presenza della malattia
N.B. Non è da considerare contagioso il paziente BAAR -, anche se con coltura positiva, oppure se il BAAR+ è stato identificato
solamente su materiale diverso dal catarro spontaneamente emesso (altri escreti, prelievi d’organo, BAL o bronco lavaggio,
emissione di catarro solo dopo aerosol)
Slide 18
Criterio Internazionale di
classificazione della Tubercolosi
CLASSE 0
Nessun precedente di esposizione alla tubercolosi
NON INFETTO
Individuo senza nessun precedente di esposizione la cui reazione al test Mantoux,
effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD risulta < 5 mm
CLASSE I
Esposizione alla tubercolosi
NESSUNA PROVA DI INFEZIONE
Individuo con precedente di esposizione (contatto a un caso di tubercolosi) ma la
cui reazione al test Mantoux effettuato impiegando 5 UT PPD risulta < 5 mm
CLASSE II
Infezione tubercolare
ASSENZA DI MALATTIA
Individuo che presenta una reazione significativa (≥ 5 mm se a stretto contatto con
un caso di tubercolosi o se sieropositivo al HIV; ≥ 10 mm per tutti gli altri casi) al
test Mantoux, effettuato impiegando 5 UT PPD, ma che non presenta nessuna
evidenza radiografica della tubercolosi e/o esami batteriologici negativi (nel caso
in cui vengano effettuati)
Slide 19
Criterio Internazionale di
classificazione della Tubercolosi
CLASSE III
Tubercolosi
MALATTIA IN ATTO
Individuo con esame colturale positivo per M.T. o evidenza clinica e/o radiologica
della presenza della malattia
CLASSE IV
Tubercolosi
MALATTIA PREGRESSA
Individuo la cui anamnesi presenta uno o più episodi di tubercolosi o esiti
radiografici anomali ma stabili, esami batteriologici negativi (se effettuati) e
nessuna evidenza clinica di presenza di malattia. Una reazione di ≥ 5 mm al test
Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD, può essere utile,
ma non risulta necessario per classificare un individuo in questa categoria
CLASSE V
Tubercolosi
MALATTIA SOSPETTA
Diagnosi in sospeso, in attesa dei risultati della cultura o di una completa
valutazione clinica. Il paziente non dovrà rimanere in questa categoria per più di
tre mesi
Slide 20
Ma com’è possibile sentire chi
dorme ???
La presenza dei micobatteri “dormienti nell’organismo” è
dimostrabile con la positività del test tubercolinico, che viene
effettuato attraverso l’iniezione intradermica della dose di 5 UI
di PPD, che è quella che con maggior probabilità demarca i casi
infettati dai falsi positivi. Tale test evidenzia lo sviluppo della
risposta immunitaria cellulo-mediata conseguente ad infezione
da micobatteri tubercolari
Slide 21
Utilità del test tubercolinico
EPIDEMIOLOGIA: - prevalenza dell’infezione
- tasso annuo
- rischio annuale di infezione
- indice tubercolinico
PROFILASSI:
- vaccinazione BCG
- chemioprevenzione
- sorveglianza categorie a rischio
DIAGNOSTICA:
- Valutazione dell’immunità cellulo-mediata
in patologia non TBC
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Test Tubercolinico
EFFETTI COLLATERALI E REAZIONI INDESIDERATE
1/1000 CASI
LOCALI
: ulcerazione persistente, adenite, necrosi, linfangite
FOCALI
: reazione
lesioni
infiammatoria
tubercolari
nei
acuta
a
soggetti
livello
con
delle
malattia
in atto o pregressa
GENERALI : brivido, febbre, vomito, artralgie, reazione anafilattoide
Slide 23
L’intradermoreazione tubercolinica
pur non possedendo una sensibilità ed una
specificità del 100 %
è attualmente i l m i g l i o r e e s a m e
a disposizione per diagnosticare
l’infezione da Mycobacterium tuberculosis
Slide 24
Intradermoreazione Mantoux
- Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina
- La tubercolina attualmente usata è la PPD (Purified Protein
Derivative) che contiene circa 200 antigeni, molti dei quali cross reattivi
con i micobatteri non tubercolari e con il BCG
- Dose standard di riferimento: 5UI di PPD-S o 1-2 U di RT23
- La soluzione per l’esecuzione del test deve essere preparata al
momento dell’utilizzo e può essere conservata in frigorifero per la
giornata
Slide 25
Intradermoreazione Mantoux
MODALITÀ DI ESECUZIONE
• Pulizia della cute con alcool
• Utilizzo di una siringa tubercolinica (graduata
in centesimi di millimetro e senza “spazio
morto”) con ago n°26 intradermico lungo 10
mm
• Iniezione in un’area cutanea tra il terzo medio
e il terzo superiore dell’avambraccio sulla faccia
volare [Esecuzione corretta = pomfo rilevato,
piano 5-6 mm Ø, aspetto a “buccia d’arancia”]
• La lettura deve essere effettuata dopo
48-72 ore misurando in mm il diametro
dell’indurimento della cute (papula)
N.B. La soluzione tubercolinica non usata
giornata va buttata
in
Slide 26
Intradermoreazione Mantoux
MODALITÀ DI LETTURA DEL TEST
1. Il test Mantoux dovrebbe essere letto da 48 a 72 ore dopo l’iniezione
∙
Tuttavia, se non si riesce a leggerlo in questo arco di tempo, le reazioni positive possono essere
rilevate fino ad una settimana dalla somministrazione del test
∙
Nel caso in cui l’esito risulti negativo e sono trascorsi più di tre giorni, il test deve essere
ripetuto. È consigliabile ripeterlo dopo almeno quattro settimane
2. La dimensione del test Mantoux è rappresentata dal diametro del pomfo trasverso
alla direzione dell’ago di inoculo
3. Soltanto la parte indurita deve essere misurata
∙
4.
Un test Mantoux che presenta un eritema ma nessuna zona di indurimento non è positivo
Il risultato di un test Mantoux viene registrato in millimetri, e non deve essere
valutato solo come positivo o negativo
∙
Un test Mantoux che non presenta una zona di indurimento viene registrato come 00 mm
Slide 27
Intradermoreazione Mantoux
CRITERI DI VALUTAZIONE DEL TEST
IL TEST MANTOUX RISULTA POSITIVO se
• Zona di indurimento ≥ 5 mm per un individuo che:
- è sieropositivo o ad alto rischio di sviluppare infezione da HIV
- è stato in contatto con un caso di tubercolosi attiva
• Zona di indurimento ≥ 10 mm in tutti gli altri casi
Slide 28
Intradermoreazione Mantoux
1. ESECUZIONE
2. LETTURA
3. VALUTAZIONE
Slide 29
Test Multipuntura o Tine Test
Mai negli adulti, nei contatti e in fase diagnostica
Solo per screening scolastici nei bambini
- Dispositivi dotati di punte che vengono premuti sulla cute e permettono
il passaggio della tubercolina all’interno del derma
- La quantità di antigene iniettata non può essere misurata con precisione
come per la intradermoreazione
Slide 30
Cosa significa un risultato positivo
al test cutaneo per la tubercolosi?
Sono malato ?
Ho la tubercolosi ?
NO!!!! ………….
Un risultato positivo del test tubercolinico usualmente indica che il soggetto ha
contratto l'infezione tubercolare
Ciò significa che il bacillo tubercolare si trova nell'organismo, ma non
necessariamente che vi sia la malattia attiva, o che ho eseguito la vaccinazione
Se hai un test cutaneo positivo il medico potrebbe prescrivere un esame
radiografico del torace
Se l'esame radiografico del torace è normale, in alcuni casi può essere indicato un
trattamento antibiotico preventivo (chemioprofilassi)
Se l'esame radiografico del torace non è normale il medico disporrà quanto
necessario per verificare l'esistenza di malattia tubercolare in atto o di qualche altra
patologia
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……… e quindi ……………….
Se hai un test cutaneo
positivo
Visita Pneumologica
TB Test
RX Torace
NORMALE
ALTERATO
Controllo Clinico a distanza
Chemioprofilassi
Ulteriori accertamenti
diagnostici
Slide 32
Altri test diagnostici di
infezione tubercolare
Test per la diagnosi di infezione tubercolare
- caratteristiche a confronto Test cutaneo
tubercolinico
QuantiFERON® TB
GOLD
T Spot® - TB
In vivo
In vitro
In vitro
Visita di controllo
SI
NO
NO
Cross-reattività
- BCG
- micobatteri non tubercol.
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Effetto booster
SI
NO
NO
Tipo di antigeni
PPD
ESAT-6 e CFP-10
ESAT-6 e CFP-10
Tipo di risposta
Ipersensibilità
ritardata
Produzione di IFN-γ
Produzione di IFN-γ
Tipo di risultato
Infiltrato cutaneo
(diametro in mm)
Concentrazione di IFN-γ
n° di linfociti antigenespecifici
Esecuzione
Sensibilità
- popolazione generale
- HIV+
75-90%
40-60%
89%
92-96%
90%
Specificità
- Popolazione generale
- HIV+
-
98%
-
92%
Slide 33
Come difendersi
dalla TBC ?
Slide 34
Strategie di controllo della
trasmissione della TBC nel 1920
Slide 35
World Health Organization
Strategie WHO di controllo
della trasmissione della TBC
Priorità 1
Diagnosi precoce, isolamento
appropriato e tempestivo
respiratorio,
trattamento
Priorità 2
Riduzione delle particelle infettanti, controllo dei flussi aerei
nei reparti di degenza
Priorità 3
Protezione degli operatori sanitari con presidi medicochirurgici individuali
Slide 36
PRIORITÀ 1
Diagnosi precoce - Isolamento respiratorio
Trattamento appropriato e tempestivo
Conoscenza della prevalenza della tubercolosi nel territorio e
nei reparti dell’ospedale
Addestramento del personale a riconoscere e gestire i casi di
tubercolosi
Monitorare l’andamento dell’infezione latente nel personale
Isolare i pazienti con diagnosi confermata di tubercolosi
contagiosa (35-50% TBC Polmonare, no TBC extrapolmonare)
Incoraggiare la gestione ambulatoriale della tubercolosi non
contagiosa e non grave, eliminando o riducendo il periodo di
ricovero DOT
Slide 37
Che cosa è la DOT ?
D
O
T
IRECT
BSERVATION
HERAPY
È il modo migliore per ricordarsi di assumere i
farmaci antitubercolari
Significa che il paziente si reca personalmente
presso il centro antitubercolare dove è in cura e
assume la terapia in presenza di un operatore
sanitario
La garanzia di prendere regolarmene tutti i
farmaci e al giusto dosaggio consente le massime
possibilità di guarigione
Con la terapia sotto osservazione i farmaci
possono talvolta essere assunti solo 2 o 3 volte la
settimana invece di tutti i giorni
La DOT viene prescritta per i pazienti meno
affidabili o che non hanno possibilità di procurarsi
i farmaci (extra comunitari senza assistenza
sanitaria)
Slide 38
PRIORITÀ 2
Riduzione delle particelle infettanti
Controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza
Senza le priorità 1 non sono efficaci !!!
- Ricambio naturale dell’aria: apertura delle finestre e
utilizzo di ventilatori a vetro
- Filtraggio dell’aria: utilizzo di condizionatori con filtri
(UVG/HEPA)
Slide 39
PRIORITÀ 3
Protezione degli operatori sanitari con presidi
medico-chirurgici individuali
1. Maschere chirurgiche (utili sul paziente, meno sugli operatori)
2. Maschere con respiratori (filtraggio 95% per particelle di 0,3
micron):
– poco pratici, necessitano test di adattamento individuale
– da usarsi solo in situazioni particolari (isolamento di MDR-TB,
broncoscopie, induzione dell’espettorato, autopsie)
STANDARD
3. Precauzioni
PER LA TRASMISSIONE PER VIA AEREA
Slide 40
Precauzioni Standard
Si applicano per l’assistenza di TUTTI i PAZIENTI
Lavaggio delle mani
Uso dei guanti
Uso di mascherine, occhiali protettivi, schermi facciali
Uso del camice
Strumenti per l’assistenza al paziente
Biancheria
Aghi o strumenti taglienti
Disposizioni generali
Slide 41
Lavaggio delle mani – Modalità –
LAVAGGIO SOCIALE
1. insaponare accuratamente le mani
(possibilmente usare sapone liquido)
2. frizionare per almeno 10 secondi
3. sciacquare con acqua corrente
4. asciugare con salvietta di carta monouso
5. chiudere il rubinetto con la salvietta stessa
È
il
mezzo
più
LAVAGGIO ANTISETTICO
efficace per prevenire
la trasmissione di
infezioni !!!!!!!
1. effettuare lavaggio sotto acqua corrente per
almeno 10 secondi
2. lavare le mani ed i polsi con antisettico
(clorexidina, povidone iodio)
3. frizionare accuratamente unghie, dita, palme, dorsi
delle mani, polsi ed avambracci
4. sciacquare sotto acqua corrente
5. ripetere l’operazione con un’altra dose di
antisettico
6. asciugare con salvietta di carta monouso
Note:
•Non usare saponi in pezzi
•Non usare asciugamani in tessuto o comunque di uso promiscuo
•Preferibilmente non portare durante il lavoro anelli, braccialetti, orologi
Slide 42
Lavaggio delle mani – Indicazioni –
LAVAGGIO SOCIALE
1. all’inizio e al termine del turno di lavoro
2. dopo aver assistito un paziente
3. prima della distribuzione del vitto
4. dopo l’uso dei servizi igienici o dopo analoghe
potenziali autocontaminazioni
LAVAGGIO ANTISETTICO
1. all’inizio del turno in aree ad alto rischio di infezioni
2. prima e dopo l’assistenza di un paziente infetto
3. prima di assistere un pz immnunocompromesso
4. prima di eseguire procedure invasive
(es. cateterismo vescicale, medicazione di ferite chirurgiche)
5. dopo il contatto con materiale organico
Slide 43
Uso dei guanti
- i guanti devono essere della giusta misura
- indossare guanti, anche non sterili, prima di toccare
sangue, liquidi corporei, secreti, escreti, oggetti
contaminati e cute non integra
- cambiarsi i guanti nel corso di manovre o procedure
ripetute sullo stesso paziente dopo il contatto con
materiale
che
può
contenere
una
elevata
concentrazione di microrganismi
- cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di
lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di
indossarne di nuovi
- non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli e
l’epidermide con i guanti o attrezzature, telefono, porte
e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i
guanti
- cambiare i guanti tra paziente e paziente
- eliminare i guanti esclusivamente nel contenitore per
rifiuti speciali (sacco impermeabile in cartone rigido)
- lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti
L’uso dei guanti non
può sostituire il
lavaggio delle mani!!!!
Slide 44
Mascherine – Schermi – Camice
Occhiali protettivi
MASCHERINE – SCHERMI
OCCHIALI PROTETTIVI
1.
2.
3.
4.
Deve essere toccata una volta sola per
indossarla, e deve essere tolta toccando solo i
lacci: prima il laccio inferiore, poi quello
superiore, per evitare la contaminazione del
collo
Una volta indossata non deve mai essere
abbassata
Va usata una sola volta e poi eliminata nel
contenitore per i rifiuti speciali
In caso di prevedibile esposizione a schizzi di
materiale biologico, insieme alla mascherina
usare gli occhiali, oppure usare mascherine con
visiera
La mascherina deve
coprire il naso e la
bocca !!!!!!!
CAMICE
1.
2.
3.
Va utilizzato quando è previsto il rischio di
contaminazione con sangue o liquidi biologici,
per proteggere la divisa dall’imbrattamento
E’ sufficiente un camice pulito (non sterile)
Dovrebbe essere utilizzato una sola volta e poi
eliminato nel contenitore per rifiuti speciali
Slide 45
Strumenti – Biancheria – Aghi o
Strumenti taglienti
Manipolare gli strumenti impiegati per
l’assistenza al paziente in maniera
accorta
Maneggiare, trasportare e trattare la
biancheria usata dal paziente in
maniera attenta
Gli aghi, le lame, gli strumenti
taglienti vanno eliminati negli appositi
contenitori di sicurezza resistenti alla
foratura
I contenitori di sicurezza non vanno
riempiti fino all'orlo ma al massimo
per ¾
Alla fine del riempimento vanno chiusi
in maniera definitiva
Slide 46
Precauzioni per la trasmissione
per via aerea
In aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD
le precauzioni per la trasmissione per via aerea devono essere
utilizzate per le operazioni di assistenza di pazienti noti o
sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da nuclei di
goccioline aerodiffuse che possono rimanere sospesi e diffusi
dalle correnti d’aria all’interno di una stanza o nel reparto
Slide 47
Precauzioni malattie trasmesse per via aerea
Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva
CAMERA DI DEGENZA
PROTEZIONE RESPIRATORIA
PROCEDURE PER AEROSOL
TRASPORTO DEL PAZIENTE
EDUCAZIONE SANITARIA
Slide 48
Precauzioni malattie trasmesse per via aerea
Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva
CAMERA
•Le porte devono restare rigorosamente chiuse
•Sistemare il paziente in stanza singola, con servizi igienici
annessi; in caso di necessità la camera può essere condivisa
da pazienti affetti dalla stessa patologia
•Le finestre vanno aperte tutte le volte che è possibile per
favorire un buon ricambio d’aria
SEQUENZA INGRESSO CAMERA
•Le visite al paziente vanno limitate al minimo
1. Lavarsi le mani
2. Indossare la mascherina
CAMICI
RIFIUTI
Vanno raccolti in un contenitore
dedicato, posto nei servizi igienici
annessi alla camera di degenza
Vanno indossati se si
prevede un contatto diretto
con il paziente
SEQUENZA USCITA CAMERA
MASCHERINE
1. Rimuovere la mascherina e i guanti e/o il
Chiunque entri nella camera deve usare
GUANTIcamice eventualmente
indossati
le apposite
mascherine in dotazione
Vanno indossati se si prevede il
2.materiale
Riporli
contatto
con
se
si
prevede
contaminato
speciali
3. Indossare guanti e/o camice
rispettivamente il contatto manuale con
materiale contaminato, o il contatto diretto con
il paziente
(dispositivi di protezione respiratoria di
nell’apposito
contenitore per i rifiuti
classe FFP2S)
3. Lavarsi le mani
TRASFERIMENTI
LAVAGGIO DELLE MANI
Il paziente va trasferito dalla camera solo se strettamente
necessario; durante il trasferimento al paziente va fatta
indossare una mascherina per minimizzare la dispersione di
particelle potenzialmente infettanti (dispositivi di
protezione respiratoria di classe FFP2S non dotati di valvola
espiratoria)
Le mani vanno lavate all’ingresso ed
all’uscita dalla camera. Dopo aver toccato
il paziente o oggetti potenzialmente
contaminati si deve eseguire il lavaggio
antisettico
Slide 49
Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
Slide 50
Identificazione precoce
Le misure per l'identificazione precoce e l'esame di pazienti con sospetta
tubercolosi infettiva comprendono i seguenti punti:
1. Pensarci («Think TB»)
2. Procedere a esame batteriologico immediato dei casi sospetti e
annuncio/feed-back dei risultati
3. Dare avvio a un trattamento antitubercolare adeguato
4. Isolare immediatamente i pazienti con tubercolosi infettiva presunta
o confermata
Slide 51
Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
Slide 52
Isolamento dei pazienti
I pazienti affetti da tubercolosi infettiva presunta o confermata devono
venir isolati immediatamente
Sistemare il paziente in camera singola che abbia
1.
2.
3.
Una pressione dell’aria negativa e monitorizzata rispetto alle aree circostanti
Da 6 a 12 ricambi d’aria per ora
Uno scarico appropriato dell’aria all’esterno o una filtrazione monitorizzata, ad
alta efficienza, dell’aria della stanza prima della immissione in altre zone
dell’ospedale
………………….inoltre bisogna ………….
• tenere la porta della stanza chiusa e il paziente nella camera
• quando non fosse disponibile una camera singola, sistemare il paziente in una
camera con un paziente che abbia una infezione attiva sostenuta dallo stesso
microrganismo, ma non un’altra infezione, a meno che sia diversamente
raccomandato (sistemazione in coorte)
• se ciò non fosse possibile od opportuno, prima della sistemazione del paziente,
consultare l’esperto in controllo delle infezioni
Slide 53
Isolamento dei pazienti
Quando sospendere l’isolamento ?
1. Trattamento adeguato con miglioramento clinico instaurato da
2.
3.
4.
5.
almeno due settimane
Assenza di tosse o assenza di bacilli all'esame dell'espettorato
in almeno tre campioni consecutivi
Nessuna evidenza anamnestica, clinica o epidemiologica per
bacilli tubercolari resistenti
Prosecuzione della cura garantita (assunzione dei farmaci
controllata, buona compliance, paziente affidabile, assistenza
medica successiva garantita)
Ritorno in un ambiente senza persone con accresciuta
sensibilità
alla
tubercolosi
(bambini
o
persone
immunocompromesse)
Slide 54
Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
Slide 55
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1. Ricambio d’aria
2. Pressione negativa
3. Condotta dell’aria
4. Condotta dell’aria in uscita
5. Anticamera
Slide 56
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
Si consigliano al minimo 6 ricambi d'aria per ora
Secondo alcuni autori dovrebbero essere almeno da 9 a 12
Su base scientifica non si può fondare nessuna cifra minima esatta
per il ricambio d'aria
Il tasso di ricambio d'aria va verificato periodicamente
Slide 57
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
Il locale d’isolamento deve presentare una pressione negativa
permanente rispetto ai locali adiacenti, di modo che la corrente d'aria
si diriga sempre da detti locali nel locale d'isolamento
La pressione negativa va verificata periodicamente, ad esempio con
tubicini fumogeni
È pure possibile un controllo permanente con un sistema elettronico
Slide 58
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
Si deve garantire che tutte le parti del locale d’isolamento siano
toccate dalla circolazione dell'aria
La ventilazione in entrata e in uscita va concepita in modo tale che
l'aria contaminata venga allontanata dalla porta
Slide 59
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
EXIT
L’aria viziata dei locali d'isolamento deve essere portata all'esterno
in un settore senza pericoli. Si consiglia di farla passare attraverso un
filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air)
È consigliabile l’inattivazione supplementare dei micobatteri
utilizzando la radiazione ultravioletta
Slide 60
Ventilazione tecnica dei locali
d’isolamento
1.
Ricambio d’aria
2.
Pressione negativa
3.
Condotta dell'aria
4.
Condotta dell'aria in uscita
5.
Anticamera
È consigliabile allestire un'anticamera per il locale d'isolamento
Ciò permette pure di meglio garantire la pressione negativa
permanente del locale d'isolamento rispetto ai locali adiacenti
Slide 61
Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
Slide 62
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III. Istruzioni igieniche al paziente
IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale d'isolamento
V.
Pulizia e disinfezione del locale d'isolamento e dei mobili
VI. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
Non sono indicate precauzioni particolari per le stoviglie e gli oggetti personali del paziente. La
biancheria dell'ospedale va smaltita con il sistema a doppio sacco (biancheria d'ospedale con rischio
d'infezione potenzialmente elevato per il personale addetto al trasporto e alla lavanderia)
Slide 63
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
!
ISOLAMENTO
Il locale d'isolamento deve essere adeguatamente segnalato
Le necessarie misure di protezione per il personale e i visitatori sono da
esporre in modo ben visibile
Slide 64
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
L'accesso è da regolare chiaramente e limitato al minimo
Per i visitatori valgono le stesse misure di protezione come per il
personale
La porta del locale d'isolamento va aperta solo nella misura del
necessario
Quanto alle camere di separazione, non si possono mai aprire
contemporaneamente le due porte
Slide 65
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
Quando tossisce, il paziente deve riparare la bocca con un fazzoletto a
perdere, sputare l'escreato in un sacchetto di carta ed eliminare questo in
un contenitore o sacco ermetico
In generale non è necessario che il paziente porti una mascherina
In presenza di una tubercolosi multiresistente, ciò deve però essere preso
in considerazione durante la terapia, le visite mediche e le visite (maschera
filtrante facciale di tipo FFP2 senza valvola d'espirazione)
Slide 66
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
La permanenza del paziente fuori del locale d'isolamento deve essere
limitata al minimo assoluto necessario per interventi diagnostici o
terapeutici irrinunciabili
Durante queste permanenze assolutamente necessarie fuori del locale
d'isolamento il paziente deve portare una maschera facciale di tipo FFP1
senza valvola d'espirazione ed essere accompagnato e sorvegliato dal
personale
Non dovrebbe mai restare in una sala d'aspetto con altri pazienti
Slide 67
Misure di tipo organizzativo
durante l'isolamento
I.
Segnalazione del locale d'isolamento
II.
Regolamento d'accesso
III.
Istruzioni igieniche al paziente
IV.
Permanenza dei pazienti fuori del locale
V.
Pulizia e disinfezione del locale
VI.
Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento
La stanza deve essere sottoposta ad accurato risanamento compresa la
disinfezione delle suppellettili e alla sostituzione completa di tutti gli
effetti letterecci
La stanza va aerata per almeno 12 ore prima di essere occupata da un
altro paziente
Se esiste la possibilità di una ventilazione forzata, il tempo opportuno
prima che la stanza venga riutilizzata è quello necessario per la
realizzazione di almeno 36 ricambi d'aria
Tutti i rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo devono essere raccolti
in appositi sacchi ed eliminati come tali
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Misure protettive nei rapporti verso
i pazienti con tubercolosi infettiva
1. Identificazione precoce ed esame di pazienti con
sospetta tubercolosi infettiva
2. Isolamento di pazienti
3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamento
4. Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento
5. Misure di protezione di tipo personale durante
l’isolamento
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Misure di protezione di tipo
personale durante l’isolamento
I lavoratori, che penetrano nel locale d'isolamento devono portare
idonee maschere filtranti facciali. Le mascherine chirurgiche possono
non essere sufficienti
Le semimaschere filtranti (FF = filtering facepiece) sono ripartite nelle
tre classi P1-P3. Le designazioni supplementari S (solid: aerosol e
particelle acquosi) e SL (solid and liquid: aerosoli e particelle acquosi e
oleosi) danno indicazioni complementari per l'utilizzazione
Sono consigliate una maschera facciale filtrante del livello di
protezione FFP1 S, mentre per situazioni a rischio elevato, come il
contatto con pazienti affetti da tubercolosi multiresistente, una del
livello di protezione FFP2S e FFP3 S
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Maschere per protezione respiratoria
Tipo
FFP1 per la protezione da polveri nocive
[aerosol a base acquosa di materiale
particellare (≥0,02 micron)] quando la
concentrazione di contaminante è al
massimo 4,5 volte il corrispondente valore
limite di soglia (TLV)
FFP2 per la protezione da polveri a media
tossicità [fibre e areosol a base acquosa di
materiale particellare (≥0,02 micron), fumi
metallici]
per
concentrazioni
di
contaminante fino a 10 volte il valore limite
FFP3 per la protezione da polveri tossiche
[fumi aerosol a base acquosa di materiale
particellare tossico con granulometria ≥0,02
micron] per concentrazioni di contaminante
fino a 50 volte il TLV
Perdita di tenuta totale
(massima)
FFP1
22%
FFP2
8%
FFP3
2%
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Quali sono i provvedimenti di Igiene
Pubblica davanti ad un caso di TBC?
Ricordiamoci che …………………..
1. Ogni paziente è stato a sua volta contagiato, anche se non
sappiamo quando è avvenuto il contatto, con un ammalato di
TBC bacillifera
2. Per scoprire la fonte o i possibili nuovi contagi è necessario
sottoporre a test tubercolinico i familiari, i colleghi di lavoro o i
compagni di scuola, gli amici e tutti coloro che siano stati stretto
contatto con l'ammalato
3. Sulla base degli esiti degli accertamenti potrà rendersi utile a
seconda dei casi la chemioprofilassi o la somministrazione del
BCG
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Cos'è il BCG?
Il BCG(bacilllo di Calmette e Guerin) è l’unico vaccino per la prevenzione della tbc.
La vaccinazione antitubercolare (BCG) era obbligatoria, secondo la legge 14
dicembre 1970 n° 1008, per il personale medico ed infermieristico, per le
persone conviventi con soggetti affetti da tubercolosi, per i ragazzi di età di
compresa tra 5 e 15 anni residenti in zone depresse ad elevata morbosità
tubercolare (indice tubercolinico maggiore del 5% nei bambini di 6 anni), per le
reclute all'atto dell'arruolamento
Il DPR n° 465 del 7 novembre 2001, stabilisce che la vaccinazione antitubercolare è
ora obbligatoria soltanto per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli
allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico
negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi
multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non
possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni
cliniche all’uso di farmaci specifici.
N.B. - Non è un vaccino molto efficace e la sua protezione si riduce
fortemente con gli anni. Chi è stato vaccinato con BCG può presentare una
reazione positiva al test tubercolinico. A causa della sua scarsa efficacia però
la vaccinazione non garantisce con certezza l'immunità dalla malattia
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Normale reazione della
vaccinazione con BCG
Alla vaccinazione
Circa 1 anno dopo
la vaccinazione
Circa 3 settimane
dopo
la vaccinazione
Circa 6 settimane
dopo
la vaccinazione
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Controllo dei Contatti
TIPOLOGIA DEI
CONTATTI
FREQUENTI
CONVIVENTI
NON CONVIVENTI
SPORADICI
AMBIENTE DI
LAVORO
PRESENZA DI
AMBIENTI COMUNI
COLLETTIVITA’
FUNZIONI E
MANSIONI
APERTA
CHIUSA
FREQUENZA
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Contatti con il caso di TBC
Contatti stretti: persone che convivono con il caso o che
hanno condiviso lo stesso spazio confinato per
numerose ore al giorno
Contatti
regolari:
persone
che
regolarmente lo stesso spazio chiuso
condividono
Contatti occasionali: persone che occasionalmente
condividono lo stesso luogo chiuso
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Esempi di contatti con un caso
di tubercolosi
Contatto
Scuola
Luogo di lavoro
Collettività
Stretto
Studenti e
professori della
stessa classe
Dividono lo
stesso ufficio
Compagni di
camera
Frequentano
regolarmente la
stessa palestra o
gli stessi mezzi
di trasporto
Dividono
regolarmente i
pasti
Frequentano
regolarmente lo
stesso laboratorio
Regolare
Occasionale
Altri (es studenti
della stessa
sezione)
Altri (es. uffici
Altri (es. lo stesso
dello stesso piano) reparto, gli stessi
spazi comuni)
(Da G.d.S. D.M.21/10/94)
Slide 77
Gestione dei Contatti
TEMPO ZERO
POSITIVO
Se cutipositivi (≥ 5 mm)
RX Torace
Ulteriori accertamenti
diagnostici e TERAPIA
Se non vaccinato
NEGATIVO
Mantoux
CHEMIOTERAPIA
PREVENTIVA
Da eseguire anche in
cutinegativi:
• anziani
• immunodepressione
• età < 15 anni
• HIV
Se vaccinato
CHEMIOTERAPIA
PREVENTIVA
valutando
CHEMIOPROFILASSI
(in attesa del controllo a 2 mesi)
Se cutinegativi (≤ 5 mm)
CONTROLLO
A 2 MESI
Entità dell’esposizione
Età
Tempo trascorso dalla
vaccinazione (10 anni)
Infiltrato (< 10 mm)
Slide 78
Gestione dei Contatti
CONTROLLO a 2 MESI
POSITIVO
Se cutipositivi (≥ 5 mm)
Ulteriori accertamenti
diagnostici e TERAPIA
RX Torace
NEGATIVO
A tutti i cutinegativi
Se età < 15 anni in
chemioprofilassi
Mantoux
CHEMIOTERAPIA
PREVENTIVA
Chemioprofilassi x
ulteriori 4 mesi
età < 15 anni: sospendere la chemioterapia preventiva
Se cutinegativi (≤ 5 mm) età < 5 anni, qualora il caso indice continui ad essere contagioso vaccinazione BCG
Contatti HIV positivi considerare caso per caso, prendendo anche in considerazione
il livello di imunodepressione e l'eventuale reattività cutanea ad altri antigeni
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Chemioterapia Preventiva
Il farmaco utilizzato è l’ISONIAZIDE
Importante EPATOTOSSICITÀ
Dose 5-8 mg/kg/die per almeno 6 mesi o 12 mesi in pazienti
con HIV
Controllo periodico di emocromo, azotemia e transaminasi
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Controindicazioni alla
chemioterapia preventiva
Soggetti che abbiano presentato epatite da isoniazide o reazioni di
ipersensibilità a questo farmaco
Presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione di
GPT maggiore di 3 volte rispetto al valore normale
Gravidanza, a meno che non esistano indicazioni che rendano
rischioso posporre l'inizio della chemioterapia
Particolare cautela andrà inoltre prestata nella seguenti condizioni:
• persone di età superiore a 35 anni
• coloro che assumono elevate quantità di alcolici
• pazienti con preesistente epatopatia
• pazienti che assumono farmaci quali fenitoina, disulfiram, carbamazepina,
anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D
• pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza renale cronica o sono in
terapia con anticonvulsivanti
Slide 81
LAVORARE A CONTATTO
CON PAZIENTI AFFETTI DA TBC
IN AMBIENTI CONFINATI
È UN
FATTORE DI RISCHIO
PER CONTRARRE L’INFEZIONE
E LA MALATTIA
Slide 82
Operatori a rischio per TBC
Tutte le persone che possono essere potenzialmente
esposte al Mycobacterium tuberculosis perché
operano nei luoghi di cura
Slide 83
Suddivisione del personale sanitario
(ai fini del controllo antitubercolare)
• Neo assunti
• Operatori dei reparti a rischio
• Operatori dei reparti non a rischio
Slide 84
Area a Rischio
Unità strutturale o funzionale in cui gli operatori sanitari
forniscono servizi e condividono l’aria con una specifica
popolazione di pazienti, o in cui lavorano materiale biologico che
può contenere BK
Reparto a rischio = con riscontro di “caso” di TBC nei dipendenti
e/o degenti nell’ultimo anno
Pneumologia
TUTTI
I
Malattie
Infettive
REPARTI !!!!!!!
Slide 85
Rischio di Esposizione
Il rischio di esposizione al bacillo di Koch, in una data area dipende da:
Prevalenza della TBC nella popolazione servita
Tipologia di malati che afferiscono alla struttura
Caratteristiche dell’ambiente
Efficienza degli interventi per il controllo dell’infezione tubercolare
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Rischio di Esposizione
Valutazione
È maggiore nelle aree dove i pazienti afferiscono prima della
diagnosi e/o della terapia e si effettuano manovre diagnostiche
o procedure terapeutiche che stimolano la tosse
MINIMO: non pazienti TBC
BASSO: molto limitato pazienti con TBC ambulatoriali
limitato conversione tubercolinica = popolazione
generale, fino a sei pazienti con TBC
INTERMEDIO: con più di sei casi di TBC
ALTO: tasso tubercolinico più alto della popolazione, casi di
trasmissione ospedaliera, casi di malattia tra dipendenti, cluster di
conversione, scoperta di trasmissione
Slide 87
Rischio Minimo
Si deve ammettere l'esistenza di un rischio minimo
quando l'incidenza della tubercolosi dei pazienti
corrisponde in sostanza a quella della popolazione
generale (circa un caso per 10000 persone/anno)
Dove non sono ammessi malati di TBC nell’area di ricovero ed
in quella ambulatoriale
Bacino di utenza con nessun caso di TBC nell’ultimo anno
Slide 88
Rischio basso o molto basso
Rischio BASSO
• ARI = alla popolazione di riferimento
• Nessun caso di TBC nel personale
• Nell’area di ricovero <6 pazienti TBC nell’ultimo anno
Rischio molto BASSO
• Non malati TBC nell’area di ricovero
• Pazienti
collegate
con sospetta
TBC ricoverati in strutture
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Rischio intermedio
Un rischio medio di contagio sussiste nelle
istituzioni in cui si assiste ogni anno meno di un
paziente con tubercolosi infettiva per 100
lavoratori; l’incidenza della tubercolosi dei
pazienti è però più elevata di quella della
popolazione generale
ARI = alla popolazione di riferimento
Nessun caso di TBC nel personale
Nell’area di ricovero 6 pazienti TBC nell’ultimo anno
Slide 90
Alto rischio
Istituzioni e reparti in cui si esamina o si cura
annualmente almeno un caso di tubercolosi infettiva
ogni 100 lavoratori
ARI > alla popolazione di riferimento
Caso di TBC nei dipendenti
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………un accenno
alla terapia…..
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Terapia
Farmaci antitubercolari
Il farmaco "ideale" dovrebbe possedere contemporaneamente varie proprietà
ed essere:
battericida sui germi in fase di replicazione continua
attivo sui micobatteri in fase di metabolismo rallentato (azione sterilizzante)
attivo in sede intracellulare (a pH acido)
capace di prevenire l'insorgenza di resistenza
attivo in somministrazione intermittente
Farmaci di I linea
Rifampicina
Isoniazide
Etambutolo
Streptomicina
Pirazinamide
Farmaci di II linea
PAS
Kanamicina
Amikacina
Etionamide
Cicloserina
Farmaci recenti
Rifabutina
Rifapentina
Fluorochinoloni
βlattamici+clavulanato
Macrolidi
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Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
RIFAMPICINA
∙ Posologia: 600 mg/die
∙ Assunzione a digiuno
∙ Azione battericida
∙ Sindrome simil-influenzale, gastralgie, ↑ enzimi epatici
Slide 94
Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
ISONIAZIDE
∙ Posologia: 5 mg/kg/die (max 300 mg/die)
∙ Assunzione lontano dai pasti in unica somministrazione
∙ Azione battericida
∙ Neuropatie periferiche, sintomatologia gastro-intestinale,
epatotossicità
Slide 95
Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
ETAMBUTOLO
∙ Posologia: 20 mg/kg/die
∙ Assunzione a stomaco pieno
∙ Azione batteriostatica
∙ Nevriti ottiche, alterata percezione dei colori
Slide 96
Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
STREPTOMICINA
∙ Posologia: 1 g/die in 2-3 somministrazioni
∙ Terapia per non più di 30-40 gg
∙ Azione battericida
∙ Ototossicità
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Terapia
Posologia, somministrazione ed effetti collaterali
PIRAZINAMIDE
∙ Posologia: 25 mg/kg/die in unica somministrazione
∙ MAI da utilizzare in monoterapia
∙ Utilizzata per 2 mesi
∙ Epatotossicità, ↑ ac. urico (artralgie)
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Schemi terapeutici
CASI DI PRIMO
ACCERTAMENTO
In popolazioni a
bassa probabilità di
resistenza a INH
CASI DI RECIDIVA
E DI FALLIMENTO
DI TERAPIA
In popolazioni con
sospetta resistenza
iniziale all’INH
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
INH
RMP
PZN
1.
per 2 mesi
2.
3.
4.
5.
INH
RMP
PZN
EMB
SM
5.
6.
per 2-3 mesi
CASI DI
TUBERCOLOSI
CRONICA
Ottenuta la
negativizzazione
dell'escreato
1.
INH e RMP x 4 mesi
7.
INH
RMP
PZN per 2-3 mesi
EMB
SM
PAS
Fluorochinolone
2.
3.
Polichemioterapia (5-7 farmaci)
Attendere l’antimicobatteriogramma
Tentare un trattamento con farmaci
di II scelta
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Controlli quotidiani
• Artralgie
• Gastralgie
• Alterata percezione dei
colori
• Vertigini
• Ipoacusia
Slide 100
Conclusioni
LA TUBERCOLOSI POLMONARE
Il paziente con TBC è un paziente ISOLATO
e quindi solo………e
necessita di
È una
malattia
contagiosa
molta
pazienza
e di
una più
accurata assistenza
medico-familiare
!!!!!!!!! per le sue 1000 sfaccettature
È una malattia grave,
È una malattia ubiquitaria, ma il personale sanitario è di
certo a maggior rischio di malattia
……………………….... e ricordiamoci……………………….