Slide 1

Teste Rápido Molecular (TRM-TB): uma
nova tecnologia para o diagnóstico da
tuberculose
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Departamento de Vigilância Epidemiológica
Secretaria de Vigilância em Saúde


Slide 2

Diagnóstico de Tuberculose

Baciloscopia
• Exame realizado há mais de 100 anos
• Rápido e barato

• Principal limitação: sensibilidade muito baixa (6070%)


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Baciloscopia

Descrição


Slide 4

Descrição


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Baciloscopia
RESULTADO
não são encontrados BAAR em 100 campos = relata-se o resultado como NEGATIVO
são encontrados de 1 a 9 BAAR em 100 campos = relata-se apenas a quantidade de BAAR encontrada
(5.000 A 10.000 BAAR/ML)
são encontrados de 10 a 99 BAAR, em 100 campos = relata-se o resultado como POSITiVO +;
(50.000 BAAR/ML)
é encontrada em média de 1 a 10 BAAR por campo, nos primeiros 50 campos observados = relata-se o
resultado como POSITIVO ++; (300.000 BAAR/ML)
é encontrada em média mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos observados = relata-se
o resultado como POSITIVO +++. (500.000 BAAR/ML)


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TRM – TB: que nova tecnologia é esta?
•

Método molecular para diagnóstico da TB (Reação em Cadeia da
Polimerase – PCR em tempo real)

•

Detecta: DNA do Mycobacterium tuberculosis
Resistência à Rifampicina (RIF)

•
•
•
•
•
•
•

Material: Amostras respiratórias (escarro, escarro induzido)
01 amostra
Tempo: 2 horas
Energia elétrica estável e ar condicionado
Geladeira
Não exige profissional especializado
Point of care

Amplificação DNA


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TRM-TB: preparação da amostra


Slide 8

2 hs


Slide 9

Cartucho e Equipamento


Slide 10


Slide 11

Resultados TRM-TB
1. Mycobacterium tuberculosis: Não Detectado.
2. Mycobacterium tuberculosis: Detectado.
Rifampicina: Não Detectada
3. Mycobacterium tuberculosis: Detectado.
Rifampicina: Detectada
4. Mycobacterium tuberculosis: Indeterminado → solicitar
novo exame
5. Mycobacterium tuberculosis: Detectado.
Rifampicina: indeterminado → solicitar novo exame


Slide 12

Tempo para resultados dos exames

TRM-TB

Baciloscopia

2 horas

1 dia

Cultura
Cultura
líquida*
sólida*
5 a 12 dias Mín 28 dias
(+)
(+)
42 (-)
Até 60 (-)

TS LJ: + 28 dias (+), 42 dias (-)
TS Líquido: + 5 a 13 dias


Slide 13

TRM-TB x Baciloscopia
O TRM-TB NÃO vai substituir totalmente
a baciloscopia!

• Para o diagnóstico da TB
pulmonar em casos novos

• Para controle do tratamento, continuaremos a
realizar a baciloscopia


Slide 14

TRM x Baciloscopia
• Para diagnóstico de MNT
continuaremos a realizar a baciloscopia

• Para diagnóstico de TB extrapulmonar
continuaremos a realizar a baciloscopia

• Para diagnóstico de TB pulmonar em crianças < 10 anos
continuaremos a realizar a baciloscopia


Slide 15

Ficha de notificação do SINAN-TB

• A ficha de notificação do SINAN-TB será modificada para
incluir o resultado do TRM-TB
• Notificar no campo “baciloscopia” e manter registros no
laboratório
• GAL (Gerenciamento de Ambiente Laboratorial): para
solicitação do exame e obtenção online dos resultados,
com proposta de implantação inclusive nas unidades de
saúde


Slide 16

Estudo de Implementação
Custo-efetividade
do TMR-TB do TRM-TB
Objetivo
Estimar, em condições programáticas, de rotina, o impacto da
implementação do Xpert MTB/Rif na:
– Taxa de detecção de casos de TB pulmonar
– Detecção de TB-MDR


Slide 17

Estudo de Implementação do TRM-TB

• Controle: 2 baciloscopias
• Intervenção: no laboratório
• Rio de Janeiro: 100% laboratórios da AB (11
máquinas)
• Manaus: laboratórios que fazem 70% dos
diagnósticos (4 máquinas)


Slide 18

Estudo de Implementação do TRM-TB
• Randomizado tipo stepped-wedge
Fev 2012

Set 2012


Slide 19

Estudo de Implementação do TRM-TB
CONCLUSÕES
• TRM-TB aumenta confirmação laboratorial em 60%
comparado à baciloscopia

• Detecção da resistência à RIF é uma vantagem
• Impacto no tempo para início do tratamento e na
notificação (SINAN)
• Implantação fácil


Slide 20

Estudo de Implementação do TRM-TB
CONCLUSÕES
• TRM-TB é custo-efetivo
• Bem aceito pelo laboratório apesar da mudança
nas rotinas
• Melhora detecção e antecipa diagnóstico de
resistência


Slide 21

Estudo de Implementação do TRM-TB

Custo médio total (US$/2012)
Teste
Baciloscopia (1)
TRM-TB

Custo médio
(US$)
7,20
17,80

* Custo subsidiado TRM-TB US$ 9,98


Slide 22

Melhorias esperadas
• Aumento da detecção casos de TB pulmonar confirmados
• Maior agilidade no diagnóstico da TB (sensível e resistente)
e no tratamento

↓ número de casos tratados erroneamente
↓ transmissão da doença
↓ morbimortalidade


Slide 23

Implantação da Rede de Teste Rápido para a
Tuberculose no SUS (RTR-TB)
Treinamento para Multiplicadores Locais em
Teste Rápido Molecular para Tuberculose

Coordenação Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose /DEVEP
Secretaria de Vigilância em Saúde
Ministério da Saúde


Slide 24

Rede Laboratorial

• Mais
de
4.000
baciloscopias

laboratórios

públicos

realizam

• Cerca de 300 realizam cultura para Mycobacterium
tuberculosis
• Aproximandamente 40 realizam teste de sensibilidade
(em dois estados os Lacen não realizam – Rondônia e
Tocantins). Somente dois dos que realizam testam para
medicamentos de 2ª linha
• Teste rápido em fase de implantação


Slide 25

Cronograma de
Implantação
Abri/2014 - início●
do monitoramento
e avaliação da
“RTR-TB”

●Out/2012: finaliz.

do
“Estudo Piloto” (RJ e
Manaus)
●Nov/2012: reunião/

definições Grupo de
Trabalho (PNCT)
●Mar/2013:

aprovação
final da CONITEC/MS

Abr-Mai/2014 início● da Fase 3/3

●Mai/2013: finaliz.

da
pactuação c/ estados
e município

Mar-Abr/2014 - início
da● Fase 2
Mar/2014: Início da
Implantação da rede
Jan/2014: início das
capacitações para
profissionais de
laboratório da
“RTR-TB”

●Jun/2013: início

do
processo de aquisição
●Out/2013: início

das
capacitações p/ profiss. de
saúde


Slide 26

Estratégia de Implantação da RTR-TB


Slide 27

Estratégia de Implantação da RTR-TB

Implantação da rede, critérios de seleção
dos municípios e algoritmos aprovados pelo
Comitê Técnico Assessor do PNCT


Slide 28

Estratégia de Implantação da RTR-TB
Critérios de seleção dos municípios
• Capitais e Municípios com mais de 130 casos
novos de TB em 2012
• Municípios sede de presídios com estrutura de
laboratório e demanda significativa de
baciloscopia

• Municípios de fronteira e/ou com população
indígena (> 50 casos novos notificados em 2011)
• Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN)
que tenham demanda significativa de baciloscopia


Slide 29

Estratégia de Implantação da RTR-TB

Pactuações
• Programas Estaduais e Municipais de
Tuberculose dos municípios selecionados
para compor a RTR-TB
• Laboratórios Municipais

• LACEN


Slide 30

Estratégia de Implantação da RTR-TB

Pactuações
• Quantidade de baciloscopias diagnósticas de
primeira amostra realizadas no ano de 2012
• Estrutura física, recursos humanos, turnos de
trabalho e fluxo de recebimento de amostras/entrega
de resultados

• Prioridade estratégica para a Coordenação Estadual
do Programa de Controle da Tuberculose (PCT).


Slide 31

Estratégia de Implantação da RTR-TB
Número de testes rápidos moleculares realizados por dia e ano segundo horas de
trabalho do laboratório e número de módulos disponíveis

Equipamento/
módulo(s)

Turno c/ 6 horas de trabalho/dia
(contínuo)

Turno c/ 8 horas de trabalho/dia
(intervalo de almoço)

Turno c/ 12 horas de trabalho/dia
(2 turnos - contínuos)

número médio número médio número médio número médio número médio número médio
de exames/dia de exames/ano** de exames/dia de exames/ano** de exames/dia de exames/ano**

1 módulo

3 a 4*

750 a 1.000*

4 a 6*

1.000 a 1.500*

6 a 7*

1.500 a 1.750*

4 módulos

12 a 16*

3.000 a 4.000*

16 a 24*

4.000 a 6.000*

24 a 28*

6.000 a 7.000*

* Nos cálculos "máximos" foram considerados o uso do equipamento (1 ciclo) iniciando-se ao final de cada turno (turnos de 6 e 12 hs) ou no horário de almoço
e ao final de cada turno (turno de 8 hs)
** Foram considerados 250 dias úteis ao ano


Slide 32

Estratégia de Implantação da RTR-TB


Slide 33

Estratégia de Implantação da RTR-TB


Slide 34

Estratégia de Implantação da RTR-TB

• Laboratórios: 125

• Municípios selecionados e pactuados: 92
• Esses municípios contribuem com mais de 55%
do total de casos novos e retratamentos de TB
notificados por ano


Slide 35

Estratégia de Implantação da RTR-TB

Algoritmos


Slide 36

Investigação de TB em possíveis casos novos (nunca antes
tratados para TB)
Sintomático
Respiratório
Realizar TRM
(1 amostra
escarro)
MTB
detectado

MTB não
detectado

Paciente
com TB

Mantém
sintomas

Resistência a
Rifampicina
Detectada
Realizar cultura
+TSA
automatizados
Iniciar EB e
encaminhar
para Referência
Terciária

Resistência a
Rifampicina
Não Detectada
Realizar
Cultura + TSA
Iniciar
Tratamento
para TB com
EB

Não

Sim

Excluído
Diagnóstico
de TB

Realizar Cultura +
TSA
Continuar
investigação


Slide 37

Investigação de TB em populações mais vulneráveis
(PS, PVHA, PPL, PSR, Indígenas e contatos de TBDR)
Sintomático
Respiratório

Realizar Teste Rápido Molecular +
Cultura +TSA
MTB não detectado
por teste rápido

MTB detectado
por teste
rápido

Mantém sintomas

Paciente com TB
Resistência a
Rifampicina
Detectada
Iniciar EB e encaminhar
para Referência.
Aguardar cultura e TSA

Resistência a
Rifampicina Não
Detectada
Iniciar tratamento
para TB com EB
(aguardar cultura e
TSA)

Não

Sim

Aguardar
cultura e
TSA

Aguardar cultura e TSA e
Continuar investigação


Slide 38

Investigação de TB em retratamentos (recidiva ou
retorno após abandono)
Sintomático
Respiratório
Realizar TRM +baciloscopia
+ Cultura + TSA

MTB detectado por
TRM e Baciloscopia
positiva
Paciente com TB

Resistência a
Rifampicina
Detectada

Iniciar EB e
encaminhar
para
Referência
Terciária.

MTB não detectado por
TRM e baciloscopia
positiva

MTB não detectado por
TRM e baciloscopia
negativa

TB provável – Iniciar EB e
aguardar cultura e TSA 1

Resistência a
Rifampicina Não
Detectada

Iniciar
tratamento para
TB com EB
(aguardar cultura
e TSA)

1- Afastar MNT
2- Possibilidade de detecção de bacilos inviáveis

MTB
detectado por
TRM e
baciloscopia
negativa 2

Mantém sintomas

Não

Sim

Aguardar
cultura e TSA

Continuar
investigação
Aguardar cultura e
TSA

Sem Resistência:
encaminhar para
referência
secundária
Com resistência:
encaminhar para
referência
terciária
Aguardar Cultura
e TSA


Slide 39

Cultura Racional/Universal até
2015


Slide 40

Cultura Racional/Universal até 2015

Em 2012 apenas 17,4% dos casos novos de tuberculose
notificados no SINAN realizaram o exame de cultura de escarro,

Nas populações vulneráveis:

 20,9% dos pacientes com HIV
 32,6% da população privada de liberdade
 26,3% dos indígenas
Fonte: MS/SINAN 2012. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. Realizados = positivo + negativo

5


Slide 41

Cultura Racional/Universal até 2015
Realização de cultura entre os casos de retratamento de TB (%).
Brasil, 2001 a 2012*

Fonte: MS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. Realizados = positivo + negativo


Slide 42

Cultura Racional/Universal até 2015
• Semeadura em cultura padronizada (Ogawa - meio
sólido) p/ laboratórios do nível municipal (inicialmente
nos municípios prioritários)
• Cultura automatizada (MGIT – meio líquido)
• Identificação de espécie (M. tuberculosis)

• Teste de sensibilidade

LACENs


Slide 43

AMPLIAÇÃO DO ACESSO À CULTURA
“Cultura Racional/Universal até 2015”

SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS
Baciloscopia Diagnóstica
(municípios sem o Teste
Molecular Rápido - 45% dos
casos novos de TB
notificados/ano)

BAAR

Resistência a
Rifampicina

Laboratório
Municipal
Cultura Meio
Sólido

LACEN
Cultura Meio
Líquido
(automatizada)

Teste de
Sensibilidade
(automatizado)

MGIT

Ogawa
negativo

sim

não

sim

positivo

sim

não

sim


Slide 44

AMPLIAÇÃO DO ACESSO À CULTURA
“Cultura Racional/Universal até 2015”

Teste Rápido
Molecular Rápido
Teste Molecular

M. tuberculosis

(disponível em municípios que
notificam 55% dos casos novos
de TB/ano)

negativo

Resistência a
Rifampicina

Cultura Meio
Sólido

Cultura Meio
Líquido
(automatizada)

MGIT

Ogawa

positivo

Teste de
Sensibilidade
(automatizado)

não/sim*

não

não/sim*

negativo

sim

não

sim

positiva

não

sim

sim

Obs.: *Quando o teste molecular rápido for negativo em populações mais vulneráveis , contatos de TBDR e
retratamento, a cultura em meio sólido deve ser realizada.


Slide 45

AMPLIAÇÃO DO ACESSO À CULTURA
“Cultura Racional/Universal até 2015”
Laboratório
Municipal

SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS

Teste Molecular
Rápido Molecular
Teste
Rápido
(disponível em municípios que
notificam 55% dos casos novos
de TB/ano)

M. tuberculosis

(municípios sem o Teste
Molecular Rápido - 45% dos
casos novos de TB
notificados/ano)

Cultura Meio
Líquido
(automatizada)

negativo

BAAR

Teste de
Sensibilidade
(automatizado)

MGIT

Ogawa

positivo

Baciloscopia Diagnóstica

Resistência a
Rifampicina

Cultura Meio
Sólido

LACEN

não/sim*

não

não/sim*

negativo

sim

não

sim

positiva

não

sim

sim

Cultura Meio
Sólido

Cultura Meio
Líquido
(automatizada)

Teste de
Sensibilidade
(automatizado)

Resistência a
Rifampicina

MGIT

Ogawa
negativo

sim

não

sim

positivo

sim

não

sim

Obs.: *Quando o teste molecular rápido for negativo em populações mais vulneráveis , contatos de TBDR e retratamento, a cultura
em meio sólido deve ser realizada.


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OBRIGADO!

Visite o site do PNCT:
www.saude.gov.br/tuberculose
www.unasus.gov.br/CursoTB


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