Slide 1

Resolución de casos de interpretación
clínica del antibiograma
Lorena López Cerero
Felipe Fernández Cuenca


Slide 2

Caso 1: ITU por E. coli
antibiotico

CMI
(mg/l)

Interpretación
Lectura
según puntos de interpretada
corte

Amoxicilina

>128

R

R

Amox/clavulanico

8/4

S

S

Piper/tazobactam

1/4

S

S

Cefuroxima

>128

R

R

Ceftazidima

0,125

S

¿R?

Cefotaxima

4

R

R

Ertapenem

0,06

S

S


Slide 3

CMI (mg/l)
Ceftazidima

Nº casos

Fallo terapeútico con ceftazidima

8

2

0

4

5

1

2

10

1

1

2

1

0,5

3

1

Total < 4

15

3 (20%)


Slide 4

Caso: bacteremia por K. pneumoniae
Resultado

Interpretación

(mg/l)

Puntos de corte
CLSI actual

Amox/clavulánico

>16/8

R

Piper/tazobactam

>64/4

R

Cefuroxima

>16

R

Cefoxitina

>16

R

Ceftazidima

>16

R

Cefotaxima

>8

R

Cefepime

8

S

Aztreonam

≤1

S

Imipenem

2

S

Meropenem

≤2

S

Ertapenem

≤2

S


Slide 5

Pregunta 1
Revisando el antibiograma de este aislado de K.
pneumoniae ¿Consideras que es un fenotipo:
Habitual en esta especie

Que corresponde un patrón imposible, hay que
repetir el antibiograma
Excepcional, habría que confirmarlo
Poco frecuente, pero probable porque corresponde a
una BLEE


Slide 6

Caso: bacteremia por K. pneumoniae
Resultado

Interpretación

(mg/l)

Puntos de corte
CLSI actual

Amox/clavulánico

>16/8

R

Piper/tazobactam

>64/4

R

Cefuroxima

>16

R

Cefoxitina

>16

R

Ceftazidima

>16

R

+clav >16

Cefotaxima

>8

R

+clav >8

Cefepime

8

S

Aztreonam

≤1

S

Imipenem

2

S

Meropenem

≤2

S

Ertapenem

≤2

S


Slide 7

Caso: bacteremia por K. pneumoniae
CLSI Enero 2010
S

R

CLSI Junio 2010
S

R

EUCAST Abril
2010
S

R

Amox/clav

>16/8

≤8/4

≥32/16

>8

Piper/taz

>64/4

≤16/4

≥128/4

≤8

>16

Cefuroxima

>16

≤8

≥4

≤8

>8

Ceftazidima

>16

≤4

≥16

≤1

>4

Cefotaxima

>8

≤1

≥4

≤1

>2

Cefepime

8

≤8

≥32

≤1

>4

Aztreonam

≤1

≤4

≥16

≤1

>4

Imipenem

2

≤4

≤1

≥4

≤2

>8

Meropenem

0,5

≤4

≤1

≥4

≤2

>8

Ertapenem

0,5

≤2

≤0,5

≥1

≤0,5

>1


Slide 8

Distribución de CMI para imipenem en K. pneumoniae


Slide 9

Pregunta 2
• ¿Se podría tratar a este paciente con meropenem
o con cefepime?
Con meropenem porque según los puntos de corte es
sensible (CLSI ≤1 mg/l; EUCAST ≤2 mg/l).

Es un fenotipo que nunca se ha descrito y debería
repetirse el antibiograma y la identificación
La CMI de imipenem es muy alta y debería
descartarse la producción de una carbapenemasa
Con cefepime es dudoso porque hay discrepancia
entre CLSI (≤8 mg/l) y EUCAST (≤1 mg/l)


Slide 10

Halos de carbapenémicos
<19 mm

Aislado
problema
Control-

Test de Hodge

control +


Slide 11

Fallo terapeútico por VIM-1

• 29 pacientes con infección nosocomial por E. cloacae
VIM-1 +

VIM-1 -

7

22

Nº pacientes
Tratamiento

5 imipenem
1 cefepime+AK

Duración

23,6 días

[10,3-36,8]

13,3 días

Recaídas

71,4%

[54,3-88,5]

0%

[10,7-15,8]


Slide 12

Fallo terapeútico por VIM-1
Meropenem (mg/l)
Caso

Tipo de infección

tratamiento

CMI inicial

CMI
subpoblación

2971

bacteremia

Meropenem+AK

0,12

2270

Piel/tejidos blandos

Ciprofloxacina+
AK

0,06

67110

ITU complicada

Meropenem

<0,12

3442

Abs intraabdominal

Cefepime+GM

2

16

63016

bacteremia

Ertapenem

2

16

68722

ITU complicada

Imipenem

<0,12

16

67141

ITU complicada

Imipenem+LVX

2

16

Falcone et al. J Clin Microbiol 2009; 47 (11)


Slide 13

Caso: bacteremia por K. pneumoniae
CLSI
Enero 2010

CLSI
Junio 2010

EUCAST
Abril 2010

S

R

S

S

R

Ceftazidima

>16 R

≤4

≥32/16

≤1

>4

Cefotaxima

>8 R

≤1

≥128/4

≤1

>2

8 R

≤8

≥4

≤1

>4

Aztreonam

≤1 S

≤4

≥16

≤1

>4

Imipenem

2 I/R

≤4

≤1

≥4

≤2

>8

Meropenem

≤2 I/R

≤4

≤1

≥4

≤2

>8

Ertapenem

≤2 I/R

≤2

≤0,5

≥1

≤0,5

>1

Cefepime

Evitar la
diseminación
del plásmido

• Aislamiento del paciente
• Búsqueda de otros portadores en la unidad
• Limpieza terminal


Slide 14

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

Resultado
WIDER

Interpretación

(mg/l)

Puntos de corte
actual

Ac. Nalidíxico

≤16

S

Ciprofloxacina

0,5

S


Slide 15

Pregunta 3
Revisando el antibiograma de este aislado de K.
pneumoniae ¿Consideras que es un fenotipo:
Habitual en enterobacterias

Hay un error en el panel del WIDER, debería ser
resistente a nalidíxico porque la CMI de ciprofloxacina
es >0,125 mg/l
Hay un error en el panel del WIDER, debería ser la
CMI de ciprofloxacina ≤0,06 mg/l
Es un fenotipo posible porque las CMIs de nalidíxico y
ciprofloxacina no están relacionadas


Slide 16

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

Resultado
WIDER

Resultado
Etest

(mg/l)

Interpretación
Puntos de corte actual

Ac. Nalidíxico

≤16

12

S

Ciprofloxacina

0,5

0,5

S

Confirmación del fenotipo por otra metodología


Slide 17

Distribución de CMI para ciprofloxacina en K. pneumoniae


Slide 18

Caso: bacteremia por K. pneumoniae

CMI

CLSI Enero 2010

EUCAST Abril 2010

(mg/l)

S

R

S

R

Ac. Nalídixico

≤16

≤16

>16

≤16

>16

Ciprofloxacina

0,5

≤1

>2

≤0,5

>1


Slide 19

Pregunta 4
• ¿Se podría tratar a este paciente con
ciprofloxacina?
Si, con seguridad porque la CMI está dentro del rango
de sensible (CLSI ≤1 mg/l; EUCAST ≤0,5 MG/L)

Si, con seguridad porque es sensible a ciprofloxacina y
a ac. nalidíxico
 No, porque no concuerdan los datos de nalidíxico y
de ciprofloxacina
Si, con precaución y vigilando la evolución del
paciente y tomando nuevas muestras


Slide 20

Determinantes de resistencia a quinolonas
CMI (mg/l)

CPM (mg/l)

NAL

CIP

CIP

2

0,016

0,2

Qnr

4-16

0,125-0,5

3,2

AAC(6´)-Ib-cr

4-16

0,25-0,5

3,2

2

0,25

1 mutación GyrA

128

0,25

2 mutaciones GyrA

>256

8-16

Salvaje

Qep

5


Slide 21

Fallo terapéutico por qnr

CMI (mg/l)
Aislado inicial

Aislado final

Ac. nalidíxico

16

>256

Ciprofloxacina

0,5

32

Mutaciones GyrA

Ninguna

Ser83Leu,
Asp87Asn

Mutaciones Parc

Ninguna

Ser80Ile

ITU comunitaria, 5 días con Norfloxacina


Slide 22

Asociación de Qnr con VIM-1

21 aislados (87,5%) vehiculizaban un plásmido con VIM-1 y QnrS1


Slide 23

Caso: bacteremia por K. pneumoniae
CMI

CLSI Enero 2010

EUCAST Abril 2010

(mg/l)

S

R

S

R

Ac. Nalídixico

≤16 I

≤16

>16

≤16

>16

Ciprofloxacina

0,5 I

≤1

>2

≤0,5

>1

•Añadir un comentario en el informe de resultados
•Evaluar según el cuadro clínico


Slide 24

Bacteriemia por P. aeruginosa de origen urinario
Antimicrobiano

CMI (mg/L)

Interpretación

32

R

<=64

S

Ceftazidima

32

R

Cefepima

16

R

Aztreonam

>=32

R

Gentamicina

2

S

Imipenem

8

I

Meropenem

2

S

Tobramicina

4

S

Amikacina

4

S

Ciprofloxacino

1

S

Colistina

1

S

Piperacilina
Piperacilina/TAZ


Slide 25

Fenotipo de
resistencia natural
AmpC cromosómica
inducible

 AMP
 AMX-CLV
 CF-1
 CF-2
 CF-3 (excepto CAZ)


Slide 26

Fenotipo de resistencia
adquirida

 Resistencia a cefalosporinas de amplio espectro
(CAZ y FEP).

 Resistencia a aztreonam.
 Bajo nivel de resistencia
(imipenem>meropenem)

a

CP


Slide 27

Posibles mecanismos de
resistencia adquirida
Producción de carbapenemasa
Poco probable (datos en contra):

a) Sensibilidad a piperacilina/TAZ.
b) Resistencia a aztreonam. Las carbapenemasas descritas en
P. aeruginosa suelen ser metalo-beta-lactamasas, que no
hidrolizan este antimicrobiano.
c) Resistencia a imipenem es mayor que a meropenem.


Slide 28

Detección fenotípica de CPasa
 Problemas
Test de Hodge

detección fenotípica con EDTA, sobre
todo si se hiperproduce AmpC.

IMP

No hay datos sobre la
utilidad del test de Hodge
en BGNNF.

EDTA

CAZ


Slide 29

Hiperproducción de AmpC y pérdida de
porina (OprD)
1) Datos a favor de hiperproducción de AmpC:
a) Resistencia a ceftazidima, cefepima y aztreonam.

b) Sensibilidad a piperacilina/TAZ.
2) Datos a favor de pérdida de OprD:
CMI de imipenem alta (4-8 mg/L) pero inferior a la de

meropenem (2 mg/L).


Slide 30

¿Interpretación categoría clínica
carbapenemas?
 No

cambiar categorías clínicas de imipenem ni
meropenem.
 No se aconseja utilizar MPM (EUCAST y CLSI no dicen
nada al respecto) porque existe la posibilidad de
selección de mutantes que sobreexpresen la bomba de
expulsión MexAB-OprM, incrementándose las CMIs de
MPM (hasta niveles de resistencia clínica)


Slide 31

¿Actitud terapéutica?

 Cambiar imipenem
(ciprofloxacino)

por

quinolonas


Slide 32

Caso 4: S. pneumoniae en hemocultivo
Antibiótico
Penicilina

CMI (mg/l)

Interpretación Interpretación
según puntos
de corte

0.006

S

Ciprofloxacina

1

S

?

Levofloxacina

1

R

?

>16

R

Eritromicina


Slide 33

Antibiótico

CMI (mg/l)

Penicilina

0.06 S

Levofloxacina

1-1.5 S

Eritromicina

Levofloxacina > 32 mg/l
Fallo terapéutico tras 4 días de
tratamiento

0.5 S

Norfloxacina R


Slide 34

Caso 4: bacteremia por S. aureus
antibiotico

CMI
(mg/l)

Interpretación
Lectura
según puntos de interpretada
corte

Oxacilina

>4

R

R

Ciprofloxacina

>16

R

S

8

I

?

Eritromicina

512

R

R

Clindamicina

512

R

R

Cloranfenicol

128

R

R

Linezolid


Slide 35