Transcript P.Vasapollo

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Incontri Pitagorici di
Cardiologia 2010

MINICORSO :
“MONITORAGGIO
AMBULATORIALE DELLA
PRESSIONE ARTERIOSA

LA REFERTAZIONE”

Piero Vasapollo
Soc. Italiana Medicina Generale
sez. Calabria


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Proposta di un modello
di refertazione per
la Medicina Generale


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Tredici milioni di Italiani sono affetti da ipertensione;
dei 7 milioni di pazienti in trattamento (circa 50% ) , il 70%
non raggiungono valori di sistolica e diastolica raccomandati
dalle linee guida internazionali; l’inadeguato trattamento
dell’ipertensione arteriosa è causa ogni anno di migliaia di
eventi cardiovascolari potenzialmente evitabili.
Anche se è impossibile ottenere un perfetto controllo nel 100%
dei casi, è sicuramente possibile un importante miglioramento
di questi dati nell’ambito dell’usuale pratica clinica.
In Italia la gran parte dei soggetti ipertesi , viene trattata
nell’ambito delle cure primarie e, come tutti sappiamo, questa
attività rappresenta un importante
impegno quotidiano per ogni Medico di Medicina Generale
(C. Cricelli, Rivista SIMG N. 3\2007)


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I compititi del MMG

Individuazione di nuovi
pazienti ipertesi
Inquadramento
diagnostico
Monitoraggio nel tempo
Gestione del paziente
condiviso

Ipertension
e arteriosa


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La misurazione accurata
della PA è un
prerequisito essenziale
per una gestione appropriata
dell’ipertensione,
indipendentemente dalla tecnica
impiegata.


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I limiti della misurazione tradizionale della PA
Negli ultimi anni sono emersi diversi aspetti
circa l’accuratezza e l’affidabilità nel
riconoscere il reale impatto della PA sul
sistema cardiovascolare in diverse situazioni:
- età,
- sesso,
- BMI
- valutazione dell’impatto emotivo (“effetto
camice bianco”),
- nella stima della variabilità pressoria diurna
e notturna,
- nella stima dei carichi pressori, ecc.
Gruppo di studio sul monitoraggio della PA - SIIA 2008


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I limiti della misurazione tradizionale della PA
La PA misurata nello studio del MMG (OBP) , è
stata la pietra angolare e basilare nella diagnosi
e nella gestione dell’ipertensione da più di 100
anni, tant’è che la gran parte degli studi e
ricerche in questo campo si basano , ancora
oggi, su questa metodica che
è semplice e di basssisimo costo.
Linee guida SEH - 2008


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I limiti della misurazione tradizionale della PA
In particolare , una singola lettura della PA , spesso non
rispecchia la vera PA del paziente, in quanto , come è
ben noto , essa cambia in continuazione nel tempo.
Inoltre può verificarsi un errore sistematico associato ad
una reazione d’allarme del paziente nei confronti della
procedura e dell’ambiente di misurazione (EFFETTO
CAMICE BIANCO) ed al fatto che la tradizionale
metodica non da informazioni della PA nel corso delle
abituali attività (VARIABILITA’ PRESSORIA) o
durante il sonno (DIPPER\ NON DIPPER).


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L’analisi corretta delle variabili
registrate dell’ABPM


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MODELLO DI REFERTAZIONE

i limiti

L’esame è attendibile:
con almeno il 70% delle
misurazioni valide
 con due misurazioni valide per
ora durante il giorno
con una misurazione valida per
ora durante la notte


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MODELLO DI REFERTAZIONE
MISURE DI CENTRALITA’
Fondamentali:la loro analisi è
indispensabile per una corretta
interpretazione dei dati.
MISURE ISPETTIVE
Importanti: sono di secondaria
utilita’ ai fini interpretativi


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MODELLO DI REFERTAZIONE
MISURE DI CENTRALITA’

1. Calcolo della pressione arteriosa media
delle 24 ore
2. Variazione giorno\notte (“ Dipper “ o “
Non Dipper”)
3. Valutazione della variabilità pressoria
4. Valutazione del carico pressorio
5. Pressione differenziale (pulse pressure)


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MODELLO DI REFERTAZIONE
La Variabilità giorno\notte
“ DIPPER “ se la riduzione della
PA media notturna è superiore o
uguale al 10% e < 20% di quella
diurna.
“ NON DIPPER” se la riduzione è
inferiore al 10%
“ EXTREME DIPPER “ se la
riduzione è superiore al 20%
“ RISERS “ incremento della PA
media notturna ( inversione )


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A.F. : DIPPER


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C.C.: NON DIPPER


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C.M.: RISERS


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M.G.: EXTREME DIPPERS


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MODELLO DI REFERTAZIONE
VARIABILITA’ PRESSORIA
A BREVE TERMINE
diurna
notturna

A LUNGO TERMINE
giorno-notte

Si Considera la Deviazione Standard
rispetto alla Pa media
( val.normali: 10-12% per la diastolica e
12-15% per la sistolica )

Se la DS è alta, la variabilità è notevole


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MODELLO DI REFERTAZIONE
CARICHI PRESSORI
Valori eccedenti i cut-off diurni e
notturni :
Inferiore al 10%

= normoteso

Tra il 10 ed il 45% = borderline

Superiore al 45% = iperteso


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MODELLO DI REFERTAZIONE
MISURE ISPETTIVE
Valutazione ispettiva dei dati
Valutazione delle variazioni pressorie
nelle varie fasi della giornata, rapportate al
diario clinico
Valutazione della frequenza cardiaca ed
eventuale correlazione con il profilo
pressorio delle 24 ore
Metodo visivo di analisi del profilo
pressorio delle 24 ore , delle medie orarie e
della pressione differenziale


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PROPOSTA DI REFERTO…
Pressione arteriosa media delle 24 ore
Variabilità pressoria
Presenza o meno del calo fisiologico
notturno della pressione arteriosa
Grafico dei valori di pressione arteriosa
sisto-diastolica delle 24 ore e della
frequenza cardiaca .
valutazione dell’andamento e dell’eventuale
presenza di carichi pressori nelle 24 ore
Correlazione tra i valori pressori e la
frequenza cardiaca


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MODELLO DI REFERTAZIONE
Necessità di pervenire ad una
refertazione il più possibile semplice,
“automatica” ed uniforme
Modello di refertazione:
potenzialmente utilizzabile da tutti i
medici di medicina generale che praticano
la misurazione ABPM
(Congresso Nazionale SIMG 2007 e 2008)


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Dott. Piero Vasapollo
Specialista in Diabetologia e mal. Ricambio
Specialista in Geriatria e Gerontologia
Via Nazionale, 210 - 88842 Cutro (Kr)
Tel. 0962-773515

1. Pressione arteriosa
media delle 24 ore
2. Variabilità pressoria
3. Presenza o meno del calo
fisiologico notturno della
pressione arteriosa
4. Grafico dei valori di
pressione arteriosa sistodiastolica delle 24 ore e
della frequenza cardiaca .
5. valutazione
dell’andamento e
dell’eventuale presenza
di carichi pressori nelle
24 ore
6. Sintesi del referto e
correlazione tra i valori
pressori e la frequenza
cardiaca
Crotone 23-24
Ottobre 2009

MONITORAGGIO AMBULATORIALE della PRESSIONE ARTERIOSA delle 24 h

SIG. _________________________________ DI ANNI_____IN TERAPIA CON _________________________________
Numero misurazioni_____di cui valide______ pari ad una % di _____ (minimo 70%) : l’esame E’ \ NON è valido

Valori misurati

DS

PAS media 24h_________________
_

PAD media 24h_________________
PAS med.diurna_________________
PAD med.diurna________________

VALORI DI RIFERIMENTO : PA media 24h: 125\80
Medie ottimali
Medie normali
Medie anormali
Periodo 24 h
<125\75 mmHg < 130\80 mmHg
> 135\85 mmHg
Periodo diurno
<130\80 mmHg <135\85 mmHg
> 140\90 mmHg
Periodo notturno
<115\65 mmHg <120\70 mmHg
> 125\75 mmHg
American Heart Ass. Scientific statement “Circulation” 2005;111 : 697-716

PAS med. notte_________________
PAD med. notte_________________
variazione giorno\notte:
( +\- ) S\D_____________________

Pari ad una % di ___________

IL PAZIENTE E’ :
DIPPER \ NON DIPPER \ EXTREME DIPPERS \ RISERS
(“ DIPPER “ se vi è una riduzione pari o maggiore del 10 % della pressione media notturna
rispetto a quella diurna , “ NON DIPPER “ se vi è una riduzione inferiore del 10% della
pressione media notturna e rispetto a quella diurna “EXTREME DIPPER “ se tale riduzione è
superiore al 20% “ RISERS “ se vi è un incremento della pressione media notturna rispetto alla
diurna ( inversione)

Variabilità pressoria
(intesa come deviazione standard dei valori medi di pressione monitorata: più alta è la DS maggiore è la variabilità dei valori pressori).

I valori normali della deviazione standard sono del 10-12% per la diastolica, e del 12-15% per la sistolica
Variabilità pressoria sistolica 24 h (12-15%)__________________
Variabilità pressoria diastolica 24 h (10-12%)_________________
Variabilità pressoria sistolica diurna_________________________
Variabilità pressoria sistolica notturna_______________________
Valutazione del carico pressorio
(percentuale di valori pressori eccedenti i valori diurni e notturni ;Se i valori eccedenti sono < 10% è normoteso . Se i valori
eccedenti sono dal 10 al 45% è bordeline. Se i valori eccedenti sono > al 45 % è iperteso)

CARICO PRESSORIO PAS_____________
CARICO PRESSORIO PAD_____________
L’esame eseguito con metodo oscillometrico, mette in evidenza una buona \ lieve aumento \
aumento della PA Media delle 24h, associata ad una buona \ elevata variabilità dei valori sistodiastolici \ sistolici \ diastolici . Si segnala una normalita\ aumento del carico pressorio
sistolico\diastolico\ sisto-diastolico
in tutti i periodi esaminati\ ore diurne (mattino e\o
pomeriggio) \ ore notturne
La freq cardiaca media e’:_____( min ____max____) ed è correlata \ non correlata con i valori pressori misurati
Si allega
il grafico dei valori
pressori delle 24 h.

Congresso
Regionale
SIMG
CALABRIA MEDICO___________________________________________________
Cutro,
li________________________IL


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MODELLO DI REFERTAZIONE

I risultati della mia esperienza


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MODELLO DI REFERTAZIONE
periodo : maggio 2007 - giugno 2010 - totali: circa 90

39% M
61%
F

SOMMA M
SOMMA F


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MODELLO DI REFERTAZIONE
variazioni giorno\notte
extreme dipper

10% 1% risers
VAR G\N D
VAR G\N ND

35%
non dipper

54%
dipper

VAR G\N ED
VAR G\N R


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MODELLO DI REFERTAZIONE
30

Variabilità
pressione sistolica

25
20

VALORE
STANDARD
Var PrS

15
10
5
0
1

8 15 22 29 36 43 50 57 64 71


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MODELLO DI REFERTAZIONE
Variabilità
Pressione Diast.

25
20
15

VALORE
STANDARD

10
5
0
1

6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71


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MODELLO DI REFERTAZIONE
120 %
100
carico
pressorio
Sistolico

80
60
40
20
0
1

6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71


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MODELLO DI REFERTAZIONE
120

%

100
80

carico
pressorio
diastolico

60
40
20
0
1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71


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MODELLO DI REFERTAZIONE
variazione terapia
15%
Var Terap SI++(0)
7%

38%
NO

6%

Var Terap SI++
SI

Var Terap SI +
Var Terap SI
Var Terap NO

35%


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MODELLO DI REFERTAZIONE
Correlazione tra PA e F.C.

8%

CORREL SI
CORREL NC
92%


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MODELLO DI REFERTAZIONE
Motivo di esecuzione dell’ABPM
Nuova diagnosi
8%
11%
PA
presc.Spec

PA border
10% line

PA border
PA non contr
PA contr terapDM

15%
PA in D.M.

PA prescSpec
56%
PA non controllata

PA Nuova diagnosi


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Buona prosecuzione ……