Transcript Neoadjuvante Chemotherapie
Slide 1
3e NKI/AvL Mammacarcinoom Symposium
“Neoadjuvante Chemotherapie”
Debat
Neo-adjuvante chemotherapie
dient alleen gereserveerd te worden
voor T3 en hoger
mammacarcinoom.
Slide 2
Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger?
TEGEN
Emiel Rutgers
Chirurg NKI/AvL
Slide 3
Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger?
Stelling van mij:
• Neoadjuvante chemotherapie bespreken met
iedere patiënte van wie je tevoren al weet
dat adjuvante chemotherapie is
geïndiceerd…...
Slide 4
Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger?
…… en zeker als de tumor zo groot is dat
mammasparende therapie cosmetisch niet
aanvaardbaar wordt.
Slide 5
Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger?
• Enkele voorbeelden:
Slide 6
Borstsparend?
Zo moet het niet.
Slide 7
En zo ook niet
Slide 8
En dit kan ook beter
Slide 9
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Achtergrond:
• Level A-1 evidence: geen verschil in
overleving pre- of postoperatieve
chemotherapie in verschillende
gerandomiseerde studies.
• Goede lokale controle na upfront
chemotherapie en sparende behandeling.
Slide 10
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Breast Conservation After Neoadjuvant
Chemotherapy: The M.D. Anderson
Cancer Center Experience
Allen M. Chen, Journal of Clinical
Oncology, Vol 22, No 12 (June 15), 2004:
pp. 2303-2312
Slide 11
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Between 1987 and 2000,
• 340 cases
• Neoadjuvant chemotherapy followed by
conservative surgery and radiation therapy.
• Clinical stage at diagnosis was I in 4%, II in
58%, and III in 38% of patients.
• Only 4% had positive surgical margins
Slide 12
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Median follow-up period of 60 months
(range, 10 to 180 months).
• 29 patients had developed LRR, 16 of
which were IBTRs.
• Five-year actuarial rates of IBTR-free
and LRR-free survival were 95% and
91%, respectively.
Slide 13
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Risk factors: clinical N2 or N3 disease, pathologic
residual tumor larger than 2 cm, a multifocal
pattern of residual disease, and lymphovascular
space invasion in the specimen.
• Initial T category (T1–2 v T3–4) correlated with
LRR but did not correlate with IBTR (5-year
IBTR-free rates of 96% v 92%, respectively, P =
.19).
Slide 14
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Slide 15
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Slide 16
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Voordeel:
• De tumor dient als chemotherapie
gevoeligheidstest.
• + 80% klinische remissie.
• + 10-20% pathologisch complete remissie.
• + 40-50% -alsnog- borstsparende
behandeling.
• Goede setting voor klinische research
Slide 17
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Nadeel? Of liever:
•
Knelpunten?
Slide 18
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Knelpunten:
• Als chemotherapie niet werkt, wat dan?
• Beoordelen locoregionale therapie na
chemotherapie.
Slide 19
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Knelpunten:
• Als chemotherapie niet werkt, wat dan?
- Prognostisch ongunstig.
- Keuze: 2e lijns chemotherapie of direct
gaan voor lokale behandeling.
- Zorgen voor goede lokale controle:
meestal amputatie + aanvullende bestraling.
Slide 20
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Knelpunten:
• Beoordelen locoregionale therapie na
chemotherapie is lastig:
- In de borst.
- In de lymfeklieren.
Slide 21
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
In de mamma:
• Mammografie: uitgebreide
microcalcificaties tevoren; waarschijnlijk
nooit sparend mogelijk.
• MRI: sequentieel lijkt onmisbaar.
• Als de MRI diffuse aankleuring laat zien:
amputatie blijf geïndiceerd.
Slide 22
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
In de oksel:
• Pre-chemo: echo oksel + cytologische punctie.
Pre-chemo: sentinel node procedure als de sentinel
node een standaard indicatie is (tumor < 5 cm):
als negatief: later geen okselbehandeling
als positief: later okselklierdissectie (bestraling is
alternatief).
• Tumor > 5 cm: wat te doen met de oksel? (moet
dr. Tjan aangeven).
Slide 23
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Oksel en upfront chemotherapie:
• Tumor > 5 cm: sentinel node is
experimenteel.
• Sentinel node na chemotherapie is
experimenteel, dus ons beleid:
okselkliertoilet na chemotherapie.
Slide 24
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Hoe met bestraling na chemotherapie?
• Als mammasparende therapie: altijd radiotherapie
van de mamma.
• Als amputatie voor tumoren > 5 cm: altijd
radiotherapie van de thoraxwand.
• En radiotherapie regionale klierstations?
Onvoldoende evidence voor.
• Beleidskeuze: op grond van PA-bevindingen na de
chemotherapie met dezelfde indicaties als voor
pre-chemotherapie.
Slide 25
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• De 2e ronde: laat u overtuigen met een
voorbeeld.
Slide 26
Een voorbeeld
•
•
•
•
Mw B-H, uit 1952
Eind 2000, 48 jaar
Zelf knobbel gevoeld in de linker borst
Bij lichamelijk onderzoek craniaal van tepel
suspecte tumor van rium 3 cm., suspecte klier in
oksel, 2 cm
• Beeldvorming:
• Dikke naald biopt: IDC, ER, PgR, HER-2 negatief
• CP klier oksel: positief
Slide 27
Een voorbeeld
• Opties:
• Gemodificeerd radicale amputatie +
aanvullende R/x
• Up front chemotherapie
• Pte kiest voor ‘t laatste –in studieverbanden krijgt 6 Adriamycine/Docetaxel kuren
Slide 28
Een voorbeeld
• Na 3 kuren goede partiele remissie
• Na 6 kuren klinisch complete remissie
• 22 mei 2001: ruime lokale excisie
oorspronkelijke tumor gebied (specimen: 6
x 6 x 2,5 cm) en okselklierdissectie
• Histologie:
- In mamma stroma veranderingen etc.
- In oksel 8/15 n+ve
Slide 29
Een voorbeeld; stroma mamma
Slide 30
Een voorbeeld; tumor embolie mamma
Slide 31
Een voorbeeld; tumor in lymfeklier
Slide 32
Mw B-H in juni 2004
Slide 33
En nog eens ons voorbeeld.
Slide 34
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Dus neoadjuvant chemotherapie altijd
overwegen als adjuvante chemotherapie is
geïndiceerd, maar:
Bij uitstek multidisciplinaire
aangelegenheid.
Dus altijd mee laten beoordelen door
chirurg en radiotherapeut.
MRI is heel nuttig.
Slide 35
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
En de patiënte?
• Die schrikken vaak.
• Maar begrijpen het na uitleg heel goed en
ervaren het als logisch: “Hè die tumor wordt
kleiner, dat is mooi; nou weet ik waar die
chemotherapie voor is!”.
• Of: “Nou, die chemotherapie die heb ik
tenminste al achter de rug”.
Slide 36
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Bent u nu overtuigd?
3e NKI/AvL Mammacarcinoom Symposium
“Neoadjuvante Chemotherapie”
Debat
Neo-adjuvante chemotherapie
dient alleen gereserveerd te worden
voor T3 en hoger
mammacarcinoom.
Slide 2
Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger?
TEGEN
Emiel Rutgers
Chirurg NKI/AvL
Slide 3
Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger?
Stelling van mij:
• Neoadjuvante chemotherapie bespreken met
iedere patiënte van wie je tevoren al weet
dat adjuvante chemotherapie is
geïndiceerd…...
Slide 4
Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger?
…… en zeker als de tumor zo groot is dat
mammasparende therapie cosmetisch niet
aanvaardbaar wordt.
Slide 5
Upfront chemotherapie alleen T3 en hoger?
• Enkele voorbeelden:
Slide 6
Borstsparend?
Zo moet het niet.
Slide 7
En zo ook niet
Slide 8
En dit kan ook beter
Slide 9
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Achtergrond:
• Level A-1 evidence: geen verschil in
overleving pre- of postoperatieve
chemotherapie in verschillende
gerandomiseerde studies.
• Goede lokale controle na upfront
chemotherapie en sparende behandeling.
Slide 10
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Breast Conservation After Neoadjuvant
Chemotherapy: The M.D. Anderson
Cancer Center Experience
Allen M. Chen, Journal of Clinical
Oncology, Vol 22, No 12 (June 15), 2004:
pp. 2303-2312
Slide 11
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Between 1987 and 2000,
• 340 cases
• Neoadjuvant chemotherapy followed by
conservative surgery and radiation therapy.
• Clinical stage at diagnosis was I in 4%, II in
58%, and III in 38% of patients.
• Only 4% had positive surgical margins
Slide 12
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Median follow-up period of 60 months
(range, 10 to 180 months).
• 29 patients had developed LRR, 16 of
which were IBTRs.
• Five-year actuarial rates of IBTR-free
and LRR-free survival were 95% and
91%, respectively.
Slide 13
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Risk factors: clinical N2 or N3 disease, pathologic
residual tumor larger than 2 cm, a multifocal
pattern of residual disease, and lymphovascular
space invasion in the specimen.
• Initial T category (T1–2 v T3–4) correlated with
LRR but did not correlate with IBTR (5-year
IBTR-free rates of 96% v 92%, respectively, P =
.19).
Slide 14
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Slide 15
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Slide 16
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Voordeel:
• De tumor dient als chemotherapie
gevoeligheidstest.
• + 80% klinische remissie.
• + 10-20% pathologisch complete remissie.
• + 40-50% -alsnog- borstsparende
behandeling.
• Goede setting voor klinische research
Slide 17
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Nadeel? Of liever:
•
Knelpunten?
Slide 18
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Knelpunten:
• Als chemotherapie niet werkt, wat dan?
• Beoordelen locoregionale therapie na
chemotherapie.
Slide 19
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Knelpunten:
• Als chemotherapie niet werkt, wat dan?
- Prognostisch ongunstig.
- Keuze: 2e lijns chemotherapie of direct
gaan voor lokale behandeling.
- Zorgen voor goede lokale controle:
meestal amputatie + aanvullende bestraling.
Slide 20
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Knelpunten:
• Beoordelen locoregionale therapie na
chemotherapie is lastig:
- In de borst.
- In de lymfeklieren.
Slide 21
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
In de mamma:
• Mammografie: uitgebreide
microcalcificaties tevoren; waarschijnlijk
nooit sparend mogelijk.
• MRI: sequentieel lijkt onmisbaar.
• Als de MRI diffuse aankleuring laat zien:
amputatie blijf geïndiceerd.
Slide 22
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
In de oksel:
• Pre-chemo: echo oksel + cytologische punctie.
Pre-chemo: sentinel node procedure als de sentinel
node een standaard indicatie is (tumor < 5 cm):
als negatief: later geen okselbehandeling
als positief: later okselklierdissectie (bestraling is
alternatief).
• Tumor > 5 cm: wat te doen met de oksel? (moet
dr. Tjan aangeven).
Slide 23
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Oksel en upfront chemotherapie:
• Tumor > 5 cm: sentinel node is
experimenteel.
• Sentinel node na chemotherapie is
experimenteel, dus ons beleid:
okselkliertoilet na chemotherapie.
Slide 24
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
Hoe met bestraling na chemotherapie?
• Als mammasparende therapie: altijd radiotherapie
van de mamma.
• Als amputatie voor tumoren > 5 cm: altijd
radiotherapie van de thoraxwand.
• En radiotherapie regionale klierstations?
Onvoldoende evidence voor.
• Beleidskeuze: op grond van PA-bevindingen na de
chemotherapie met dezelfde indicaties als voor
pre-chemotherapie.
Slide 25
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• De 2e ronde: laat u overtuigen met een
voorbeeld.
Slide 26
Een voorbeeld
•
•
•
•
Mw B-H, uit 1952
Eind 2000, 48 jaar
Zelf knobbel gevoeld in de linker borst
Bij lichamelijk onderzoek craniaal van tepel
suspecte tumor van rium 3 cm., suspecte klier in
oksel, 2 cm
• Beeldvorming:
• Dikke naald biopt: IDC, ER, PgR, HER-2 negatief
• CP klier oksel: positief
Slide 27
Een voorbeeld
• Opties:
• Gemodificeerd radicale amputatie +
aanvullende R/x
• Up front chemotherapie
• Pte kiest voor ‘t laatste –in studieverbanden krijgt 6 Adriamycine/Docetaxel kuren
Slide 28
Een voorbeeld
• Na 3 kuren goede partiele remissie
• Na 6 kuren klinisch complete remissie
• 22 mei 2001: ruime lokale excisie
oorspronkelijke tumor gebied (specimen: 6
x 6 x 2,5 cm) en okselklierdissectie
• Histologie:
- In mamma stroma veranderingen etc.
- In oksel 8/15 n+ve
Slide 29
Een voorbeeld; stroma mamma
Slide 30
Een voorbeeld; tumor embolie mamma
Slide 31
Een voorbeeld; tumor in lymfeklier
Slide 32
Mw B-H in juni 2004
Slide 33
En nog eens ons voorbeeld.
Slide 34
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Dus neoadjuvant chemotherapie altijd
overwegen als adjuvante chemotherapie is
geïndiceerd, maar:
Bij uitstek multidisciplinaire
aangelegenheid.
Dus altijd mee laten beoordelen door
chirurg en radiotherapeut.
MRI is heel nuttig.
Slide 35
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
En de patiënte?
• Die schrikken vaak.
• Maar begrijpen het na uitleg heel goed en
ervaren het als logisch: “Hè die tumor wordt
kleiner, dat is mooi; nou weet ik waar die
chemotherapie voor is!”.
• Of: “Nou, die chemotherapie die heb ik
tenminste al achter de rug”.
Slide 36
Upfront chemotherapie bij meer dan T3 en hoger?
• Bent u nu overtuigd?