Slide 1

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 2

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 3

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 4

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 5

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 6

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 7

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 8

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 9

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 10

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 11

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 12

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 13

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 14

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 15

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 16

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 17

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 18

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 19

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 20

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 21

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 22

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 23

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 24

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 25

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 26

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 27

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 28

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 29

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 30

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 31

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 32

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 33

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 34

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 35

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 36

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 37

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 38

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 39

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 40

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 41

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 42

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 43

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 44

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 45

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 46

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 47

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 48

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 49

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 50

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели


Slide 51

«
«Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ
ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна

25 мая 2012 года

Эпидемиология
Третье место среди причин смерти в
США
Ежегодно 600 000 случаев (при 30%
летальности!)
У 60% пациентов, умерших в
больницах, обнаруживают признаки
тромбоэмболических заболеваний
У каждого 5 из 1000 умерших после
большой операции, причиной смерти
послужила ТЭЛА

Эпидемиология
В 1999 году в России зарегистрировано*:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 – туберкулеза
18 230 – ВИЧ-инфекции

При этом *,**:
около 240 000 случаев венозного тромбоза
ТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек
* - Здоровье населения России и деятельность учреждений
здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России

Эпидемиология
Внутригоспитальная летальность
(Фрамингемское исследование)

Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от
ТЭЛА, использовали
антитромботическую терапию
90% смертельных исходов не получали
лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА
ТЭЛА является наиболее частой
причиной расхождения диагнозов (у
каждого пятого пациента)*

* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru

www.athero.ru

Венозные тромбоэмболические
осложнения
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Тромбоз поверхностных вен
ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен
Типы венозного тромбоза

Эмболоопасный
тромбоз!

Флотирующие или
аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)

Окклюзивный
тромбоз

Пристеночный
тромбоз

Тромбоз глубоких вен

Посттромботическая болезнь

Наиболее частые источники

50%

30%

До 80% тромбоз глубоких вен
подвздошно-кавального
и бедренногоподколеного сегментов

До 10% случаев обусловлено тромбами,
образующимися в правых отделах сердца
и подключичных венах при их
катетеризации

10%

Более редкие
(< 10%)

источники
ТЭЛА
1 – вена яичка;
2 – почечная вена;
3 – печеночные вены

ТЭЛА

СМЕРТЬ

Хроническая постэмболическая
легочная гипертензия
хроническое легочное сердце

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола
или ветвей легочной артерии эмболом
(тромбом), приводящее к резкому
снижению кровотока в легких и
развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но
потенциально обратимой
недостаточности правого желудочка

Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow
(1856)*
Изменения крови
(гиперкоагуляция)
Травма стенки сосуда
(повреждение эндотелия)
Замедление тока крови
(стаз)

* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie
// Arch. Pathol. Anat. – 1856.

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА

(OR = odds ratio, отношение шансов)

•
•
•
•

Высокое прогностическое значение
(OR >10)
Перелом бедра или голени
Замена бедренного или коленного
сустава
Большие хирургические операции
травмы
Повреждение спинного мозга

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)

Умеренное прогностическое значение (OR –
2-9)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Артроскопические операции на коленном суставе
Центральные венозные катетеры
Химиотерапия
ХСН
Заместительная гормональная терапия
Злокачественные новообразования
Оральная контрацепция
ОНМК с развитием паралича
Беременность/послеродовый период
ВТЭ в анамнезе
Тромбофилия

ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней
• Длительное сидячее положение (поездка в
автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом
• Лапароскопические операции
• Ожирение
• Беременность/дородовый период
• Варикозные вены

Алгоритм действий врача при
первом контакте с пациентом
Оценить вероятность наличия
ТЭЛА
Оценить риск смерти связанной с
ТЭЛА
Специфических симптомов для
диагностики ТЭЛА не существует
(«маски» многих болезней)

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

Одышка

80%

59%

Боль в груди (плевритическая)

52%

43%

Боль за грудиной

12%

8%

Кашель

20%

25%

Кровохарканье

11%

7%

Потеря сознания

19%

11%

ЧДД 20 в мин
ЧСС >100 в мин

70%

68%

26%

23%

Признаки ТГВ

15%

10%

t >38,5 C
Цианоз

7%

17%

11%

9%
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36

Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
ТЭЛА

Нет ТЭЛА

(n=219)

(n=546)

49%

45%

плевральный выпот

46%

33%

инфаркты

23%

10%

подъем диафрагмы

36%

25%

обеднение васкуляризации

36%

6%

ампутация артерии ворот

36%

1%

75%

81%

50%

12%

R грудной клетки
ателектазы или
инфильтраты

Газы крови
гипоксемия

ЭКГ
перегрузка ПЖ

Диагностика ТЭЛА
Больная П., 40 лет, исх.
БольнаяП.,
П., 40
40 лет,
Больная
лет,через
через147суток
суток

Рентгенограмма
грудной клетки:
 У 50% больных не

изменена.

 При инфаркте легкого (10%

случаев) через 12—36 ч
появляется затемнение,
примыкающее к плевре.

 Одностороннее обеднение

легочного рисунка
(с-м Вестермарка)

 Расширение легочной

артерии в области ворот

 Увеличение правых отделов

сердца

Эти изменения бывают настолько
незначительными, что нередко на них обращают
внимание только при ретроспективном анализе

 Плевральный выпот
 Элевация левого купола

диафрагмы

Вентилляционно-перфузионная
сцинтиграфия легких
Перфузию легких оценивают путем в/в введения
альбуминовых микросфер, меченных 99mTc;
вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.

Если результаты исследования
нормальные, клинически значимую
ТЭЛА можно исключить.
Если на уровне сегмента или большего
участка легких одновременно
нарушены и перфузия, и вентиляция,
вероятность ТЭЛА считается средней и
составляет около 50%.
При нарушении перфузии на уровне
сегмента или большего участка легких
без соответствующих изменений
вентиляции вероятность ТЭЛА высока и
составляет 60—80%.

1. Ангиопульмонография

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells
(Wells P.S., 2000)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль
при пальпации глубоких вен)

3,0

Другой диагноз менее вероятен

3,0

ЧСС >100

1,5

Иммобилизация или хирургическая операция
≤4 недель назад

1,5

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

1,5

Кровохарканье

1,0

Рак (активный или ≤6 мес назад)

1,0

низкая
средняя
высокая

0-1
2-6
>6

ТЭЛА маловероятна
ТЭЛА высоковероятна

0-4
>4

Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le
Gal et al., 2006)
Возраст >65

1

ТГВ/ТЭЛА в анамнезе

3

Операция или перелом в течение 1 месяца

2

Онкозаболевание

2

Односторонняя боль в нижней конечности

3

Кровохарканье

2

ЧСС 75-94 уд/мин

3

ЧСС более 95 уд/мин

5

Боль в ноге при пальпации и односторонний
отек

5

низкая
средняя
высокая

0-3
4-10
11

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса

Частота ТЭЛА

Индекс Wells

низкая

<2

4%

маловероятна

≤4

15%

Модифицированный индекс Geneva
низкая

0-3

8%

маловероятна

≤2

11%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
Вероятность

Величина индекса
Индекс Wells

Частота ТЭЛА

высокая

>6

67%

вероятна

>4

40%

Модифицированный индекс Geneva
высокая

≥11

74%

вероятна

>2

42%

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71. JAMA 2006; 295:
199-207.

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
Мета-анализ проведенных исследований
Чувствительность

Специфичность

ELISA
 микропланшет
 мембрана

95% (84-99)
91% (73-98)

50% (29-71)
50% (29-72)

ELFA

97% (88-99)

43% (23-65)

95% (88-98)
88% (66-97)
75% (25-96)

50% (36-64)
66% (43-83)
99% (92-100)

87% (64-96)

69% (48-84)

Метод определения

Латекс
 количественный

полуколичественный
 качественный
В цельной крови

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая
семиотика:
• Отек, цианоз конечности
• Распирающие боли
• Локальное повышение кожной
температуры
• Переполнение подкожных вен
• Боли по ходу сосудистого пучка

Однако:
Почти в 70% ТЭЛА
ТГВ протекает почти
бессимптомно!

Диагностика
Ультразвуковое дуплексное
сканирование

Выявление тромбоза
глубоких вен



Подтверждает диагноз ТЭЛА,
позволяет отказаться от
дальнейших диагностических
исследований и приступить к
лечению антикоагулянтами и
тромболитиками.



Допплеровское исследование,
при локализации тромба выше
колена, обладает 90%
чувствительностью.

Флебография при остром
венозном тромбозе

после
тромбэктомии

Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз
глубокой вены бедра, то обычно
уточнять диагноз ТЭЛА уже нет
необходимости
Если ТГВ не обнаружен – это еще не
значит, что пациент не перенес
ТЭЛА!


В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен

Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики
Восстановление проходимости
легочных артерий
Предотвращение рецидива
заболевания

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Признаки
дисфункции
правого
желудочка

При ультразвуковом исследовании
сердца
расширение ПЖ
гипокинез свободной стенки ПЖ
признаки перегрузки ПЖ давлением

При спиральной КТ
расширение ПЖ

При оценке уровня биомаркеров в
крови
повышенный BNP или NT-proBNP

При катетеризации сердца
высокое давление в ПЖ

Повреждение
миокарда

Повышенный сердечный тропонин T или I
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА
(в стационаре или за 30 суток)
Клинические

 Шок/артериальная гипотензия*
=
САД <90
или снижение ≥40 за >15 мин, если
нет пароксизма аритмии,
гиповолемии или сепсиса

* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя

ТЭЛА: алгоритм принятия решения о лечении
Подозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Высокая

Низкая или средняя

D-димер (лучше высокочувствительный)
не повышен
не лечить

Многодетекторная
спиральная КТ* есть ТЭЛА

повышен

Спиральная КТ*

нет ТЭЛА

нет ТЭЛА
есть ТЭЛА

лечить

лечить

многодетекторная однодетекторная
не лечить

проксимальная компрессионная
не лечить
нет ТГВ
ультрасонография

* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких

Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт
парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились

ТГВ/ТЭЛА отвергнуты

продолжить применение
лечебных доз
антикоагулянта

лечить в соответствии
с новым диагнозом

Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат

Доза

НФГ, в/в

В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18
ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч),
затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы

НФГ, п/к

В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),
затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ
(оценка через 6 ч после инъекции)

Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кг
без контроля АЧТВ*
* JAMA 2006; 296: 935-42

Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат

Доза

Далтепарин
(Фрагмин)

100 МЕ/кг 2 раза в сутки
200 МЕ/кг 1 раз в сутки

Надропарин
(Фраксипарин)

п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки
п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки

Эноксапарин
(Клексан)

п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки
п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

Фондапаринукс
(Арикстра)

5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в
сут

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)

• При

массивной ТЭЛА препаратом выбора
является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина
под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:
показана при массивной ТЭЛА с шоком,
стойкой гипотонией.

Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией
или шоком
Абсолютное показание для проведения
тромболитической терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной
гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках
дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ
при наличии признаков повреждения правого
желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)
Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до
72 ч от эмболизации)
можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сут
целесообразно вводить внутривенно, введение в
легочную артерию преимуществ не имеет

Системная ТЛТ при ТЭЛА
Препарат

Доза
Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут,
затем инфузия 100 000 ЕД в час 1224 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
Урокиназа
в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут,
затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 1224 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
Алтеплаза
в/в болюс 10 мг,
затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг)
за 15 мин

НФГ*
прервать

прервать

необязате
льно

•предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)

Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая
гипотония или
шок

Антикоагулянты

+

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Признаки
перегрузки
правого
желудочка

• Нет стойкой
гипотонии/шока
• Нет признаков
перегрузки
правого
желудочка

Антикоагулянты
Целесообразность
тромболизиса
не ясна

Антикоагулянты

Тромболизис,
эмболэктомия
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315

Профилактика рецидивов ВТЭО
Лечение
острого эпизода

Вторичная
профилактика

Антагонисты витамина К (варфарин)
НФГ (лечебная доза)
НМГ (лечебная доза)
Фондапаринукс
Как минимум
5 суток

3 месяца

Продолжительность
индивидуализирована
с учетом:
• риска рецидива
• риска кровотечений

Профилактика рецидивов ВТЭО
подбор дозы АВК (если не планируется
оперативное вмешательство) следует начать с
1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛА
у больных, получающих АВК, поддерживать
МНО от 2 до 3 независимо от
продолжительности лечения.
контроль МНО после подбора дозы каждые 34 нед.
у больных, перенесших ВТЭО и имеющих
обратимые ФР (операция, травма, острое
нехирургическое заболевание, использование
эстрогенов, беременность, установка катетера
в вену), длительность применения
антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6
мес.

Профилактика рецидивов ВТЭО
у больных, перенесших ВТЭО без видимой
причины, длительность применения
антикоагулянтов должна составлять как
минимум 3 мес.
после окончания обязательного 3месячного курса лечения следует оценить
соотношение пользы и риска
продолжения использования
антикоагулянтов.
В случаях, когда риск кровотечений
низкий и удается достичь стабильного
уровня антикоагуляции, рекомендуется
продлить использование АВК на
длительный (неопределенно
долгий) срок.

Профилактика рецидивов ВТЭО
Дополнительные аргументы в пользу
продления приема АВК:
мужской пол, остаточный
тромб в проксимальных венах
повышенный уровень D-димера после
прекращения лечения антикоагулянтами
тяжелая легочная гипертензия
наличие врожденных и приобретенных
тромбофилий (антифосфолипидный
синдром, дефициты протеинов С или S,
гомозиготность по фактору V Лейдена или
протромбину G20210A)
рецидив ВТЭО
после установки кава-фильтра

ВТЭО при беременности
НМГ использовать на протяжении всей
беременности
После первоначального использования
стандартных лечебных доз НМГ как
минимум на протяжении 10-14 дней
продолжить введение НМГ, уменьшив дозу
до 75% от лечебной, или использовать дозу
НМГ, несколько большую, чем обычная
профилактическая.
После родов гепарин можно заменить на
АВК (в том числе у женщин, кормящих
грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в
течение не менее 1,5-3 мес после родов,
общая продолжительность лечения
должна составлять как минимум 6 мес.

ВТЭО при беременности
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов
или кесарева сечения.
У беременных с высоким риском рецидива
ВТЭО желательно перейти на внутривенную
инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6
ч до родов или кесарева сечения; в отдельных
случаях рассмотреть целесообразность
установки временного кава-фильтра.
При возникновении кровотечения,
выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда
применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха
активности в крови (в случаях, когда
использовался НМГ) для нейтрализации
эффекта этих препаратов может потребоваться
введение протамина сульфата.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ
КАВА-ФИЛЬТРЫ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%

Установка кава-фильтра
Российские рекомендации (2010)
• Рутинное использование не оправдано

Показания:
•невозможность проведения антикоагулянтной терапии
или ее неэффективность
•распространенный эмболоопасный тромбоз бедренного
и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см
– флотирующий тромб с узким основанием)
•рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной
гипертензией
• У пациентов молодого возраста
при устранимых факторах риска и причинах ТГВ
необходимо имплантировать съемные модели