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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 10

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 13

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 16

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 18

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 19

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 22

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 25

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 28

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 31

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 34

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


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La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens


Slide 37

La Pharmacie clinique au
Canada…
Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction
• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du
patient
• Née aux USA vers 1960
• Avant : pharmacie → médicament
• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient
• But : utilisation optimale du jugement et
des connaissances pharmaceutiques pour
améliorer l’efficacité, la sécurité,
l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Ouvert en 2004 à l’UCL
• 4 rotations de 12 semaines :
– Cardiologie
– Gastroentérologie
– Soins intensifs
– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie,
pharmacogénomique, essais cliniques,
pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et
clinique
• Stage de 4 semaines au CHUM en soins
intensifs
• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005
• Buts :
– Aller voir un système mis en place
– Acquérir une méthodologie de travail
– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM
• Centre hospitalier sur
3 sites : Hôtel-Dieu
(Aurélie), Saint-Luc
(Stéphanie) et NotreDame
• 1500 lits
• 75 pharmaciens et
personnel de soutien
(~100 personnes)

Les études de pharmacie au
Canada
• 2 ans d’accès aux études de pharmacie
(baccalauréat)
• 4 ans d’études de pharmacie :
– 3 cours de pharmacologie
– 4 cours de pharmacothérapie
– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : →
pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail
des pharmaciens
• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines
d’activité
– Distribution (obligatoire)
– Choix de 1 ou 2 autres domaines
– Rotation : 2 semaines en distribution suivies
de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation
• Chaque pharmacien a une ou deux
spécialités (↔ rotation)
– Centre de dilution
– Centre de documentation
– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,
grands brûlés, …
– Occupation académique : encadrement des
stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins
•
•
•
•
•
•
•
•

Soins ambulatoires urgence
Gériatrie active
Uro-néphrologie
Diabète
Médecine interne
Psychiatrie
Cardiologie
Soins intensifs et
coronariens

Les spécialités de pointe
•
•
•
•
•
•
•

Hépatologie
Chirurgie hépato-biliaire
Gastroentérologie
Oncologie
Infectiologie - VIH
Grands brûlés
Transplantation

De la prescription à
l’administration…
•
•
•
•
•

La prescription
La transmission
L’encodage
La distribution
Pharmacie satellite

La prescription
• Manuscrite !!!!
• En 5 feuilles : première feuille + 4
carbones
• Tout s’inscrit sur la même feuille :
– Médicaments
– NPT
– Bandagisterie, implants,…
– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance
• Chaque fois qu’un ordre est signé par un
résident (ou titulaire)
• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien
clinicien (lorsqu’il est présent)
• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la
pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)
• +/- 10 personnes (500 lits)
• Apparaît sur l’écran :
– Age / taille / poids
– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)
– Résumé de l’histoire du patient :
• Antécédents
• Histoire médicamenteuse
• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)
• Spécialité pharmaceutique :
– Comprise dans le formulaire (pas
d’exception!)
– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire :
– Traitement précédent avec date de
modification ou d’arrêt

Distribution
• Pour un jour ou deux
• Chaque produit est étiqueté au nom du
patient
• Chaque produit destiné à l’injection est
préparé à la pharmacie (de la perfusion de
pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)
• Traitement préparé par un assistant et
validé par un pharmacien

Distribution (2)
• Toutes les parentérales sont préparées
quotidiennement
• Adaptation en fonction :
– du poids
– des pathologies connues
– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)
– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite
•
•
•
•

Contient et gère le stock de l’unité
Tenu par un pharmacien et un assistant
Possède un flux horizontal
Pharmacien :
– Responsable des soins pharmaceutiques
– Encode les changements de traitements (si
possible sinon → pharmacie centrale)
– Supervise les préparations sous flux de
l’assistant

Pharmacie satellite
• Avantages :
– Rapidité de la distribution
– Permet une activité clinique
– Permet un contact direct avec le corps médical et
infirmier
– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient :
– Entrave l’activité clinique

Centre de documentation
•
•
•
•

2 pharmaciens à temps plein
1 centre pour les 3 sites
Répondeur les week-end
Livres de référence + abonnement aux
revues (papier +/- internet)
• Toute question posée est répertoriée dans
une base de données (recherche par mots
clés)

Journée de stage
• 8h30 : transmission infirmière
• 9h-10h30 : prise de connaissance des
nouveaux patients
• 10h30-12h30 : tour debout
• 13h30-17h : réponse aux questions
posées pendant le tour et analyse des
dossiers patients

Interventions du pharmacien
clinicien
• Notées dans le dossier du patient au milieu des
appréciations médicales :
– « note de la pharmacie »
– Problème
– Explication (aussi bien pour le personnel médical que
pour le personnel infirmier)
– Proposition
– Référence(s)

• Sur la prescription :
– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…
• Évaluation de la dose de vancomycine en
fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et
post-doses
• Adaptation de la phénytoïne en fonction de
l’albumine
• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences
• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient
est conscient
• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire
médicamenteuse
• Sera transmise à l’unité de soins si patient
hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…
! Choix de l’unité de soins…
• Soins intensifs :
– Pathologies trop aiguës
– Patient souvent inconscient => pas d’histoire
médicamenteuse
– Pas de retour direct à domicile => pas de
traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore
longue…
• Tout n’est pas acquis !
• Le pharmacien clinicien doit encore faire
ses preuves
• Le pharmacien reste encore fort en arrière
(lors des tours, etc.)
• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?
• Facteurs favorisants :
– Changement de politique de financement des
hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de
diminuer le coût des soins de santé
– Diminution du nombre de médecins dans un
futur proche (Numerus clausus)
– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics :
mettre en place des systèmes visant à
diminuer les EIM

Et en Belgique?
• Difficultés :
– Manque de temps et de moyens
– Problèmes d’acceptation de la part du corps
médical
– Formation universitaire insuffisante
/inappropriée

Pratiquement…
1. Adaptation des études : la pharmacie
clinique ne peut s’appuyer que sur des
connaissances pharmacologiques
solides
2. Préparation de la pharmacie d’hôpital :
optimiser le système de distribution des
médicaments, la gestion et l’organisation
pour libérer du temps pour les tâches
cliniques

Pratiquement…
3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer
par la pharmacie clinique en distribution
afin d’être crédible sur le terrain (idéal :
pharmacie satellite à chaque étage)
4. Sensibiliser le personnel médical et
soignant aux risques d’une mauvaise
utilisation des médicaments (grosse
difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…
5. Commencer par un projet pilote dans une
seule unité de soins avec un ou deux
pharmaciens maximum
6. Établir un 1er contact avec l’unité
7. Définition claire du rôle du pharmacien
clinicien qui doit se situer professionnellement
entre le corps médical et infirmier en
respectant le territoire de chacun… Attention
aux dérives !

Conclusions
• Développer la pharmacie clinique est à la
fois un défi et une évolution normale voire
souhaitable de l’activité pharmaceutique
en Belgique
• Pharmacien clinicien = partenaire
indispensable du médecin non pas en
terme de contrôle des prescriptions mais
de valorisation d’une stratégie
thérapeutique

Conclusions
• Nécessité de trouver la voie propre à notre
pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le
système américain
• Potentiel en Belgique mais il reste encore
un long chemin à parcourir et de
nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements
Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont
permis de partir à la découverte d’une
discipline qui a de l’avenir en Belgique et
par la même occasion de découvrir un
pays magnifique !
Stéphanie et Aurélie,
pharmaciens cliniciens