Transcript Retineret væv - Institut for Klinisk Medicin
Slide 1
Retineret væv
- Sandbjerg 2013
Eleonora Cvetanovska,
Heidi Kammerlander,
Mette Viftrup Lund,
Mette Hjortkjær,
Trine Hyttel,
Steen Rasmussen,
Ellen Løkkegaard (tovholder)
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 2
Afgrænsning:
Blødning 24 timer til 3 måneder postpartum
Baggrund:
Forekommer efter 1% af alle fødsler
6-7‰ af de fødende i DK får foretaget evac
inden for 12 uger postpartum
0,5 ‰ får lavet hysteroskopi
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 3
Diagnostiske metoder
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 4
Normal UL Postpartum
Mulic-Lutvica A et al. 2001 Ultrasound Obstet Gynecol.
- 42 kvinder med ukompliceret vaginal fødsel
Dag 1:
78,6% væske og blandet
ekkogenicitet cervikalt
Dag 3:
47,7% samme fund
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 5
Normal UL postpartum
Mulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001
Dag 7:
90% blandet
ekkogenicitet
i hele uterus
Dag 14:
75% samme fund
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 6
Normal UL postpartum
Mulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001
Dag 28:
Tyndt midtlinje
ekko hos 100%
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 7
UL diagnosticering af retineret væv
Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006
- 79 kvinder med sekundær pp blødning fulgt med UL indtil evac eller blødningsophør
Dag 13 ved sekundær
Post partum blødning
- Fokal ekkogen masse
Dag 14 i normalt puerperium
- Område med blandet
ekkogenicitet
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 8
UL diagnosticering af retineret væv
Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006
Dag 30 sekundær pp blødning Dag 28 normalt puerperium
- Fokal ekkogen masse
- Smalt midtlinje ekko
Konklusion
Ekkopositivt fokalt område (solid masse med lobulært udseende og
evt. forkalkninger uden væske) i uterus hos kvinder med pp
blødning er associeret med retineret væv
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 9
Studier: Alcázar 1998, Durfee 2005,
Ben-Ami I 2005, Cosmi 2010
Vag. UL (heteroekkogent område med dårlig
endometrium/myometrium afgrænsning)
Sensitivi Specifici
tet
tet
73%
84%
93%
96%
79%
89%
Klinisk vurdering
UL inkl. Doppler (flow målt i kaviteten)
Klinisk vurdering + UL inkl Doppler
Vag. UL
48,7%
87,2%
90%
100%
82,8%
10,3%
Vag. UL suppleret med vandskanning
(komplikationer)
100%
100%
Vag. UL + Doppler (flow i kaviteten, RI < 0,45*)
Kliniske symptomer og samtidig UL fund af
ekkogen masse
* RI = (Peak systolic velocity – end-diastolic velocity)/ peak systolic velocity
Retineret væv - Sandbjerg 2013
66%
Slide 10
Betydningen af UL inkl Doppler
Matijevic et al. 2009. J Ultrasound Med. 2009
Slide 11
Betydningen af UL inkl Doppler
Mulic-Lutvica A et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009
- 20 kvinder undersøgt inden planlagt evac
Flow målt i a. uterina
pulsatility index (S-D/mean)
resistance index (S-D/S)
tidlig diastolisk hak
Konklusion:
1. Lavt RI og fravær af diastolisk hak
findes oftere ved retineret væv
2. Hypervaskulariseret område i
myometriet ofte associeret med
retineret væv men kan ikke bruges
til at udelukke dette
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 12
Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010)
4113 kvinder: rutine UL dag 1, 2, 3 og 4
•Dag 3: Hvis ekkogen masse > 2 cm da uterotonika
(methergin 0,2mg i.m. eller syntocinon 5IE i.m.)
•Dag 4: fortsat ekkogen masse da evacuatio
1915 kvinder: kun UL hvis kliniske symptomer på
retineret væv
•Hvis ekkogen masse da evacuatio
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 13
Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010)
Konklusioner
• Rutine UL medfører signifikant nedsat rate af unødvendige
evacuatio uteri fra 1,51% til 0,87%(p > 0,005)
• Histologisk verifikation øges fra 72% til 86%
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 14
Problemer ved sammenligning
af studier:
Ekkogen masse defineres forskelligt
UL foretages på forskellige dage postpartum
Doppler anvendes forskelligt
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 15
Resume af evidens
Kliniske rekommandationer
Ultralydsundersøgelse skal altid være en del af
Styrke A-D
B
patient vurderingen.
Med henblik på forbedring af den diagnostiske
B
værdi af undersøgelsen, anbefales at supplere
ultralyd med Doppler undersøgelse.
Ultrasonisk fund af fokalt ekkorigt intrauterint
masse og kliniske symptomer er foreneligt med
retineret væv.
Retineret væv - Sandbjerg 2013
B
Slide 16
Retineret væv - håndtering
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 17
Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010)
Anbefalinger:
Uterotonika bedst effekt ved væv sv.t. nedre
segment/cervix
Ekspekterende holdning inkl. uterotonika 24
timer efter påvist væv – derefter curettage
ved persisterende væv/blødning
Ingen sondring mellem oxytocin og methergin
•
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 18
Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive
Gynecology (2011)
Observationelt studie af 95 patienter
Alle primært kirurgisk tømning efter
abort/fødsel ved sectio
Studieperiode:
- evacuatio uteri (ultralydsvejledt curettage)
(n = 42)
- hysteroskopisk resektion (n = 53)
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 19
Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive
Gynecology (2011)
Ambulant kontrolhysteroskopi efter 3 mdr., øvrig
follow-up 24 mdr.
Intrauterine sammenvoksninger markant nedsat
ved hysteroskopi vs. ultralydsvejledt curettage
(4,2 % vs. 30,8%; p < 0,001)
Signifikant flere konceptioner efter hysteroskopi
end evacuatio uteri
(68,8% vs. 59,5%; p = 0,035)
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 20
Van den Bosch T et al. , J Ultrasound Med
(2008)
Observationelt studie af 1070 patienter, kontrol 6
uger efter fødsel eller abort
Undersøger hvornår afventende holdning ved
retineret væv er forsvarligt
Ultrasoniske fund inddeles i 3 kategorier
(høj grad suspicio (n = 67), muligvis suspicio (n =
61), ingen suspicio (n = 942)
Afventende holdning (= ingen behandling) såfremt
hæmodynamisk stabil patient uden infektion
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 21
Van den Bosch T et al., J Ultrasound Med (2008)
Evacuatio uteri (curettage eller hysteroskopisk
resektion, ingen sondring) udførtes ved:
svær blødning
tegn til infektion
manglende spontan resolution inden for 6 uger
Evacuatio uteri udført ved 61 % med høj grad
suspicio, 13,1 % ved ’muligvis suspicio’
Anbefaling: Afventende holdning ved usikkerhed
om diagnosen, ikke ved sikker diagnose
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 22
Medicinsk behandling – amning
Methergin
Passerer til modermælk (spædbarn dosis 5%)
Lav risiko ved kortvarig behandling (< 3 dage)
akkumuleres ikke i brystmælk
Hæmmer prolaktin, klinisk ubetydende
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 23
Medicinsk behandling – amning
Oxytocin
Naturligt forekommende hormon
Kort halveringstid
Terapeutiske doser – lav risiko for barnet
Manglende dokumentation for overføring til
brystmælk
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 24
Medicinsk behandling – amning
Misoprostol
Prostaglandin E1 findes naturligt i brystmælk
(lav risiko for barnet)
Passerer til brystmælk i lav grad (barnedosis
maks 0,1 %)
Ingen studier af anvendelse under amning
Anses af producenter for kontraindiceret pga.
risiko for diarre hos barnet
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 25
Resume af evidens
Kliniske rekommandationer
Kliniske rekommandationer
Styrke
A-D
Ved sekundær postpartum blødning og stabil klinisk
B
tilstand, skal evacuatio uteri ikke gennemføres, kun ved
kliniske symptomer
Uterotonika som methergin og oxytocin kan anvendes hos B
ammende
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 26
Resume af evidens
Kliniske rekommandationer
Kliniske rekommandationer
Styrk
e A-D
Hvis ultralydsbilledet viser diffust fortykket intrauterin
B
midtlinje ekko med blandet ekkogenicitet, men uden
fokal masse, hos patienter med sekundær postpartum
blødning, kan konservativ behandling med uterotonika
forsøges (ved stabil klinisk situation). Hvis denne
behandling svigter, bør der laves evacuatio uteri.
Ved retineret væv post partum bør man, for at undgå
intrauterine adhæsioner, anvende hysteroskopisk
Retineret væv -(ultralydsvejledt)
Sandbjerg 2013
resektion frem for curettage
B
Slide 27
Ashermans syndrom
Intrauterine synekkier
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 28
Guideline
• Inkonsistente studier af lav kvalitet med
forskellige definitioner af synekkier og followup samt kohorte sammensætning.
• Få studier om graviditet og synekkier, endnu
færre efter postpartum curretage, nærmest
ingen om medicinsk forebyggelse…
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 29
Ashermans syndrom:
Hypo-/amenorré
Infertilitet
Gentagne aborter
(Abnorm placentation i
efterfølgende graviditeter)
(Fosterskader?)
Intrauterine Adhesioner
/synekkier:
Ikke nødvendigvis symptomer
Risiko (nyere studier): 19-40 %
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 30
Graviditet
Blødere uterus
Øget risiko for skader på
stratum basalis
Relativ hypoøstrogen periode
Nedsat
stimulation af endometriet
Schencker et Margalioth 1982 (II-2): 1856 cases,
heraf 91% gravide i forbindelse med
instrumentering.
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 31
Forebyggelse
Lurie et al. 1991 II-2: Rutine curretage (n= 13) vs.
curretage på indikation (n=13) efter 2. trimester
abort: 38,5% vs 7,7% ved kontrol hysteroskopi 3 mdr
senere
IUD: Ingen overbevisende studier
Medicin: 30 år med rutine behandling, et enkelt RCT
(ikke gravide, forskellige procedurer, ikke nok styrke,
n=100). Tonguc et al. 2010. Ingen forskel.
Hindsgavl: 4 mg østradiol dgl i 1-2 mdr alternativt
trisekvens i 2 cykli
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 32
Diskussion
Doppler???
Hvornår behandler vi?
Kirurgisk versus medicinsk behandling
Curettage versus hysteroskopi
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Retineret væv
- Sandbjerg 2013
Eleonora Cvetanovska,
Heidi Kammerlander,
Mette Viftrup Lund,
Mette Hjortkjær,
Trine Hyttel,
Steen Rasmussen,
Ellen Løkkegaard (tovholder)
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 2
Afgrænsning:
Blødning 24 timer til 3 måneder postpartum
Baggrund:
Forekommer efter 1% af alle fødsler
6-7‰ af de fødende i DK får foretaget evac
inden for 12 uger postpartum
0,5 ‰ får lavet hysteroskopi
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 3
Diagnostiske metoder
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 4
Normal UL Postpartum
Mulic-Lutvica A et al. 2001 Ultrasound Obstet Gynecol.
- 42 kvinder med ukompliceret vaginal fødsel
Dag 1:
78,6% væske og blandet
ekkogenicitet cervikalt
Dag 3:
47,7% samme fund
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 5
Normal UL postpartum
Mulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001
Dag 7:
90% blandet
ekkogenicitet
i hele uterus
Dag 14:
75% samme fund
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 6
Normal UL postpartum
Mulic-Lutvica A et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001
Dag 28:
Tyndt midtlinje
ekko hos 100%
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 7
UL diagnosticering af retineret væv
Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006
- 79 kvinder med sekundær pp blødning fulgt med UL indtil evac eller blødningsophør
Dag 13 ved sekundær
Post partum blødning
- Fokal ekkogen masse
Dag 14 i normalt puerperium
- Område med blandet
ekkogenicitet
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 8
UL diagnosticering af retineret væv
Mulic-Lutvica A, Axelsson O. Ultrasound in Obstetrics and gynecology 2006
Dag 30 sekundær pp blødning Dag 28 normalt puerperium
- Fokal ekkogen masse
- Smalt midtlinje ekko
Konklusion
Ekkopositivt fokalt område (solid masse med lobulært udseende og
evt. forkalkninger uden væske) i uterus hos kvinder med pp
blødning er associeret med retineret væv
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 9
Studier: Alcázar 1998, Durfee 2005,
Ben-Ami I 2005, Cosmi 2010
Vag. UL (heteroekkogent område med dårlig
endometrium/myometrium afgrænsning)
Sensitivi Specifici
tet
tet
73%
84%
93%
96%
79%
89%
Klinisk vurdering
UL inkl. Doppler (flow målt i kaviteten)
Klinisk vurdering + UL inkl Doppler
Vag. UL
48,7%
87,2%
90%
100%
82,8%
10,3%
Vag. UL suppleret med vandskanning
(komplikationer)
100%
100%
Vag. UL + Doppler (flow i kaviteten, RI < 0,45*)
Kliniske symptomer og samtidig UL fund af
ekkogen masse
* RI = (Peak systolic velocity – end-diastolic velocity)/ peak systolic velocity
Retineret væv - Sandbjerg 2013
66%
Slide 10
Betydningen af UL inkl Doppler
Matijevic et al. 2009. J Ultrasound Med. 2009
Slide 11
Betydningen af UL inkl Doppler
Mulic-Lutvica A et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009
- 20 kvinder undersøgt inden planlagt evac
Flow målt i a. uterina
pulsatility index (S-D/mean)
resistance index (S-D/S)
tidlig diastolisk hak
Konklusion:
1. Lavt RI og fravær af diastolisk hak
findes oftere ved retineret væv
2. Hypervaskulariseret område i
myometriet ofte associeret med
retineret væv men kan ikke bruges
til at udelukke dette
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 12
Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010)
4113 kvinder: rutine UL dag 1, 2, 3 og 4
•Dag 3: Hvis ekkogen masse > 2 cm da uterotonika
(methergin 0,2mg i.m. eller syntocinon 5IE i.m.)
•Dag 4: fortsat ekkogen masse da evacuatio
1915 kvinder: kun UL hvis kliniske symptomer på
retineret væv
•Hvis ekkogen masse da evacuatio
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 13
Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010)
Konklusioner
• Rutine UL medfører signifikant nedsat rate af unødvendige
evacuatio uteri fra 1,51% til 0,87%(p > 0,005)
• Histologisk verifikation øges fra 72% til 86%
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 14
Problemer ved sammenligning
af studier:
Ekkogen masse defineres forskelligt
UL foretages på forskellige dage postpartum
Doppler anvendes forskelligt
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 15
Resume af evidens
Kliniske rekommandationer
Ultralydsundersøgelse skal altid være en del af
Styrke A-D
B
patient vurderingen.
Med henblik på forbedring af den diagnostiske
B
værdi af undersøgelsen, anbefales at supplere
ultralyd med Doppler undersøgelse.
Ultrasonisk fund af fokalt ekkorigt intrauterint
masse og kliniske symptomer er foreneligt med
retineret væv.
Retineret væv - Sandbjerg 2013
B
Slide 16
Retineret væv - håndtering
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 17
Zubor P et al. Arch Gynecol Obstet (2010)
Anbefalinger:
Uterotonika bedst effekt ved væv sv.t. nedre
segment/cervix
Ekspekterende holdning inkl. uterotonika 24
timer efter påvist væv – derefter curettage
ved persisterende væv/blødning
Ingen sondring mellem oxytocin og methergin
•
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 18
Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive
Gynecology (2011)
Observationelt studie af 95 patienter
Alle primært kirurgisk tømning efter
abort/fødsel ved sectio
Studieperiode:
- evacuatio uteri (ultralydsvejledt curettage)
(n = 42)
- hysteroskopisk resektion (n = 53)
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 19
Rein D T et al. Journal of Minimally Invasive
Gynecology (2011)
Ambulant kontrolhysteroskopi efter 3 mdr., øvrig
follow-up 24 mdr.
Intrauterine sammenvoksninger markant nedsat
ved hysteroskopi vs. ultralydsvejledt curettage
(4,2 % vs. 30,8%; p < 0,001)
Signifikant flere konceptioner efter hysteroskopi
end evacuatio uteri
(68,8% vs. 59,5%; p = 0,035)
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 20
Van den Bosch T et al. , J Ultrasound Med
(2008)
Observationelt studie af 1070 patienter, kontrol 6
uger efter fødsel eller abort
Undersøger hvornår afventende holdning ved
retineret væv er forsvarligt
Ultrasoniske fund inddeles i 3 kategorier
(høj grad suspicio (n = 67), muligvis suspicio (n =
61), ingen suspicio (n = 942)
Afventende holdning (= ingen behandling) såfremt
hæmodynamisk stabil patient uden infektion
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 21
Van den Bosch T et al., J Ultrasound Med (2008)
Evacuatio uteri (curettage eller hysteroskopisk
resektion, ingen sondring) udførtes ved:
svær blødning
tegn til infektion
manglende spontan resolution inden for 6 uger
Evacuatio uteri udført ved 61 % med høj grad
suspicio, 13,1 % ved ’muligvis suspicio’
Anbefaling: Afventende holdning ved usikkerhed
om diagnosen, ikke ved sikker diagnose
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 22
Medicinsk behandling – amning
Methergin
Passerer til modermælk (spædbarn dosis 5%)
Lav risiko ved kortvarig behandling (< 3 dage)
akkumuleres ikke i brystmælk
Hæmmer prolaktin, klinisk ubetydende
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 23
Medicinsk behandling – amning
Oxytocin
Naturligt forekommende hormon
Kort halveringstid
Terapeutiske doser – lav risiko for barnet
Manglende dokumentation for overføring til
brystmælk
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 24
Medicinsk behandling – amning
Misoprostol
Prostaglandin E1 findes naturligt i brystmælk
(lav risiko for barnet)
Passerer til brystmælk i lav grad (barnedosis
maks 0,1 %)
Ingen studier af anvendelse under amning
Anses af producenter for kontraindiceret pga.
risiko for diarre hos barnet
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 25
Resume af evidens
Kliniske rekommandationer
Kliniske rekommandationer
Styrke
A-D
Ved sekundær postpartum blødning og stabil klinisk
B
tilstand, skal evacuatio uteri ikke gennemføres, kun ved
kliniske symptomer
Uterotonika som methergin og oxytocin kan anvendes hos B
ammende
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 26
Resume af evidens
Kliniske rekommandationer
Kliniske rekommandationer
Styrk
e A-D
Hvis ultralydsbilledet viser diffust fortykket intrauterin
B
midtlinje ekko med blandet ekkogenicitet, men uden
fokal masse, hos patienter med sekundær postpartum
blødning, kan konservativ behandling med uterotonika
forsøges (ved stabil klinisk situation). Hvis denne
behandling svigter, bør der laves evacuatio uteri.
Ved retineret væv post partum bør man, for at undgå
intrauterine adhæsioner, anvende hysteroskopisk
Retineret væv -(ultralydsvejledt)
Sandbjerg 2013
resektion frem for curettage
B
Slide 27
Ashermans syndrom
Intrauterine synekkier
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 28
Guideline
• Inkonsistente studier af lav kvalitet med
forskellige definitioner af synekkier og followup samt kohorte sammensætning.
• Få studier om graviditet og synekkier, endnu
færre efter postpartum curretage, nærmest
ingen om medicinsk forebyggelse…
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 29
Ashermans syndrom:
Hypo-/amenorré
Infertilitet
Gentagne aborter
(Abnorm placentation i
efterfølgende graviditeter)
(Fosterskader?)
Intrauterine Adhesioner
/synekkier:
Ikke nødvendigvis symptomer
Risiko (nyere studier): 19-40 %
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 30
Graviditet
Blødere uterus
Øget risiko for skader på
stratum basalis
Relativ hypoøstrogen periode
Nedsat
stimulation af endometriet
Schencker et Margalioth 1982 (II-2): 1856 cases,
heraf 91% gravide i forbindelse med
instrumentering.
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 31
Forebyggelse
Lurie et al. 1991 II-2: Rutine curretage (n= 13) vs.
curretage på indikation (n=13) efter 2. trimester
abort: 38,5% vs 7,7% ved kontrol hysteroskopi 3 mdr
senere
IUD: Ingen overbevisende studier
Medicin: 30 år med rutine behandling, et enkelt RCT
(ikke gravide, forskellige procedurer, ikke nok styrke,
n=100). Tonguc et al. 2010. Ingen forskel.
Hindsgavl: 4 mg østradiol dgl i 1-2 mdr alternativt
trisekvens i 2 cykli
Retineret væv - Sandbjerg 2013
Slide 32
Diskussion
Doppler???
Hvornår behandler vi?
Kirurgisk versus medicinsk behandling
Curettage versus hysteroskopi
Retineret væv - Sandbjerg 2013