Termisko apdegumu intensīvās terapijas principi Vadims Titovičs MF V Ievads • Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas iemesls attīstītās valstīs • Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni, mirstības radītāji joprojām.
Download ReportTranscript Termisko apdegumu intensīvās terapijas principi Vadims Titovičs MF V Ievads • Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas iemesls attīstītās valstīs • Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni, mirstības radītāji joprojām.
Slide 1
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 2
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 3
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 4
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 5
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 6
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 7
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 8
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 9
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 10
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 11
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 12
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 13
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 14
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 15
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 16
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 17
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 18
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 19
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 20
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 21
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 22
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 23
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 24
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 25
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 26
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 27
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 28
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 29
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 30
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 31
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 32
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 33
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 34
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 35
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 36
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 37
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 38
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 39
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 40
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 41
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 42
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 43
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 44
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 2
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 3
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 4
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 5
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 6
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 7
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 8
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 9
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 10
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 11
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 12
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 13
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 14
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 15
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 16
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 17
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 18
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 19
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 20
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 21
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 22
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 23
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 24
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 25
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 26
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 27
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 28
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 29
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 30
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 31
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 32
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 33
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 34
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 35
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 36
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 37
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 38
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 39
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 40
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 41
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 42
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 43
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961
Slide 44
Termisko apdegumu intensīvās
terapijas principi
Vadims Titovičs MF V
Ievads
• Termiskie apdegumi- biežs hospitalizācijas
iemesls attīstītās valstīs
• Neskatoties uz medicīnas attīstības līmeni,
mirstības radītāji joprojām ir augsti
• ASV- 4,0%
• Latvija- 7,5%
(24)
(26)
• Apdegumu sekas- smagie paliekošie bojājumi,
kas veicina nespējas un invaliditātes attīstību
Darba mērķis un uzdevumi
• Izpētīt apdeguma traumas klasifikāciju,
etioloģiju un patoģenēzi
• Apskatīt apdegumu intensīvās terapijas
iespējas pieaugušiem
Termiskie apdegumi
• Termisks apdegums ir audu bojājums, kas
radies paaugstinātas temperatūras iedarbības
rezultātā.
• Apdegumus izraisa liesma, karsti šķidrumi,
tvaiki, u.c.
Etioloģija
Latvija
2.90 0.70
ASV
0.80
Ūdens
5.70
0.30
3.80
1.00
9.00
Liesma
30.10
Ķīmiskie
7.30
35.50
Kontaktapdegumi
8.50
Elektroapdegumi 2.90
Staru apdegumi
34.80
Karstie tauki
Citi
41.80
(24)(26)
Apdegumu klasifikācija
• Apdegumus klasificē atkarībā no bojājuma
dziļuma
• Apdeguma dziļums ir atkarīgs no termiskā
faktora veida un iedarbības ilguma
Termiskie apdegumi
(26)
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Ļoti svarīgi ir noteikt apdeguma plašumu, kas
ir ļoti būtisks terapijas nozīmēšanai,
ārstēšanas ilguma prognozēšanai, slimnieka
stāvokļa novērtēšanai
• Plaukstas likums
• Devītnieka likums
• G.Viļavina shēma
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
•
•
•
•
•
•
•
Galva, kakls- 9%
Augšēja ekstremitāte- 9%
Ķermeņa priekšpuse- 18%
Ķermeņa mugurpuse- 18%
Augšstilbs- 9%
Apakšstilbs- 9%
Starpene- 1%
• Elpošanas ceļi +15% !
Apdeguma virsmas lieluma noteikšana
• Viļavina metode- silueta
izmēri ir 10 reizes mazāki
par 170 cm gara cilvēka
figūru.
• Aprēķina shēma atbilst
bojājumu platības
attiecībai pret ķermeņa
virsmu neatkarīgi no
slimnieka auguma.
Apdeguma traumas smaguma
noteikšana
• Viegla apdeguma trauma:
• <15% <40 gadi
• <10% >40 gadi
• Vidēji smaga apdeguma
trauma:
• 15-25% <40 gadi
• 10-20% >40 gadi
• Smaga apdeguma tauma:
• >25% < 40 gadi
• >20% >40 gadi
Indikācijas pacienta stacionēšanai VAC
un VAC ITP
•
•
•
•
1. pakāpes apdegums > 40%
2. pakāpes apdegums >10%
3. pakāpes apdegums >5 %
Jebkurš apdegums, kas skar seju, rokas,
pēdas, acis, ausis, starpeni
• Inhalācijas trauma
• Elektrotrauma,
• Ķīmiskais apdegums
Patoģenēze
• Pēc termiskās audu destrukcijas notiek plaša
citokīnu, histamīna, serotonīna, bradikinīna,
NO, TNF, IL izdale, kas veicina asinsvadu
paplašināšanu, permeabilitātes
paaugstināšanu, kā rezultātā veidojas
sistēmiska iekaisuma reakcija, tūska.
• 50% no tūskas apjoma- ir ar apdegumu
neskartajos audos
(2)
Patoģenēze
Tūska
Audu išēmija
Iekaisuma mediatoru atbrīvošana
Tūska traucē asins, barības vielu, O2 piegādi
brūcēm, traucēta toksisko metabolītu evakuācija
Patoģenēze
• Nekrozes zona
Neatgriezenisks bojājums
Kontaminācija un m/o kolonizācija
• Stāzes zona
Asinsrites pavājināšana, išēmija
Nekrozes paplašināšana un
padziļināšana
• Hiperēmijas zona
Izteikta vazodilatācija
Tūska, ģeneralizācija
Hipovolēmisks šoks
Patoģenēze
• Hipermetabolisms- Paaugstinās bazāla
temperatūra, pastiprinās glikogenolīze, lipolīze,
proteolīze, O2 un glikozes patēriņš. 24 st.
nepieciešams enerģijas daudzums dubultojas
pie apdegumiem, vairākiem par 50% , kā
rezultātā muskuļu masa, muskuļu spēks,
iestājas imūnsupresija, slikta brūču dzīšana
• Hipermetaboliskais sindroms turpinās vismaz
9-12 mēnešus pēc pilnīgās brūču sadzīšanas
(1)(17)
(27)
Patoģenēze
• Endokrīna disregulācija- pastiprināti tiek
izdalīti stresa hormoni (adrenalīns, kortizols),
insulīna sekrēcijas traucējumi. Rezultātā var
iestāties hiperglikēmija, kas savukārt viecina
hipermetabolismu- pastiprinātu proteolīzi
Notiek visu endokrīnu dziedzeru izsīkums
• Imūnsupresija- organisma aizsargspēju
samazināšana, humorālas un šūnu imunitātes
traucējumi
(27)
Patoģenēze
• Asinsvadu paaugstinātas permeabilitātes
rezultātā samazinās intravaskulārais šķidrums
asins viskozitātes,asinsreces pastiprināšana
- hiperkoagulācija
• Apdeguma trauma- milzīga spriedze
organismam stresa čūlas
• Hipovolēmijas dēļ iestājas zarnu hipoperfūzija
motorikas un uzsūkšanas traucējumi
dinamiskā ileusa attīstība
Patoģenēze
• Audu tiešā bojājuma dēļ, kā arī tūskas
išēmijas dēļ tiek kairināti/ bojāti nervgaļi,
sāpju receptori sāpes
Akūtā periodā sāpju pakāpe ir apgriezti
proporcionāla apdeguma smagumam
• Apdeguma šoks= hipovolēmiskais šoks +
septiskais šoks
Terapijas principi
• Ja ir inhalācijas trauma• 100% O2 inhalācija
• Agrīna intubācija un MPV- ja tūska pieaug 4-12 st
laikā
Terapijas principi
• Rehidratācija
Formula
Fluid in First 24 Hours
Crystalloid in Second 24-Hours Colloid in Second 24-Hours
Parkland
RL at 4 mL/kg per percentage
burn
NS at 1 mL/kg per percentage
burn, 2000 mL D5W*, and
colloid at 1 mL/kg per
percentage burn
20-60% estimated plasma
Titrated to urinary output of 30
volume
mL/h
50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
2000 mL D5W
Evans 2
Slater 2
RL at 2 L/24 h plus fresh frozen
plasma at 75 mL/kg/24 h
Brooke 2
RL at 1.5 mL/kg per percentage 50% of first 24-hour volume plus 50% of first 24-hour volume
burn, colloid at 0.5 mL/kg per
2000 mL D5W
percentage burn, and 2000 mL
D5W
Modified Brooke
RL at 2 mL/kg per percentage
burn
RL solution with 50 mEq sodium Half NS titrated to urine output 1 U fresh frozen plasma for each
bicarbonate per liter at 4 mL/kg
liter of half NS used plus D5W as
per percentage burn
needed for hypoglycemia
MetroHealth
(Cleveland)
Monafo hypertonic
Demling 16, 17
250 mEq/L saline titrated to
One-third NS titrated to urine
urine output at 30 mL/h, dextran output
40 in NS at 2 mL/kg/h for 8
hours, RL titrated to urine
output at 30 mL/h, and fresh
frozen plasma 0.5 mL/h for 18
hours beginning 8 hours
postburn
(21)
Terapijas principi
• Rehidratācija un infūzijas terapija
•
Parklanda formula- pirmajā diennaktī:
4 ml x pacienta masa(kg) x apdeguma platums(%)
Puse jāievada pirmo 8 stundu laikā pēc traumas iegūšanas,
otro pusi- atlikušās 16 stundās. Izmantojams šķidrums- Ri-Lac
• Citu šķidrumu izmantošana:
•
•
•
•
Koloīdi- HES, Dekstrāni (7)(16)
Albumīns
Plazma
Hipertoniskais NaCl
Terapijas principi
• Diurēzes kontrole
Jāsasniedz 30-50 ml/st
Akūtajā periodā diurētiskos preparātus parasti
neizmanto, kamēr nav sasniegta adekvāta hidratācija
• Tūsku mazināšana
Diurētiķi
GK, NPL, Antihistamīna līdzekļi
Antioksidanti- C vit augstās devās
Lokāli- aukstuma aplikācijas akūtā periodā, negatīva
spiediena pārsēji
Terapijas principi
• Elektrolītu kontrole un korekcija
• Antikoagulanti
Heparīns
Mazmolekulārie heparīni
• Antiagreganti
Aspirīns, Klopidogrels
Terapijas principi
• Kuņģa dekompresija ar nazo-gastrālo zondi
• Pretčūlas terapija
Protonu sūkņu inhibitori
H2 receptoru antagonisti
Gastroprotektori
Terapijas principi
• Pretsāpju terapija
• NPL
• Narkotiskie analgētiķi bolus veidā
• Narkotiskie analģētiķi infūzijā
Biežak izmanto- Fentanilu 3-10 mg/kg/st (5)
• Narkotiskie analģētiķi + benzodiazepīni
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
b-blokatori
(16)
• samazina O2 nepieciešamību
• samazina kateholamīnu izraisītu muskuļu
katabolismu un lipolīzi
• Propranolols- efektīvākais b-blokators pie
apdegumiem
Oksandrolons • Testosterona analogs- anabolisks hormons
• Uzlabo muskuļu proteīnu metabolismu
• Samazina muskuļu masas zudumu, slāpekļa
zudumu
• Samazina donoru vietu brūču dzīšanas laiku
Terapijas principi
• Hipermetabolisma regulācija
5-10%
Glikozes
šķīdums+
insulīns i/v
•
•
•
•
(16)
Nesamazina hipermetabolismu, bet:
Saglabā ķermeņa masu
Atjauno slāpekļa bilanci
Atjauno enerģijas krājumus
Terapijas principi
• Imūnterapija
Rekombinantais aktivētais proteīns C
Topiskie imūnmodulatori
Antioksidanti, mikroelementi un imunitāti
stimulējošas vielas:
• Vitamīni C, E- augstās devās tūsku veidošanu (16)
• Omega-3 taukskābes- brūču dzīšanas laiku, infekcijas
risku, muskuļu masas zudumu (3)(15)(16)
• Cu, Se, Zn –samazina hospitālās infekcijas risku (9),
uzkrājoties ādā, samazina ādas proteīnu katabolismu (14)
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Lokāla- sulfadiazīna sudraba ziede
o Sistēmiska AB terapija
•
Profilaktiska AB terapija pirmajās dienās nav nozīmējama
Kaut gan ir vairāki pētījumi, kas pierāda, ka profilaktiska AB lietošana
samazina respiratora trakta infekcijas un mirstību intensīvas terapijas
nodaļā (8)
•
•
Pirmajā nedēļā brūcēs parādās Gr+ mikroflora
Vēlāk pēc nekrožu atdalīšanos parādās Gr- flora
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
MRSA
Pseudomona aeruginosa- ceftazidime+ amikacin nerada
rezistenci
ciprofloxacine- ātri veidojas
rezistence, arī pret citām AB,
piem. Imipenem !!! (19)
Acinetobacter baumanii
Terapijas principi
• Infekciju ārstēšana
o Nopietna problēma ir hospitāla infekcija un
mikroorganismu rezistence
Pēdējā laikā uzsākti pētījumi un pierādīta efektivitāte
Colistina pielietošanai multirezistentu Pseudomona
aeruginosa un Acinetobacter ārstēšanā (18)
o Pretsēnīšu terapija
Terapijas principi
• Hospitālās infekcijas profilakse
•
•
•
•
Medpersonāla sanitāro normu ievērošana
Regulāra venozo katetru maiņa
Regulāra urīnkatetru maiņa
Profilaktiska mutes un deguna skalošana ar
speciāliem dezinfekcijas šķīdumiem
• Selektīva gremošanas trakta dekontaminācija
• Intensīvās terapijas palātu iekārtošanaindividuālie boksi pacientiem, efektīva ventilācija,
regulāra virsmu dezinfekcija
(10)
Terapijas principi
• Diēta
• Agrīna enterālas barošanas uzsākšana (<24 st)
pozitīvi ietekmē metabolo f-ju, komplikāciju un
mirstības risku
Stimulē gastrīna sekrēciju, gestroentestināla trakta
motilitātes saglabāšanu, intestinālo
permeabilitāti, plazmas endotoksīnu un
iekaisuma mediatoru koncentrāciju, uzlabo
gļotādas barjerfunkciju
(1),(11)
(12)
Terapijas principi
• Diēta
• Jānodrošina nepieciešams enerģijas daudzums:
2000-2500 kcal pamatmaiņas uzturēšanai + ar
apdegumu saistītas metabolās prasības
~4000 kcal/dn
• Diēta ar augstu proteīnu daudzumu. 1,5-2g/kg/dn
Īpaši svarīgas aminoskābes- arginīns, glutamīns
(13)(15)(16)
Komplikācijas
• Apdegumu sepse- ilgst no pirmās nedēļas līdz
brūču pilnīgas slēgšanās. Nepiecišama
regulāra katetru maiņa, asins kultūru
uzsējumi, adekvāta AB terapija, rehidratācija,
simptomātiska terapija
• MODS
• Pneimonija
• Urīnceļu infekcija
• Izgulējumi, kontraktūras
Komplikācijas
• Kompartment sindroms
• Ekstremitātēs
• Orbītas kompartment sindroms
• Abdomināls kompartment sindroms- prevencija ir
labākais ārstēšanas variants! Spiediena kontroli
veic intravezikāli ar speciālu katetru.
(18)
Komplikācijas
Intra-Abdominal Hypertension (IAH) The ARDS of the gut! By: Tim Wolfe, MD
Email: [email protected]
Komplikācijas
• Smagās psihiskās problēmas
• Depresijas
Rehabilitācija
• Apdegumu rehabilitācijas uzsākšana akūtā
hospitalizācijas periodā ievērojami samazina
komplikāciju biežumu un iznākumu
o
o
o
o
Agrīnā aktivizēšana
Kontraktūru profilakse
Izgulējumu profilakse
Fizioterapija
Secinājumi
• Apdegumu ārstēšana musdienās ir ļoti aktuāla
medicīnas problēma
• Pateicoties mūsdienīgām tehnoloģijām,
jaunām ārstēšanas metodēm un efektīvai
antibakteriālai terapijai ir iespējams veiksmīgi
ārstēt un izārstēt apdeguma pacientus
• Apdegumu ārstēšana ir komandas darbs, un
tikai kopējiem spēkiem specializētos centros
var sasniegt labākus rezultātus
The quality of outcome must be worth
the pain of survival
Fiona M.Wood
Izmantotie avoti un literatūra
1. Early versus delayed enteral nutrition support for burn injuries (Review) Wasiak J, Cleland H, Jeffery R The Cochrane Library 2009, Issue 1
2. Local and systemic treatments for acute oedema after burn injury (Protocol) Edgar D, Fish JS, Gomez M, Wood F The Cochrane Library 2008, Issue 3
3. High carbohydrate, high protein, low fat versus low carbohydrate, high protein, high fat enteral feeds for burns (Protocol) Masters B, Wood F, Tuckerman J, Peng L The Cochrane
Library 2009, Issue 3
4. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients (Review) The Albumin Reviewers (Alderson P, Bunn F, Li Wan Po A, Li L, Pearson M, Roberts
I,Schierhout G) The Cochrane Library 2009, Issue 1
5. Fentanyl for pain relief in burn patients (Protocol) Li H, Shi H, Sun G The Cochrane Library 2010, Issue 1
6. Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care (Review) Liberati A, D’Amico R, Pifferi S, Torri V, Brazzi L, Parmelli E The
Cochrane Library 2009, Issue 4
7. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Review) Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP The Cochrane Library 2010, Issue 1
8. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Galeiras R , Lorente JA, PUBMED 19019556
9. Reduction of nosocomial pneumonia after major burns by trace element supplementation: aggregation of two randomised trials. Berger MM , Eggimann P, Heyland DK, PUBMED
17081282, 2006
10. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. de La Cal MA, Cerdб
E, Garcнa-Hierro P, van Saene HK, Gуmez-Santos D, Negro E,
PUBMED 15729064, 2005
11. Early enteral feeding for burned patients--an effective method which should be encouraged in developing countries. Lam NN
Tien NG, Khoa CM PUBMED 17804169, 2008
12. A comparison study between early enteral nutrition and parenteral nutrition in severe burn patients. Chen Z, Wang S, Yu B PUBMED 17467914, 2007
13. Effects of early enteral arginine supplementation on resuscitation of severe burn patients. Yan H, Peng X, Huang Y, Zhao M PUBMED 17125930, 2007
14. Trace element supplementation after major burns increases burned skin trace element concentrations and modulates local protein metabolism but not whole-body substrate
metabolism. Berger MM, Binnert C, Chiolero RL, PUBMED 17490966, 2007
15. Effect of a fish oil and arginine-fortified diet in thermally injured patients. Wibbenmeyer LA, Mitchell MA, Newel IM , PUBMED 16998403, 2006
16. Advances in burn critical care. Kyros Ipaktchi, MD; Saman Arbabi, MD, MPH, Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 9 (Suppl.)
17. The management of major burns – a surgical perspective. Graham Lawton*, Baljit Dheansa. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 275–281
18. The year in burns 2007. Steven E. Wolf. J Burns 3 4 ( 2 0 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1
19. The year in burns 2008. Steven E. Wolf. J Burns 3 5 ( 20 0 9 ) 1 0 5 7 – 1 0 7 0
20. Critical Care of the Burn Patient: The First 48 Hours. B.A. Latenser Crit Care Med. 2009;37(10):2819-2826.
21. Burns, Resuscitation and Early Management. R.Oliver Jr, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/1277360-overview
22. Burns, Thermal. J.Goodis, E.D.Schraga, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/769193-overview
23. Burns, Thermal R. F. Edlich, D.B.Drake, 2010, http://emedicine.medscape.com/article/1278244-overview
24. NATIONAL BURN REPOSITORY REPORT OF DATA FROM 1999-2008. American Burn Association,National Burn Repository® 2009.
25. Klīniskā anestezioloģija un intensīvā terapija. I.Vanaga , A.Sondores redakcijā. Nacionālais apgāds, 2008.
26. Apdeguma trauma. M.Savicka. Nacionālais apgāds, 2004.
27. Post burn muscle wasting and the effects of treatment. Clifford Pereira, Kevin Murphy, Marc Jeschke, David N. Herndon. The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 37
(2005) 1948–1961