Имеем мы научнообоснованный лечебный алгоритм при устьевом поражении передненисходящей артерии? Ганюков В.И. НИИ КПССЗ СО РАМН, г.
Download ReportTranscript Имеем мы научнообоснованный лечебный алгоритм при устьевом поражении передненисходящей артерии? Ганюков В.И. НИИ КПССЗ СО РАМН, г.
Slide 1
Имеем мы научнообоснованный лечебный
алгоритм при
устьевом поражении
передненисходящей артерии?
Ганюков В.И.
НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово
Slide 2
Определение
Поражение локализующееся в
пределах 3 мм от устья сосуда.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 3
ОСНОВНЫЕ
характеристики
устьевого
стеноза LAD
• Устьевое;
• Бифуркационное;
• Вовлечение LMCA.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 4
Прогностические индексы ИБС
Характеристика
поражения
Прогностическое
значение
(0-100)
5-летняя
выживаемость
(%)*
1 сос. поражение,
стеноз 75%
23
93
1 сос. поражение,
стеноз ≥95%
32
91
1 сос. поражение
проксимального
48
83
отдела ПНА ≥ 95%
• *Только при медикаментозной терапии.
• Источник: Califf RM, J Am Coll Cardiol. 1996;27:964–1047
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 5
Lemos, Circulation 2004; 109:
1366-1370.
ЧКВ устья ПНА является независимым
предиктором рестеноза даже при
использовании стентов с лекарственным покрытием (DES)
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 6
A meta-analysis
of randomized control trials
MIDCAB vs BMS ostium LAD
• При использовании BMS (n=380)
смертность и частота ИМ сопоставимы
с MIDCAB (n=331), а TVR достоверно
чаще.
Jaffery, Eur J Cardio-Thoracic Surg 31 (2007) 691—697
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 7
10-year clinical outcome in the
SIMA (Stent versus Internal
Mammary Artery grafting) trial
• BMS (n=62) ассоциируется с бо’льшим
числом повторных реваскуляризаций
чем IMAG (n=59). Прогноз после
применения обеих лечебных опций
превосходный.
Goy, J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2;52(10):815-7.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 8
DES vs CABG for proximal lesion LAD
Toutouzas, Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70(6):832-7.
MACE
TVR
Возврат
стенокардии
DES
(n=147)
CABG
(n=110)
p
2.72%
2.72%
0.99
2%
0%
0.29
4.08%
6.36%
0.57
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 9
PCI with DES vs MIDCAB in patients with
LAD coronary artery stenosis
Hong, Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:75-81.
Death
TVR
Время
госпитализации
DES
(n=189)
MIDCAB
(n=70)
p
0%
2.9%
0.135
1.7%
5.9%
0.2
5.8 ± 2.1
days
8.9 ± 2.6
days
0.001
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 10
DES vs BMS for ostium LAD
Seung, J Am Coll Cardiol 2005 46: 787-792
Restenosis
angio (6m)
TVR (1y)
DES
n=68
BMS
n=77
p
5.1%
32%
0.001
0%
17%
0.001
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 11
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 12
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 13
Randomized comparison
DCA vs stenting alone for
ostium LAD
Hong, Am Heart J, 2004; 148(4): 663-9.
Прямая атерэктомия с последующим
стентированием обеспечивает больший
конечный просвет сосуда чем только
стентирование. Тем не менее, DCA+стент
не снижает частоту рестеноза.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 14
Тем не менее эксперты (Colombo, Ellis) сходятся во
мнении, что debulking технологии могут быть полезными
при устьевом поражении ПНА, как этап процедуры перед
стентированием у больных с выраженным кальцинозом
или рекойлом.
Москва, 11-13 октября 2009
Eur Heart J, 2005, 26: 804
Slide 15
DES vs CBA+BMS
Death
TVR
DES
n=51
CB+BMS
n=50
p
0%
2.9%
0.135
1.7%
5.9%
0.2
Gao, Clin Cardiol. 2009 Aug;32(8):E31-5.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 16
DES precisely vs DES crossing LM
Gao, Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2008;36(2):113-7.
DES
precisely
n=161
MACE
4.3%
DES
crossing LM
n=63
1.6%
TVR
3.1%
0%
0.32
10.8%
3.8%
0.43
Рестеноз insegment (7m)
Москва, 11-13 октября 2009
p
0.44
Slide 17
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 18
Тестирование имплантации стента в
устье ПНА по
методике “V стентбаллон”
с
незначительным
углублением стента в дистальную
часть СтЛКА не выполнялось.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 19
Оценка влияния угла ПНА/ОА или
соотношение диаметров
СтЛКА/ПНА/ОА на преимущество
одной из тактик ЧКВ при устьевом
стенозе ПНА не анализировалась в
рандомизированных исследованиях.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 20
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 21
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 22
Заключение 1
• Использование DES при ЧКВ устья ПНА
научно обосновано и имеет сопоставимые
результаты с коронарным шунтированием.
• Применение режущего баллона, DCA и
ВСУЗИ может улучшить результаты
вмешательства, но данных, доказывающих
преимущество рутинного использования
этих технологий нет.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 23
Заключение 2
Три техники стентирования устья ПНА могут быть
приняты за основополагающие:
1) имплантацией
СтЛКА в ПНА;
DES
из
2) точное позиционирование
DES в устье ПНА;
3) “V стент-баллон”.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 24
Что оценивать?
•
•
•
•
•
Имеется ли культя?
Какой угол между Сх и LAD?
Соотношение Ǿ LMCA и LAD?
Имеется поражение LMCA?
Наличие кальциноза?
IVUS:
• Имеется поражение LMCA?
• Наличие кальциноза?
• Симптом «eyebrow sign» по данным IVUS?
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 25
ДА
Имеется поражение LMCA?
IVUS (-)
НЕТ
Какой угол между Сх и LAD?
≤ 70°
> 70°
LM>LAD
По устью
V стент-баллон
Москва, 11-13 октября 2009
LM=LAD
Slide 26
ДА
Имеется поражение LMCA?
IVUS (+)
НЕТ
Симптом «eyebrow sign»?
НЕТ
ДА
LM>LAD
По устью
V стент-баллон
Москва, 11-13 октября 2009
LM=LAD
Имеем мы научнообоснованный лечебный
алгоритм при
устьевом поражении
передненисходящей артерии?
Ганюков В.И.
НИИ КПССЗ СО РАМН, г. Кемерово
Slide 2
Определение
Поражение локализующееся в
пределах 3 мм от устья сосуда.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 3
ОСНОВНЫЕ
характеристики
устьевого
стеноза LAD
• Устьевое;
• Бифуркационное;
• Вовлечение LMCA.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 4
Прогностические индексы ИБС
Характеристика
поражения
Прогностическое
значение
(0-100)
5-летняя
выживаемость
(%)*
1 сос. поражение,
стеноз 75%
23
93
1 сос. поражение,
стеноз ≥95%
32
91
1 сос. поражение
проксимального
48
83
отдела ПНА ≥ 95%
• *Только при медикаментозной терапии.
• Источник: Califf RM, J Am Coll Cardiol. 1996;27:964–1047
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 5
Lemos, Circulation 2004; 109:
1366-1370.
ЧКВ устья ПНА является независимым
предиктором рестеноза даже при
использовании стентов с лекарственным покрытием (DES)
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 6
A meta-analysis
of randomized control trials
MIDCAB vs BMS ostium LAD
• При использовании BMS (n=380)
смертность и частота ИМ сопоставимы
с MIDCAB (n=331), а TVR достоверно
чаще.
Jaffery, Eur J Cardio-Thoracic Surg 31 (2007) 691—697
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 7
10-year clinical outcome in the
SIMA (Stent versus Internal
Mammary Artery grafting) trial
• BMS (n=62) ассоциируется с бо’льшим
числом повторных реваскуляризаций
чем IMAG (n=59). Прогноз после
применения обеих лечебных опций
превосходный.
Goy, J Am Coll Cardiol. 2008 Sep 2;52(10):815-7.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 8
DES vs CABG for proximal lesion LAD
Toutouzas, Catheter Cardiovasc Interv. 2007;70(6):832-7.
MACE
TVR
Возврат
стенокардии
DES
(n=147)
CABG
(n=110)
p
2.72%
2.72%
0.99
2%
0%
0.29
4.08%
6.36%
0.57
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 9
PCI with DES vs MIDCAB in patients with
LAD coronary artery stenosis
Hong, Catheter Cardiovasc Interv 2005;64:75-81.
Death
TVR
Время
госпитализации
DES
(n=189)
MIDCAB
(n=70)
p
0%
2.9%
0.135
1.7%
5.9%
0.2
5.8 ± 2.1
days
8.9 ± 2.6
days
0.001
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 10
DES vs BMS for ostium LAD
Seung, J Am Coll Cardiol 2005 46: 787-792
Restenosis
angio (6m)
TVR (1y)
DES
n=68
BMS
n=77
p
5.1%
32%
0.001
0%
17%
0.001
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 11
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 12
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 13
Randomized comparison
DCA vs stenting alone for
ostium LAD
Hong, Am Heart J, 2004; 148(4): 663-9.
Прямая атерэктомия с последующим
стентированием обеспечивает больший
конечный просвет сосуда чем только
стентирование. Тем не менее, DCA+стент
не снижает частоту рестеноза.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 14
Тем не менее эксперты (Colombo, Ellis) сходятся во
мнении, что debulking технологии могут быть полезными
при устьевом поражении ПНА, как этап процедуры перед
стентированием у больных с выраженным кальцинозом
или рекойлом.
Москва, 11-13 октября 2009
Eur Heart J, 2005, 26: 804
Slide 15
DES vs CBA+BMS
Death
TVR
DES
n=51
CB+BMS
n=50
p
0%
2.9%
0.135
1.7%
5.9%
0.2
Gao, Clin Cardiol. 2009 Aug;32(8):E31-5.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 16
DES precisely vs DES crossing LM
Gao, Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2008;36(2):113-7.
DES
precisely
n=161
MACE
4.3%
DES
crossing LM
n=63
1.6%
TVR
3.1%
0%
0.32
10.8%
3.8%
0.43
Рестеноз insegment (7m)
Москва, 11-13 октября 2009
p
0.44
Slide 17
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 18
Тестирование имплантации стента в
устье ПНА по
методике “V стентбаллон”
с
незначительным
углублением стента в дистальную
часть СтЛКА не выполнялось.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 19
Оценка влияния угла ПНА/ОА или
соотношение диаметров
СтЛКА/ПНА/ОА на преимущество
одной из тактик ЧКВ при устьевом
стенозе ПНА не анализировалась в
рандомизированных исследованиях.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 20
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 21
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 22
Заключение 1
• Использование DES при ЧКВ устья ПНА
научно обосновано и имеет сопоставимые
результаты с коронарным шунтированием.
• Применение режущего баллона, DCA и
ВСУЗИ может улучшить результаты
вмешательства, но данных, доказывающих
преимущество рутинного использования
этих технологий нет.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 23
Заключение 2
Три техники стентирования устья ПНА могут быть
приняты за основополагающие:
1) имплантацией
СтЛКА в ПНА;
DES
из
2) точное позиционирование
DES в устье ПНА;
3) “V стент-баллон”.
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 24
Что оценивать?
•
•
•
•
•
Имеется ли культя?
Какой угол между Сх и LAD?
Соотношение Ǿ LMCA и LAD?
Имеется поражение LMCA?
Наличие кальциноза?
IVUS:
• Имеется поражение LMCA?
• Наличие кальциноза?
• Симптом «eyebrow sign» по данным IVUS?
Москва, 11-13 октября 2009
Slide 25
ДА
Имеется поражение LMCA?
IVUS (-)
НЕТ
Какой угол между Сх и LAD?
≤ 70°
> 70°
LM>LAD
По устью
V стент-баллон
Москва, 11-13 октября 2009
LM=LAD
Slide 26
ДА
Имеется поражение LMCA?
IVUS (+)
НЕТ
Симптом «eyebrow sign»?
НЕТ
ДА
LM>LAD
По устью
V стент-баллон
Москва, 11-13 октября 2009
LM=LAD