Transcript Diapo - SNphar
Slide 1
La rémunération à la qualité peut-elle être
une modalité d’évolution
de la rémunération des médecins
hospitaliers ?
Forum FPSH
Le 18 septembre 2008
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 2
Introduction générale
•
•
•
•
Pas de surplomb académique
Pas de parti pris (nécessaire évolution des modes de
rémunération, individualisation des rémunérations…)
Regard d’un responsable en charge de questions en
charge de la promotion des démarches d’amélioration
de la qualité de soins
Rapport IGAS, rapport COMPAQH
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 3
Les types de rémunération
-
-
Les types ‘purs’ de rémunération
•
•
•
Le salariat (part fixe, part variable)
Le paiement à l’acte
La capitation (une somme forfaitaire annuelle pour la
responsabilité de la santé d’une sous-population)
L’évolution vers des schémas mixtes
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 4
Contexte international
-
-
Définition:
•
Le P4P repose sur des incitations financières qui viennent
récompenser les professionnels ou organisations de soins pour
l’atteinte d’un ensemble d’objectifs recherchés par les financeurs du
système. Ceux-ci incluent à la fois l’efficience, la fourniture de
données et de mesures au financeur, ainsi que l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des patients
Intérêt grandissant pour le sujet :
•
•
•
Mis en place dans 2 pays
− Les Etats-Unis
− La Grande Bretagne
Expérimentation en cours dans de nombreux pays occidentaux et
émergents
Publications scientifiques importantes
− 7 articles/semaine lors du 1er semestre 2008
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 5
Contexte français
Le début du P4P
-
À l’hôpital
•
•
Rapport Larcher
− «l’absence d’impact sur la rémunération de la qualité et la
quantité du travail fourni est un point essentiel » de la faible
attractivité des postes de PH dans la fonction publique
Actions déjà entreprises
− Part variable complémentaire
• Objectifs quantitatifs (volume global d’activité)
• Objectifs qualitatifs (accréditation, analyses d’actes
traceurs)
• Critiques :
Forme : difficulté de mise en place, absence
d’indication concrète
Fond : nombre de personnes concernées limité,
critiques méthodologiques
− CPOM : contrat Pluri-annuel d’Objectifs et de Moyens
− CBUM : Contrat de Bon Usage des Médicaments
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 6
Let’s play P4P game
-
Recommandation en six étapes, publiée au JAMA en
juillet 2008 (six steps to improve your performance, or
how to make P4P Pay 4U)
1. Apprends à aimer les mesures de performance:
- il faut suivre la « guidance » du score de
performance et se fier à des outils toujours très design
2. Concentre tes efforts sur ce qui compte réellement, à
savoir le score de performance.
- Il ne s’agit pas de mesurer, ce qui est réellement
important, mais de s’en tenir à l’idée que « ce qui est
réellement important, c’est ce qui est mesuré »
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 7
Let’s play P4P game
3. Sois « large » dans tes diagnostics:
- soigne tes malades avant qu’ils ne soient
pas malades, meilleurs seront tes résultats
4. Donne à ton malade le bénéfice du doute et
sois…créatif.
- ne pas s’acharner et ne pas hésiter à
dégonfler le brassard tensionnel pour faire
descendre les HTA rebelles
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 8
Let’s play P4P game
5. Connais tes limites:
- ne pas hésiter à adresser à un confrère, un
malade particulièrement difficile afin de lui
donner toutes ses chances et améliorer ton
score de performance
6. Exerce dans de beaux quartiers.
- c’est plus facile et cela contribue à ton
enrichissement personnel. Le succès du P4P
est grandement facilité si tes patients sont
mobiles, bien solvables…
Forum FPSH – 18/09/08
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Let’s play P4P game
-
Cette recommandation n’a pas été validée par
la HAS.
-
Elle n’a pas été labelllisée
Elle n’a pas non plus été publiée et aucun
programme d’EPP n’a été défini pour en faciliter
la mise en œuvre.
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 10
10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH)
-
Assurer une vigilance éthique
•
•
-
Surveillance des effets négatifs induits
Applicable à toutes les phases de conception, de mise en
œuvre et d’évaluation
Garantir une expertise sur les indicateurs de qualité
•
•
Justifier les objectifs poursuivis, surtout lorsque les indicateurs
de qualité sont recueillis dans un set d’indicateurs associant
indicateurs de qualité et indicateurs d’efficience
Risque de « gaming »: transmission de données
volontairement inexactes afin de manipuler le système pour en
tirer profit
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 11
10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH)
-
Etablir des conditions favorables à la diffusion de
l’incitation
•
•
•
-
Favoriser des modes de travail coopératifs
Valoriser simultanément l’effort et le résultat
Etablir un choix dans les thèmes poursuivis, sécurité,
prévention, coordination des soins dans la prise en charge des
maladies chroniques
Etre incitatif sous contrainte de ressources
•
•
Le gain de rémunération doit être visible
L’investissement doit être viable financièrement pour le
régulateur
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 12
10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH)
-
Mixer cette rémunération avec les autres modes de
paiement
•
-
Associer la rémunération à la qualité avec d’autres
incitations à la qualité
•
•
-
Le raisonnement isolé sur le P4P est une impasse
diffusion publique de résultats
Contractualisation entre le payeur et les professionnels
Etablir un dialogue avec les professionnels/patients
•
•
Participation des professionnels dès la phase de conception du
dispositif
Transparence dans le développement des indicateurs
Forum FPSH – 18/09/08
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10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH)
-
Développer le système d’information
•
-
Lancer une phase d’expérimentation
•
-
Maximiser la fiabilité et l’exhaustivité des données recueillies
Pour aider à concevoir les mesures, évaluer le coût des
programmes
Permettre une lecture collective des initiatives
Evaluer l’action publique
•
Rassembler suffisamment d’éléments de preuve sur l’efficacité
des politiques mises en œuvre (« evidence-based policy »)
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 14
Points clefs
1.
La cible
Hôpital
− Reversement aux professionnels ?
− Les professionnels
2.
Les indicateurs
3.
Nature et niveau de l’incitation
4.
Valorisation de l’effort ou du résultat
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 15
Un P4P plus « modeste »
-
De l’avis de nombreux experts, le développement actuel
des incitations financières à la qualité dans de
nombreux pays repose davantage sur la conviction des
pouvoirs publics ou des financeurs, que sur des
évidences tangibles d’efficacité et d’efficience
-
Rappel de la définition des objectifs du P4P. Ceux-ci
sont triples :
•
•
•
amélioration de la connaissance
amélioration de l’efficience
amélioration de l’efficacité et de la sécurité des soins
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 16
Un P4P plus « modeste »
-
nous ne disposons pas de données pour répondre de façon
evidence based aux nombreuses questions qu’il nous faudrait
résoudre pour mettre en place des incitations financières à la
qualité :
•
•
•
•
•
que faut-il mesurer, et à quelle échelle : l’individu ou les équipes ?
que faut-il récompenser : la production de données, l’effort consenti
ou le résultat atteint ; et quel montant verser, comment ?
quels sont les effets contre-productifs potentiels, notamment sur
l’accès aux soins des plus vulnérables, sur la déontologie des
médecins, sur leurs pratiques elles-mêmes ?
comment soutenir un tel dispositif en termes de systèmes
d’information ?
comment financer un tel dispositif, faut-il définir une enveloppe
supplémentaire spécifique de l’ONDAM ou bien opter pour un jeu à
somme nulle… ?
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 17
Un P4P plus « modeste »
-
Le « pay for reporting »: incitation à recueillir
de l’information et à faciliter la remontée
d’information sur l’évaluation des pratiques
professionnelles
-
La responsabilisation professionnelle et sous
contrainte autour de thématiques à fort
potentiel d’amélioration des pratiques
Forum FPSH – 18/09/08
La rémunération à la qualité peut-elle être
une modalité d’évolution
de la rémunération des médecins
hospitaliers ?
Forum FPSH
Le 18 septembre 2008
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 2
Introduction générale
•
•
•
•
Pas de surplomb académique
Pas de parti pris (nécessaire évolution des modes de
rémunération, individualisation des rémunérations…)
Regard d’un responsable en charge de questions en
charge de la promotion des démarches d’amélioration
de la qualité de soins
Rapport IGAS, rapport COMPAQH
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 3
Les types de rémunération
-
-
Les types ‘purs’ de rémunération
•
•
•
Le salariat (part fixe, part variable)
Le paiement à l’acte
La capitation (une somme forfaitaire annuelle pour la
responsabilité de la santé d’une sous-population)
L’évolution vers des schémas mixtes
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 4
Contexte international
-
-
Définition:
•
Le P4P repose sur des incitations financières qui viennent
récompenser les professionnels ou organisations de soins pour
l’atteinte d’un ensemble d’objectifs recherchés par les financeurs du
système. Ceux-ci incluent à la fois l’efficience, la fourniture de
données et de mesures au financeur, ainsi que l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des patients
Intérêt grandissant pour le sujet :
•
•
•
Mis en place dans 2 pays
− Les Etats-Unis
− La Grande Bretagne
Expérimentation en cours dans de nombreux pays occidentaux et
émergents
Publications scientifiques importantes
− 7 articles/semaine lors du 1er semestre 2008
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 5
Contexte français
Le début du P4P
-
À l’hôpital
•
•
Rapport Larcher
− «l’absence d’impact sur la rémunération de la qualité et la
quantité du travail fourni est un point essentiel » de la faible
attractivité des postes de PH dans la fonction publique
Actions déjà entreprises
− Part variable complémentaire
• Objectifs quantitatifs (volume global d’activité)
• Objectifs qualitatifs (accréditation, analyses d’actes
traceurs)
• Critiques :
Forme : difficulté de mise en place, absence
d’indication concrète
Fond : nombre de personnes concernées limité,
critiques méthodologiques
− CPOM : contrat Pluri-annuel d’Objectifs et de Moyens
− CBUM : Contrat de Bon Usage des Médicaments
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 6
Let’s play P4P game
-
Recommandation en six étapes, publiée au JAMA en
juillet 2008 (six steps to improve your performance, or
how to make P4P Pay 4U)
1. Apprends à aimer les mesures de performance:
- il faut suivre la « guidance » du score de
performance et se fier à des outils toujours très design
2. Concentre tes efforts sur ce qui compte réellement, à
savoir le score de performance.
- Il ne s’agit pas de mesurer, ce qui est réellement
important, mais de s’en tenir à l’idée que « ce qui est
réellement important, c’est ce qui est mesuré »
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 7
Let’s play P4P game
3. Sois « large » dans tes diagnostics:
- soigne tes malades avant qu’ils ne soient
pas malades, meilleurs seront tes résultats
4. Donne à ton malade le bénéfice du doute et
sois…créatif.
- ne pas s’acharner et ne pas hésiter à
dégonfler le brassard tensionnel pour faire
descendre les HTA rebelles
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 8
Let’s play P4P game
5. Connais tes limites:
- ne pas hésiter à adresser à un confrère, un
malade particulièrement difficile afin de lui
donner toutes ses chances et améliorer ton
score de performance
6. Exerce dans de beaux quartiers.
- c’est plus facile et cela contribue à ton
enrichissement personnel. Le succès du P4P
est grandement facilité si tes patients sont
mobiles, bien solvables…
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 9
Let’s play P4P game
-
Cette recommandation n’a pas été validée par
la HAS.
-
Elle n’a pas été labelllisée
Elle n’a pas non plus été publiée et aucun
programme d’EPP n’a été défini pour en faciliter
la mise en œuvre.
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 10
10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH)
-
Assurer une vigilance éthique
•
•
-
Surveillance des effets négatifs induits
Applicable à toutes les phases de conception, de mise en
œuvre et d’évaluation
Garantir une expertise sur les indicateurs de qualité
•
•
Justifier les objectifs poursuivis, surtout lorsque les indicateurs
de qualité sont recueillis dans un set d’indicateurs associant
indicateurs de qualité et indicateurs d’efficience
Risque de « gaming »: transmission de données
volontairement inexactes afin de manipuler le système pour en
tirer profit
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 11
10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH)
-
Etablir des conditions favorables à la diffusion de
l’incitation
•
•
•
-
Favoriser des modes de travail coopératifs
Valoriser simultanément l’effort et le résultat
Etablir un choix dans les thèmes poursuivis, sécurité,
prévention, coordination des soins dans la prise en charge des
maladies chroniques
Etre incitatif sous contrainte de ressources
•
•
Le gain de rémunération doit être visible
L’investissement doit être viable financièrement pour le
régulateur
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 12
10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH)
-
Mixer cette rémunération avec les autres modes de
paiement
•
-
Associer la rémunération à la qualité avec d’autres
incitations à la qualité
•
•
-
Le raisonnement isolé sur le P4P est une impasse
diffusion publique de résultats
Contractualisation entre le payeur et les professionnels
Etablir un dialogue avec les professionnels/patients
•
•
Participation des professionnels dès la phase de conception du
dispositif
Transparence dans le développement des indicateurs
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 13
10 + 1 principes de travail (selon COMPAQH)
-
Développer le système d’information
•
-
Lancer une phase d’expérimentation
•
-
Maximiser la fiabilité et l’exhaustivité des données recueillies
Pour aider à concevoir les mesures, évaluer le coût des
programmes
Permettre une lecture collective des initiatives
Evaluer l’action publique
•
Rassembler suffisamment d’éléments de preuve sur l’efficacité
des politiques mises en œuvre (« evidence-based policy »)
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 14
Points clefs
1.
La cible
Hôpital
− Reversement aux professionnels ?
− Les professionnels
2.
Les indicateurs
3.
Nature et niveau de l’incitation
4.
Valorisation de l’effort ou du résultat
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 15
Un P4P plus « modeste »
-
De l’avis de nombreux experts, le développement actuel
des incitations financières à la qualité dans de
nombreux pays repose davantage sur la conviction des
pouvoirs publics ou des financeurs, que sur des
évidences tangibles d’efficacité et d’efficience
-
Rappel de la définition des objectifs du P4P. Ceux-ci
sont triples :
•
•
•
amélioration de la connaissance
amélioration de l’efficience
amélioration de l’efficacité et de la sécurité des soins
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 16
Un P4P plus « modeste »
-
nous ne disposons pas de données pour répondre de façon
evidence based aux nombreuses questions qu’il nous faudrait
résoudre pour mettre en place des incitations financières à la
qualité :
•
•
•
•
•
que faut-il mesurer, et à quelle échelle : l’individu ou les équipes ?
que faut-il récompenser : la production de données, l’effort consenti
ou le résultat atteint ; et quel montant verser, comment ?
quels sont les effets contre-productifs potentiels, notamment sur
l’accès aux soins des plus vulnérables, sur la déontologie des
médecins, sur leurs pratiques elles-mêmes ?
comment soutenir un tel dispositif en termes de systèmes
d’information ?
comment financer un tel dispositif, faut-il définir une enveloppe
supplémentaire spécifique de l’ONDAM ou bien opter pour un jeu à
somme nulle… ?
Forum FPSH – 18/09/08
Slide 17
Un P4P plus « modeste »
-
Le « pay for reporting »: incitation à recueillir
de l’information et à faciliter la remontée
d’information sur l’évaluation des pratiques
professionnelles
-
La responsabilisation professionnelle et sous
contrainte autour de thématiques à fort
potentiel d’amélioration des pratiques
Forum FPSH – 18/09/08