Complicações da Coronariografia e o Seu Manejo Dr. Eduardo Szuster 2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO: FUNDAMENTOS BÁSICOS DA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CORONARIOGRAFIA DIAGNÓSTICA Procedimento invasivo = risco Minimizar riscos Minimizar dano FAMILIARIDADE Fatores relacionados Fatores relacionados Rara (0,06%) Progressão material Suspeita Eco,

Download Report

Transcript Complicações da Coronariografia e o Seu Manejo Dr. Eduardo Szuster 2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO: FUNDAMENTOS BÁSICOS DA CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA CORONARIOGRAFIA DIAGNÓSTICA Procedimento invasivo = risco Minimizar riscos Minimizar dano FAMILIARIDADE Fatores relacionados Fatores relacionados Rara (0,06%) Progressão material Suspeita Eco,

Slide 1

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 2

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 3

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 4

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 5

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 6

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 7

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 8

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 9

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 10

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 11

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 12

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 13

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 14

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 15

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 16

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 17

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!


Slide 18

Complicações da Coronariografia
e o Seu Manejo

Dr. Eduardo Szuster
2º CURSO PRÉ SIMPÓSIO:
FUNDAMENTOS BÁSICOS DA
CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA

CORONARIOGRAFIA
DIAGNÓSTICA

Procedimento invasivo = risco

Minimizar
riscos

Minimizar
dano

FAMILIARIDADE

Fatores relacionados

Fatores relacionados

Rara (0,06%)
Progressão material
Suspeita
Eco, Drenagem

0,07%
Quadro Clínico
Doença arterial
Diabetes

0,07%
Embólico
Hemorrágico
Angiografia urgência

Hematoma,
Hematoma
retroperitoenal,
Pseudoaneurisma,
Fístual AV,
Trombose arterial

Contraste X Anestésico
X Sulfato Protamina,
Anafilactóide,

Braquial X Femoral

ES ventriculares
TV / FV,
FA,
Reação vagal,
BAVT

Função renal prévia,
Diabetes,
Soroterapia,
Contraste,
Fluimucil (ACT trial)

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

PREVENINDO COMPLICAÇÕES !!!!

Complicação :
Só não tem quem não faz, ou
Quem não conta!!!!