Slide 1

Société de Gérontologie Centre - Auvergne
Clermont, le 22 novembre 2008

Le médecin face à l'aptitude
à la conduite automobile :
Point de vue du gériatre

R. Gonthier, Saint-Etienne


Slide 2

CONDUITE = TACHE COMPLEXE

 Les processus attentionnels et
exécutifs
sont
mobilisés
pour
permettre au fur et à mesure d'un
environnement changeant, la sélection
et le traitement de l'information, ainsi
que la planification des réponses
appropriées [Ducheck 1992, Richardson
2003].

 Le déficit des capacités d'attention
a été mis en relation avec le risque
d'accident [Parasuram 1991].


Slide 3

RISQUE ROUTIER et VOIE PUBLIQUE
Incidences annuelles victimes :
Nombre de blessés ou tués / population française
taux pour
10 000

Hommes

Femmes

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Source : données nationales 1996-2004 et données de population INSEE


Slide 4

RISQUE ROUTIER et VOIE PUBLIQUE
Mortalité : nombre de tués / population française
Taux pour
100 000
60

Hommes

Femmes

50
40
30
20
10
0

Source : données nationales 1996-2004 et données de population INSEE


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RISQUE SELON LE MODE DE DEPLACEMENT

Tués /
million de
véhicules

Tués /
Kilométrage million de
moyen
véhicules X
km

273
748
86

2020
4728
-

135
158
-

Véhicules
légers

102

13 164



Poids lourds

159

48 948

3

Cyclomoteurs
Motocyclettes
Voiturettes

ONISR fichier des accidents 2005


Slide 6

REPARTITION DES TUES DE CHAQUE CLASSE D'AGE
R é p a rtitio n d e s tu é s d e c h a q u e c la s s e d 'â g e
PAR pMODE
a r m o d e DE
d e d éDEPLACEMENT
p la c e m e n t
m arc he

vélo

2R m oto

VL

Autres

100%
90%
80%

48 %

70%
60%
50%
40%
30%

48 %

20%
10%
0%
0-15

16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89

90+

Ag e d e s d é cé d é s

Source : données nationales 1996 - 2004

D'après S Lafont UMRESTTE


Slide 7

PART DES VICTIMES PASSIVES
EN FONCTION DE L'AGE
60 % des victimes tués ne sont pas responsables : piétons,
occupants non conducteurs, conducteurs non responsables.
92,4 %

61,4 %

35,4 %

35,5 %
25,2 %

0 - 14 ans

15 - 24

25 - 44

45 - 64

Source : Sécurité routière en France 2006

65 ans et +


Slide 8

ETUDE DE GORRIE ET AL
SCORE DE DEGENERESCENCE NEUROFIBRILLAIRE (DNF)
CHEZ LES PIETONS VICTIMES D'UN ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE
[Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2006 ; 22 : 20 - 6]

Piéton victime
acc voie publique
N : 52

Autres causes
de décès
N : 52

65 - 93

65 - 92

Score de DNF
stade III - IV de
Braak

43 %

23 %

Lésions Vx

ND

ND

Corps de Lewy

ND

ND

Fourchette d'âge

Déclin cognitif -> facteur de risque d'accident chez le piéton âgé


Slide 9

LE RETARD DE LA FRANCE
EN MATIERE DE SECURITE ROUTIERE ?
 La sécurité routière = préoccupation majeure des
politiques de prévention.
 La France = rare pays occidental où le permis pour
les véhicules légers est délivré à vie.
 Il n'existe pas de classification internationale
standardisée de la liste des affections médicales
potentiellement incompatibles avec la conduite d'un
véhicule.
 Le dépistage systématique après 75 ans de
l'inaptitude médicale à la conduite automobile a
émergé fin 2002, mais on constate une complexité de
l'histoire naturelle de l'inaptitude et de ses
conséquences sur la sécurité routière.


Slide 10

LE RETARD DE LA FRANCE EN MATIERE DE SECURITE ROUTIERE ?

Etat

Fréquence du
renouvellement

Test requis
Vision

Ex médical

Test sur route

Californie (VS)*

5 ans

oui

si troubles

si troubles

New York (VS)*

8 ans

oui

non

non

Wisconsin (VS)*

8 ans

oui

si exigé par
médecin

si exigé par
médecin

Sidney (Australie)**

5 ans

annuel après 75
ans

annuel après 75
ans

non

Tasmanie (Australie)**

3 ans

annuel après 75
ans

annuel après 75
ans

annuel après 85
ans

Royaume Uni***

/ 3 ans après 70
ans

Autoévaluation

Finlande***

/ 5 ans après 70
ans

Ex médical par généraliste

Italie***

/ 2 ans après 65
ans

Ex médical par généraliste

[selon Wang CC 2003* - Austroads Incorporation Sydney 2003** - White S 2000***]


Slide 11

COMPRENDRE LA DEMARCHE DE DEPISTAGE ORGANISE

 Le dépistage s'adresse à des personnes qui
spontanément ne demandent rien (≠ du diagnostic
pour un symptôme ou un signe).
 Le dépistage organisé est une
responsabilité
d'Etat ; il nécessite un processus d'assurance qualité qui garantit aux citoyens que ce qui leur est
proposé et recommandé fera plus de "bien" que de
"mal".
 Il existe des conditions préalables (OMS)




Le repérage de la maladie entraîne plus de
bénéfices que d'effets adverses.
Le protocole est fiable, reproductible, indépendant
de l'observateur.
Le protocole doit avoir un coût acceptable.
Menard J 2007


Slide 12

VISITE MEDICALE OBLIGATOIRE POUR LA CONDUITE A 70 ANS ?
EXEMPLE DE LA FINLANDE

Début 70 : mesure gouvernementale
 Permis n'est plus valide à partir de 70 ans -> visite
médicale obligatoire avec une validité du permis de 5
ans.
 Visite médicale ne concerne qu'un check up tenant
compte des propos déclaratifs.
 Plusieurs visites sont possibles jusqu'à un avis
positif.

Conséquences
 Les femmes se découragent plus vite pour demander
leur renouvellement.
 Le taux d'accident après la mesure a doublé.
JP Assailly, 2003. Rapport final INRETS : Le suivi des conducteurs âgés


Slide 13

LIMITES ACTUELLES DE DEPISTAGE ORGANISE
DE L'INAPTITUDE MEDICALE A LA CONDUITE DU SUJET AGE

 Peu d'évaluation de l'impact du dépistage systémique


Quelques études montrent un bénéfice [Langford
2004 - Grabowski 2004 - Hakamies - Beomyvist 2006].



D'autres pas de bénéfice suffisant [Viamonte 2006].

 Peu de faits documentés sur la relation problème de
santé et risque d'accident, car



Réduction de l'exposition (MA  km)
Modification comportement (vision  nuit)

 Les normes minimales d'aptitude physique et mentale
à la conduite ont des critères subjectifs



Seuil minimal adéquat pour les tests
Pas de test en situation réelle

 L'acceptabilité potentielle des conducteurs,
médecins et de la famille, non connue

des


Slide 14

CONTRE-INDICATIONS MEDICALES A LA CONDUITE SELON LE RAPPORT Pr HAMARD

1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.
8.

9.

Insuffisance cardiaque très sévère permanente (stade IV)
Cardiomyopathie hypertrophique symptomatique
Acuité visuelle inférieure à 5/10ème de loin, en utilisant les deux yeux
ensemble, après correction optique (lunettes, lentilles de contact,
chirurgie…)
Rétrécissement majeur du champ visuel des deux yeux
Blépharospasme incoercible (fermeture permanente et incontrôlable des
paupières)
Diplopie (vision double) permanente, qui ne peut être corrigée par aucune
thérapeutique optique ou chirurgicale
Instabilité chronique à l'origine de troubles graves de l'équilibre et de la
coordination
Dépendance avérée à l'alcool ou aux drogues avec retentissement
psychocomportemental et refus de traitement
Somnolence excessive, persistante malgré le traitement, quelle qu'en soit
la cause

10. Démence très évoluée
11.
12.

Trouble neurologique majeur (ex : paralysie des deux membres
supérieurs), sans possibilité de prothèse ou d'adaptation du véhicule
Psychose aiguë et chronique s'il existe des manifestations cliniques
pouvant interférer avec la conduite automobile
Remis au Ministre de la Santé en Février 2004


Slide 15

RESPONSABILITE MEDICALE ET APTITUDE A LA CONDUITE

 Le conducteur est le premier responsable
de ses actes et décisions.
 Le médecin est tenu à une information vis-àvis de son patient malade et doit insister sur
la nécessité pour celui-ci de signaler cette
pathologie à son assureur et au service des
permis de conduire. Il est tenu au secret
médical.
 Le médecin est tenu d'informer le patient
des conséquences et des risques, même
exceptionnels, de la mise en place d’un
traitement sur l'aptitude à la conduite.


Slide 16

PROBLEMATIQUE
DE LA MALADIE D'ALZHEIMER
AVEREE
 Déficit
de
l'attention
sélective,
processus d'inhibition et de flexibilité
très affectés [Cooper, Johanson
1997], anticipation réduite
 D'où accidentologie particulièrement
élevée malgré le maintien de la
mémoire procédurale


Slide 17

PREUVES APPORTEES PAR L’EPIDEMIOLOGIE
ACCIDENTS DE VOITURE / PAR MILLION DE MILES
PARCOURUS EN VOITURE
16 - 19 ans
40 - 69 ans
70 - 74 ans
75 - 79 ans
80 - 84 ans
> 85 ans
MA (MMS moy 17,3)

28,6
4,1
6,4
7,7
15,1
38,8
263,2

Accident de voiture : tout accrochage survenant le
conducteur au volant provoquant des dommages sur le
véhicule, sur les autres avec ou sans blessures.
Dubinsky JAGS 1992


Slide 18

DONNEES NEUROPATHOLOGIQUES DE 98 CONDUCTEURS
AGES DE PLUS DE 65 ANS (AGE MOYEN 75 ANS)
DECEDES DANS UN ACCIDENT DE VOITURE
(SUEDE - FINLANDE 92 - 95)

Densité des plaques neurofibrillaires
dans le cortex pariétal ou frontal
DTA probable
Cut off élevé
> 16 / mm2
14 %
Cut off bas
> 8 / mm2
33 %
DTA possible
Cut off élevé
3 à 16
+ 33 %
Cut off bas
2à 8
+ 20 %

D ’où 47 - 53 % des conducteurs compatibles
avec un état démentiel
K. Johansson : Lancet 1997 ; 349 : 1143 - 4


Slide 19

PROBLEMATIQUE AUX STADES PRECOCES
Risque d'accident :
 Déficit d'attention
 Ralentissement psychomoteur
 Trouble de la reconnaissance
visuelle

Compensation par :






Réduction vitesse et kilométrage
Conduite diurne
Parcours connu
Entretien des "automatismes"
Copilotage


Slide 20

SUIVI LONGITUDINAL DES PERFORMANCES DE CONDUITE
POUR DES SUJETS EN BONNE SANTE,
AVEC UNE MA DEBUTANTE (CDR : 0,5)
OU AVEC UNE MA MODEREE (CDR : 1)
Duchek J. J Am Geriatr Soc 2003 ; 51 : 1342 - 47

Test de conduite tous les 6 mois avec 2
groupes d'épreuve
 En milieu fermé :

insertion de la clé, démarrage,
sortie de parking, avancer 45 mètres, faire un tournant à
gauche, stopper

 En milieu ouvert sur une route normale
avec trafic : maintien de la vitesse, observance des
panneaux, signalement, changement de direction,
réaction
avec
les
autres,
négociation
des
intersections...


Slide 21

2
experts
aveugle par
maladie

indépendants,
rapport à la

Appréciation qualitative
risque d'accident

du

 Conduite sûre
 Conduite dangereuse


Slide 22

SUIVI LONGITUDINAL DES PERFORMANCES DE CONDUITE
Témoins

DTA débutante DTA modérée

CDR = 0

CDR = 0,5

CDR = 1

58 (100 %)

21 (100 %)

29 (100 %)

T1 + 6 mois

39 (67 %)

12 (57 %)

10 (34 %)

T2 + 12 mois

26 (45 %)

10 (48 %)

7 (24 %)

T3 + 18 mois

17 (29 %)

5 (24 %)

3 (10 %)

T0

Le conducteur est admis au test suivant si les 2
experts
ont
porté
en
aveugle,
chacun
indépendamment, l'appréciation "conduite sûre".


Slide 23

 3
comportements
déclinent
rapidement entre les tests : les
jugements
qualitatifs,
les
réactions
avec
les
autres
conducteurs, le contrôle de la
vitesse.
 Nota bene : Quelques DTA
débutantes gardent une conduite
sûre.
Duchek J. J Am Geriatr Soc 2003 ; 51 : 1342 - 47


Slide 24

COMMENT TESTER
LES COMPETENCES DE CONDUITE ?


Augmentation de MA débutante par
dépistage précoce -> enjeu de Santé
Publique



Arrêt de la conduite non spontané

85 % des sujets "fragiles" de plus de
75 ans vivant à domicile conduisent
encore dans l'étude de Carr [JAGS
2006 ; 54 : 1125 - 9].


Quel est le bilan qui doit servir de
modèle ?


Slide 25

META ANALYSE DE MOLNAR
SUR LES TESTS CLINIQUES PERMETTANT
DE PREDIRE LA CAPACITE DE CONDUITE
[JAGS 2006 ; 54 : 1809 - 24]

 164 articles sélectionnés





1 étude prospective, 2 rétrospectives, 12 cascontrol, 1 étude de corrélation
De petite taille (12 avec < 57 participants)
Centre de jugement variable
6 ATD d'accident, 4 tests de simulation, 6
tests de route

 Pas de cut-off consensuel pour les tests
neuropsychologiques d'utilisation courante, MMSE,
test de l'horloge, Trail Making test…


Slide 26

En dehors de l'évaluation de l'aptitude par
des épreuves pratiques (test sur route) :
expérience d'une combinaison de 3 tests par
Lundberg
 Test de mémoire verbale épisodique
(apprentissage et restitution de 12 mots)
 Test d'attention et de fonction exécutive (TMT)

 Capacité visuoconstructive (cube)

Permet de classer correctement 65,2 % des
sujets suspendus pour une erreur de
conduite majeure (Suède) et impliqués dans
un accident / témoin.
[Lundberg Acc Anal Prev 1998 ; 30 : 151 - 59]


Slide 27

LE RETARD DE LA FRANCE
EN MATIERE DE SECURITE ROUTIERE ?
Etat

Fréquence du
renouvellement

Test requis
Vision

Ex médical

Test sur route

Californie (VS)*

5 ans

oui

si troubles

si troubles

New York (VS)*

8 ans

oui

non

non

Wisconsin (VS)*

8 ans

oui

si exigé par
médecin

si exigé par
médecin

Sidney (Australie)**

5 ans

annuel après 75
ans

annuel après 75
ans

non

Tasmanie
(Australie)**

3 ans

annuel après 75
ans

annuel après 75
ans

annuel après 85
ans

Royaume Uni***

/ 3 ans après 70
ans

Autoévaluation

Finlande***

/ 5 ans après 70
ans

Ex médical par généraliste

Italie***

/ 2 ans après 65
ans

Ex médical par généraliste

[selon Wang CC 2003* - Austroads Incorporation Sydney 2003** - White S 2000***]


Slide 28

COMMENT POURRAIT-ON METTRE EN PLACE
UNE EVALUATION DE L'APTITUDE A LA CONDUITE ?

 Par une approche pluridisciplinaire intégrant
une vision de Santé Publique




En utilisant un cadre standardisé (accord
entre les spécialistes sur les méthodes de
mesure)
Centré sur les affections médicales les plus
prévalentes (vision, sommeil, démence)

 Par un dépistage systématique avec une
confirmation par test sur route
 Après
formation
des
professionnels
(médecins inspecteurs)
 Après adhésion du public (choix politique effort financier pour son organisation)