ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ

НИКОНОВ Вадим Владимирович

ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ И ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ – ЭТО ЕСТЕСТВЕННАЯ ЭВОЛЮЦИОННАЯ ЗАЩИТА ОРГАНИЗМА НА ПОВРЕЖДЕНИЕ (АГРЕССИЯ, ЭНДО-, ЭКЗОТОКСИКОЗ, ГИПОКСИЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ) ЛОКАЛЬНАЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ ОГРАНИЧИВАЕТ КРОВОПОТЕРЮ НАКОПЛЕНИЕ ТРОМБОЦИТОВ И ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ( ПРОСТАЦИКЛИН, ТРОМБОКСАН ) АДГЕЗИЯ И АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ ПРИВОДЯЩАЯ К ОБРАЗОВАНИЮ ТРОМБОЦИТАРНОГО ТРОМБА АКТИВАЦИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ОБРАЗОВАНИЕ ФИБРИНА — УКРЕПЛЕНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ТРОМБА

Ч АСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТЭЛА ПО ДАННЫМ ПРОЗЕКТУРЫ

ХГКБСНМП

ВСЕГО УМЕРШИХ (ТЭЛА ) Хирургич. профиль включ. политравму, ОРИТ 1998 43

19

44,1 1999 2000 2003 46 ( Абс /%) 46 59

21

45,6

13

28,0

30

51,0 2004 61

27

44,2 ПРОЦЕНТ РАСХОЖДЕНИЙ ДИАГНОЗОВ

29,3 19,9 20,8 22,4 28,5

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПРОЦЕНТ РАСХОЖДЕНИЙ ДИАГНОЗОВ

24

55,9

25

54,4

33

72,0

29

49,0

34

58,0

70,7 80,1 79,2 77,0 71,5

ЧЕМ ТЯЖЕЛЕЕ КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ, ТЕМ БОЛЬШЕ СЛУЧАЕВ

ТГВ, ТЭЛА,

ТРОМБОЗОВ и ЭМБОЛИЙ ПО ДАННЫМ

З

АМОТАЕВА

Е.П.

ТЭЛА

ДАЖЕ ПРИ ПАТОЛОГО АНАТОМИЧЕСКОМ ИССЛЕДОВАНИИ ДИАГНОСЦИРУЕТСЯ ЛИШЬ В

35-38%

СЛУЧАЕВ ИЗ-ЗА НЕСОВЕРШЕНСТВА МЕТОДИК

ТЭЛА КАК ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ У ПАЦИЕНТОВ 1998 ОБЩ. К-ВО СМЕРТЕЙ / СМЕРТЬ от ТЭЛА 403 / 43

%

10,9 НЕВРО ЛОГИЯ ИНФАР КТНОЕ 12/27 10/23,1 ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУР ГИЧ.

ТЕРА ПЕВТ.

АБС ЗНАЧ / % 14/32,5 2/4,6 ОРИТ 1/2,3 1999 2000 2003 2004 420 / 44 424 / 46 496 / 59 460 / 61 10,7 14/30 10,8 22/47 9/19,5 7/5.2

14/30,4 8/17,3 11,8 13,2 14/23 10/16,9 25/42,3 23/37 8/13,1 19/31,1 2/4,5 4/8,6 5/8,4 3/4,9 1/2,2 3/8,7 - /3,5 3/4,9 ПОЛИ ТРАВ МА 4/9,3 6/13,3 1/2,1 2/3,3 5/8,1

РАНЕЕ

– ПРОФИЛАКТИКА БЫЛА НАПРАВЛЕНА, В ОСНОВНОМ, НА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В ПОСЛЕДНЕЕ ВРЕМЯ

– АКЦЕНТ НА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ТАК КАК ОНИ СОСТАВЛЯЮТ БОЛЬШИНСТВО УМЕРШИХ ОТ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

59-83%

ВСЕХ ПРИЧИН СМЕРТИ ПО ДАННЫМ ВСКРЫТИЙ УМЕРШИХ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (Cohen A. 2001)

ЧАСТОТА ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ В РАЗНЫХ СТРАНАХ ВАРЬИРУЕТ В ПРЕДЕЛАХ

28-100% 56%

УМЕРШИХ ОТ ТЭЛА НЕ ПОЛУЧАЛИ ПРОФИЛАКТИКУ, НЕСМОТРЯ НА НАЛИЧИЕ ФАКТОРОВ РИСКА И ОТСУТСТВИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ

СТАТИСТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ (Nikolaides A., 2001) ТГВ –

160

на

100000

населения / год ТЭЛА –

20

на

100000

– при вскрытии населения / год

50

на

100000

населения / год ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ –

75

из

300/100000

ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ВЫЗВАНЫ ТГВ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗРАСТ ОЖИРЕНИЕ ВАРИКОЗ ВЕН ИММОБИЛИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ЭСТРОГЕНЫ (выс.дозы) ТГВ / ТЭЛА в анамнезе ТРОМБОФИЛИЯ КАТЕТЕР В ЦЕНТР. ВЕНЕ ЭНДОСКОП. ОПЕРАЦИИ ИВЛ и МИОРЕЛАКСАЦИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА

ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ (АССР, 2001) ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАВМА ЗЛ. НОВООБРАЗОВАН.

СЕРДЕЧ. НЕДОСТАТОЧН.

ИНФАРКТ МИОКАРДА ИНСУЛЬТ ПАРАЛИЧ Н/К ИНФЕКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬН. НЕДОСТАТ.

НЕФРОТИЧ. СИНДРОМ ЭКЗО- И ЭНДОТОКСИКОЗ

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ФРАКСИПАРИНА (0,3 мл в сутки п/к) В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ (24497 б-х, Pottier P.,2000) УМЕРЕННЫЙ РИСК ПОСТОЯННЫЕ ФР ВОЗРАСТ > 60 лет ОЖИРЕНИЕ (имт > 27) ТЭ ОСЛОЖНЕН. В АНАМНЕЗЕ ГИПОДИНАМИЯ СН ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТ.

ДЫХАТ. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТЬ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ ХИРУРГ. ВМЕШАТЕЛЬСТВА ВЫСОКИЙ РИСК ТРАНЗИТОРНЫЕ ФР ОСНОВНЫЕ ФР ИММОБИЛИЗАЦИЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ – СЕРДЕЧНАЯ – ДЫХАТЕЛЬНАЯ ДЕГИДРАТАЦИЯ ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИИ ТРОМБОЦИТОЗ ЧРЕЗМЕРНЫЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИЕМ ДИУРЕТИКОВ ПЛЕГИЯ Н/КОНЕЧН.

ВНЕШНЯЯ КОМПРЕССИЯ БОЛЬШ. ХИРУРГ.

ВМЕШАТЕЛЬ СТВА У ЛИЦ > 40 лет

ВТЭ : АСИМПТОМНЫ более чем в 50% случаев, НО ОПАСНЫ ДЛЯ ЖИЗНИ И ВЕДУТ К ХРОНИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ ТАК КАК ПЕРВОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ

ВТЭ

МОЖЕТ БЫТЬ ФАТАЛЬНЫМ, НЕ СЛЕДУЕТ ЖДАТЬ ПОЯВЛЕНИЯ СИМПТОМАТИКИ НЕДИАГНОСТИРОВАННАЯ СИНДРОМА и РЕЦИДИВАМ

ВТЭ

ВЕДЕТ К РАЗВИТИЮ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОГО ШИРОКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО и МЕНЬШЕ СТОИТ, ЧЕМ ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Ч

АСТОТА

ТГВ

БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ 60 50 40 30 20 10 0

ОНМК ХОЗЛ ИМ ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ

ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАРИНА и НМГ НА ЧАСТОТУ ТРОМБОЭМБОЛИЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПО ДАННЫМ ПРОЗЕКТУРЫ ХГКБСНМП

% тромбоэмболий при профилактике и лечении гепарином % тромбоэмболий при профилактике и лечении комбинацией гепарина и фраксипарина % тромбоэмболий при профилактике и лечении фраксипарином + дезагреганты

1998 1999 2000 2003 2004

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОФЛЕБИТА ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ, УМЕРШИХ от ТЭЛА (%) ДИАГНОЗ ПРИ ЖИЗНИ ДИАГНОЗ ПОСЛЕ СМЕРТИ 1998 1999 2000 2003 2004

27,9 36,9 21,7 33,8 31,1 34,9 47,8 39,1 38,9 40,9

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕПАРИНОВ В КАЧЕСТВЕ ПРОФИЛАКТИКИ У БОЛЬНЫХ, УМЕРШИХ от ТЭЛА (%) ХИРУРГИЧЕСКИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ

10 16 12 22 14 13 18 20 15 18

П Р И Ч И Н Ы

НЕДОСТАТОЧНАЯ

НАСТОРОЖЕННОСТЬ ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ

НИЗКАЯ ПРИЖИЗНЕННАЯ ДИАГНОСТИКА НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ и НЕДОСТАТОЧНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ НЕДОСТАТОЧНЫЕ ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫМИ ГЕПАРИНАМИ (МЕТА-АНАЛИЗ, 15095 б-ных Mismetti P., 2000) НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ УМЕНЬШАЮТ РИСК ТГВ при умеренной и высокой степени риска УМЕНЬШАЮТ ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ

ТГВ

НА

60%,

РИСК СМЕРТИ от

ТЭЛА

– на

52%

(Р=0,01)

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ

НМГ – ОДИНАКОВО ЭФФЕКТИВНЫ ВО ВСЕХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ (MEDENOX)

НМГ

ЭФФЕКТИВНЕЕ НЕФРАКЦИОНИРОВАННОГО ГЕПАРИНА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ или ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (PRINCE) и ИНСУЛЬТЕ (РК 555 )

НМГ

В ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТОМ (FISS, Hommel F., 1998) ТЭЛА СМЕРТНОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЕ НМГ БЕЗ НМГ

1,5 0,7 15

(%)

5,6 3,6 16

Р

0,014

ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ТРАВМАХ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ

НМГ + ПЛАВИКС НМГ + ЭНДОТЕЛОН

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕН

ЭНДОТЕЛОН + АСПИРИН ЭНДОТЕЛОН + ПЕНТОКСИФИЛИН

ВОЗМОЖНА КОМБИНАЦИЯ С НМГ ПРИ ФЛЕБОПАТИЯХ ЭНДОТЕЛОН ВОСПОЛНЕНИЕ ОБЪЕМА КОРРЕКЦИЯ ГЕМАТОКРИТА

НАИБОЛЕЕ ВАЖНОЕ ЗНАЧЕНИЕ В УМЕНЬШЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ И СНИЖЕНИИ РИСКА СМЕРТИ ПРИ СТАЦИОНАРНОМ ЛЕЧЕНИИ

ИМЕЕТ

АДЕКВАТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЙ

НИЗКИЙ И УМЕРЕННЫЙ РИСК

1. НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ в следующих дозировках

КЛЕКСАН – 20 мг за 2 часа до операции, затем 20 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней*) –

при умеренном риске развития тромбоза

ФРАГМИН – 2,5 тыс. ЕД за 1-2 часа до операции, затем 2,5 тыс. ЕД 1 раз в день утром в течение 5-7 дней*) – – 5 тыс. ЕД за 1-2 часа до операции, затем 5 тыс. ЕД 1 раз в день утром в течение 5-7 дней*) –

при общехирургических операциях; при ортопедических операциях;

ФРАКСИПАРИН – 0,3 мг за 2-4 часа до операции, затем ежедневно 0,3 мг в течение – 7 10 дней*) –

при общехирургических операциях; при ортопедических операциях назначается в след. дозах:

Масса тела (кГ)

< 50 51-70 71-90

Перед операцией

0,2 0,3 0,4

Первые 3 суток

0,2 0,3 0,4

В дальнейшем

0,3 0,4 0,6

2. НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН

ГЕПАРИН – 5 тыс. ЕД за 2-8 часов до операции, затем каждые 8 часов в течение 7-10 дней*)

*) –

продолжительность введения препарата может быть увеличена при сохранении угрозы тромбоэмболических осложнений Больные терапевтического профиля должны получать профилактическое лечение в соответствии с тяжестью сопутствующей патологии в течение всего времени постельного режима*)

ВЫСОКИЙ РИСК

1. НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ в следующих дозировках

КЛЕКСАН – 40 мг за 1-2 часа до операции, затем 40 мг ежедневно в течение 7 10 дней*) ФРАГМИН – 5 тыс. ЕД подкожно вечером накануне операции, затем 5 тыс. ЕД ежедневно вечером в течение 5-10 дней*) ФРАКСИПАРИН – 0,4 мг за 1-2 часа до операции, затем 0,4-0,6 мг ежедневно в течение 7-10 дней

2. НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН

ГЕПАРИН – 5 тыс. ЕД через каждые 6 часов подкожно. Первое введение за 2-6 часов до операции. Контроль времени свертывания по Lee-White первые сутки перед каждой инъекцией гепарина, затем 1 раз в сутки*) УДЛИНЕНИЕ ВРЕМЕНИ СВЕРТЫВАНИЯ **) по Lee-White в 1,5 раза и более НЕДОСТАТОЧНОЕ УДЛИНЕНИЕ**) ВРЕМЕНИ СВЕРТЫВАНИЯ по Lee-White (менее чем в 1,5 раза) ПРОДОЛЖАТЬ ГЕПАРИНО ПРОФИЛАКТИКУ В ПРЕЖНЕМ ОБЪЕМЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ДОЗ ГЕПАРИНА КОМБИНАЦИЯ ГЕПАРИНА С ОДНИМ ИЗ НИЗКОМОЛЕ КУЛЯРНЫХ ГЕПАРИНОВ

*) –

продолжительность введения препарата может быть увеличена при сохранении угрозы тромбоэмболических осложнений **) – уровень протромбинового индекса и общего фибриногена не имеют самостоятельного значения для коррекции дозы прямых антикоагулянтов Больные терапевтического профиля должны получать профилактическое лечение в соответствии с тяжестью сопутствующей патологии в течение всего времени постельного режима)*

Ф АРМАКОКІНЕТИКА НА – АНТИВІТАМІНІВ К ПЕРІОД НАПІВ ВИВЕД.

(ГОД.)

МОНОКУМАРИНИ ВАРФАРИН АЦЕТОКУМАРОЛ ДИКУМАРИНИ ДИКУМАРИН ІНДАНДІОНИ ФЕНІНДІОН 30-80 10 24-100 5 ЧАС ДОСЯГ НЕННЯ ОП ТИМ. РІВНЯ ГІПОКОА ГУЛЯЦІЇ,

(ДОБА)

3-5 2 2-10 1 ФОРМА ВИПУСКУ 3, 5, 10 мг 2 мг 50, 100 мг 25-150 30 мг ПІДТРИ МУВАЛЬ НА ДОЗА

(МГ)

2,5-10 1,8 30-150

ТРИВАЛІСТЬ ТЕРАПІЇ ТРОМБОЗІВ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ НЕПРЯМОЇ ДІЇ Категорія пацієнтів Тривалість терапії Перший випадок Т у разі ФР нетри валої дії (хірургічне втручання, іммобілі зація, гормональна терапія) Перший випадок Т при резистентності до активованого протеїну С за гетеро зиготним типом 3-6 міс.

(слід також брати до уваги вік та наявність супут ньої патології) Перший ваподок Т неясної етіології Повторний Т з будь-якої причини Перший випадок Т у хворих з онко патологією, дефіцитом антитромбіну, ПС і ПS, антикардіоліпіновими антитілами, резистентністю до активованого ПС за гомозиготним типом 6-12 міс.

(те саме) Не менше ніж 12 міс.

Максим. термін не обмеж., фактично – до розвитку проти показань до засто сування кумаринів

Показання до застосування НА Значення МНВ Профілактика венозних ТЕ Лікування венозних ТЕ Лікування ТЕЛА Профілактика системних ТЕ при миготливій аритмії при вадах серця при біопротезах клапанів серця: в мітральній та аортальній позиції 3 міс.

після вживлення; біопротез в мітральній позиції та миготлива аритмія; в мітральній та аортальній позиції за наяв ності додаткових ФР тромбоутворення при механічних протезах клапанів серця: двостулкові клапани в аортальній позиції; двостулкові або одностулкові клапани в мітральній позиції; механічні клапани та миготлива аритмія; механічні клапани та додаткові ФР 2,5 (2,0-3,0) 2,5 (2,0-3,0) 3,0 (2,5-3,5) 3,0 (2,5-3,5) 3,0 (2,5-3,5)+ АСК

Показання до застосування НА Значення МНВ при рецидивуючому тромбофлебіті; ризику ідіопатичного Т при сімейній схильності до тромбозів Вторинна профілактика інфаркта міокарду при наявності протипоказань до застосування АСК Критична ішемія нижніх кінцівок Профілактика ретромбозів після реконструктивних операцій на магістральних судинах Профілактика Т при антифосфоліпідному синдромі, вродженому та набутому дифіциті факторів згортання Профілактика Т на фоні хіміотерапії IV стадії раку молочної залози 2,5 (2,0-3,0) 3,0 (2,5-3,5) 1,6 (1,3-1,9)

І. При високому показнику МНВ без кровотечі: А. Якщо МНВ більше 5,0, але менше 9,0: пропустити 1-2 прийому препарату, контроль МНВ, відновлення терапії при терапевтичних значеннях МНВ; або пропустити 1 прийом, вікасол 15 мг

per os

; якщо необхідна термінова корекція – вікасол 30 мг

per os

, якщо МНВ зберігає високі значення протягом доби – додатково вікасол 15 мг

per os

.

Б. Якщо МНВ більше 9,0: пропустити 1прийом препарату, вікасол 30 мг додатково вікасол 15-30 мг

per os; per os;

якщо МНВ зберігає високі значення протягом 24-48 год – відновити терапію при терапевтичних значеннях МНВ ІІ. Невелика кровотеча (гематурія, носова кровотеча): припинити прийом препарату на 1-2 дні; вікасол 1-2 мл 1% розчину в/м або 15-30 мг

per os

ІІІ. Небезпечна для життя кровотеча (внутрішньо черепна або шлунково-кишкова): припинити прийом препарату; вікасол 1-2 мл 1% розчину в/м, при необхідності повторити; в/в введення концентратів II, IX, X або СЗП (15 мл/кг)

КАРДИОМАГНИЛ

АСПИРИН + ГИДРООКИСЬ Mg ДОЗА

500 мг

→ ВЫШЕ АНТИКОАГУЛЯНТ ДОЗА

75-370 мг

ДЕЗАГРЕГАНТ ПРОФИЛАКТИКА – ПЕРВЫЙ ДЕНЬ

150

мГ →

75

мГ ЛЕЧЕНИЕ –

150

мГ -

75

мГ ПРИ

ИМ

НАГРУЗОЧНАЯ ДОЗА

300-450

мГ →

75

-

150

мГ НАИМЕНЬШЕЕ КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ АСПИРИНАМИ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ