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SEMINAIRE ORGANISE PAR LA DPM

Mercredi 27 juin 2007 – El Mechtel

Naceur GHARBI
Président Directeur Général
CNAM


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Pourquoi faut il maîtriser ?

RESSOURCES


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Comment rétablir l ’équilibre ?

RESSOURCES


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FACTEURS DE CROISSANCE DES DEPENSES
DE SANTE
 Facteurs liés à la demande de soins
démographie : vieillissement – espérance de vie
changements épidémiologiques et définitions de
nouvelles priorités en matière de santé ( HTA,
Diabète,cardiopathies, cancers…)
besoin ressenti : information (média - Internet)
développement de la protection sociale (extension
de la couverture maladie, amélioration des
prestations…)


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FACTEURS DE CROISSANCE DES DEPENSES
DE SANTE
 Facteurs liés à l’offre de soins
augmentation du nombre de professionnels et
des établissements de soins
les innovations thérapeutiques et diagnostiques


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LES OUTILS DE MAITRISE DES DEPENSES
DE SANTE

Demande
de soins

Offre
de soins

- Assuré
- bénéficiaire

professionnels
de santé

Financeur
- Etat
- Caisses
- Assurances


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ACTIONS
SUR LA DEMANDE DE SOINS


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

 Le panier de soins
 Le ticket modérateur et le plafonnement
 Le parcours coordonné des soins


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le panier de soins

COUVERTURE
SOINS
DISPONIBLES
MALADIE


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le panier de soins

Définition : « notion de liste d ’actes et de soins
de tous types, aussi bien préventifs que curatifs,
pris en charge par la collectivité parce que
jugés fondamentaux et prioritaires, alors même
que le reste sera à la charge des individus ou des
régimes complémentaires sur la base du
volontariat. » (Jean-Pierre BADER)


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le panier de soins
Valeurs
sociétales

Critères
de définition

éthique,
solidarité,
équité...

utilité,
efficacité,
efficience...

Paniers
de soins
choix de société

Ressources
disponibles


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le panier de soins
Maîtrise du panier de soins par :
L’exclusion de certaines prestations :
• prestations non prioritaires (confort, esthétique…)
• efficacité scientifiquement non prouvée

L’accord préalable

But :
meilleur déploiement des ressources aux profit
des besoins fondamentaux


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le Ticket Modérateur

 Définition :
participation du patient à chaque prestation qu’il reçoit
 variantes
TM forfaitaire
TM proportionnel
Franchise


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le Ticket Modérateur

 Mécanismes d’action:
 rationalisation de la demande

prestations utiles et nécessaires

 contribution au coût des soins

économie pour les organismes
de financement des soins


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le Ticket Modérateur
et le plafonnement des dépenses
 Prestations concernées :
 Médicaments + + + +
 Autres soins ambulatoires pour les maladie intercurrentes « ordinaires »
 Hospitalisation (pas de plafond)


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le Ticket Modérateur
et plafonnement des remboursements
RISQUES

Maladies chroniques
APCI

Freine et retarde
l’accès aux soins

Exonération
Médicale
Déplafonnement

Soins lourds
et coûteux


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

Le parcours coordonné des soins
 Principe :
passage initial par le médecin de famille avant tout recours aux
soins secondaires = condition de prise en charge des soins

 Mécanisme d ’action :
Evite la multiplication et la répétition des actes (nomadisme)
Limite l’accès direct aux soins secondaires
 Exemples :
 Italie, Espagne, Danemark, Royaume-Uni, Irlande, Suède…
 France
 USA, Suisse (HMO)


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ACTION SUR LA DEMANDE DE SOINS

La Filière privée
L a Filière d e soin s
PH A R M A C IE

D EN T IS T E
B IO L O G IE
R A D IO L O G IE
PA R A M E D

M ED
SPE C IA L IST E

M E D E C IN
G E N E R A L IST E

H O PIT AL
URGENCE

M ED
SPE C IA L IST E


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ACTIONS
SUR L’OFFRE DE SOINS


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ACTIONS SUR L’OFFRE DE SOINS

 Conventionnement
 Les modes de rémunération des fournisseurs de soins
 Les normes et références médicales
 Le Contrôle et l ’évaluation des pratiques médicales

 Le carnet de santé ...


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ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS

CONVENTIONNEMENT ET CONTRAT

limite la couverture maladie aux seules prestations
fournies par des professionnels et des établissements
conventionnés.
Entente bilatérale (payeur-fournisseur) sur les outils
de qualité et de maîtrise :
références médicales
modes de rémunération
tarifs opposables


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ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS

MODES DE REMUNERATION
DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIERS
(publics ou privés)

La rémunération Forfaitaire de
l’hospitalisation
La fixation des tarifs opposables des
prestations


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ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS

NORMES DE PRATIQUES ET REFERENCES
MEDICALES
 Définition : « guides ou recommandations qui définissent une
position consensuelle fondée sur des arguments scientifiques,
à propos d ’une controverse portant sur une procédure
médicale, dans le but d ’améliorer la Qualité des soins et
d ’éviter les pratiques inappropriées et inutiles »
éviter des dépenses inutiles
 Exemples :
 Recommandation de Pratiques Cliniques (RPC)
 Lignes directrices de pratiques cliniques
 Consensus thérapeutiques et diagnostiques…

Maîtrise


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ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS

LES SYSTEMES D’INFORMATION
LE CONTRÔLE ET L ’EVALUATION DES PRATIQUES
MEDICALES

 Contrôle à priori et ententes préalables
 Contrôle à posteriori
 L ’évaluation des pratiques médicales + + + + (profils)
 élaboration des références et des recommandations
 apporter les actions correctrices nécessaires

information, sensibilisation et formation


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ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS

LA FORMATION MEDICALE

La formation de base
La formation continue

Consensus et protocoles
Médecine de famille
Economie de la santé


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ACTION SUR L’OFFRE DE SOINS

LE CARNET DE SANTE

 Définition : support d ’information détenu par le patient
et contenant des données relatives à son état de santé
 carnet papier, carte à puce, carte optique…

 Québec, France, Danemark, Royaume-Uni
 Outil de qualité et de maîtrise :
meilleure circulation de l ’information
meilleure coordination et prise en charge
éviter les soins inutiles et la répétition des actes

qualité
maîtrise


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ACTIONS
SUR LES MEDICAMENTS


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ACTIONS SUR LE MEDICAMENT

Au niveau de la demande
 listes limitatives des médicaments pris en charge
(tous les pays d ’Europe)

 participation aux frais (TM)
 Taux de prise en charge modulés selon le service
médical rendu : 4 catégories (VEIC)
 prix de référence


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ACTIONS SUR LE MEDICAMENT

Au niveau des prescripteurs
 protocoles médicaux et consensus

 l’information objective et la formation
 l’incitation à la prescription des génériques
 la prescription en DCI


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ACTIONS SUR LE MEDICAMENT

Au niveau des fabricants et des pharmaciens
Développement et promotion des génériques

Droit de substitution (non encore autorisé)
 Prix négociés et stabilisés


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CONCLUSION
 Même les pays « riches » emploient tous leurs efforts pour
maîtriser leurs dépenses de santé
 il n ’y a pas de « solution miracle »
contexte et à la réalité de chaque pays

adapter les outils au

 la multiplicité des outils résulte de la complexité des systèmes de
santé et de la difficulté de maîtriser les dépenses compte tenu de
leur efficacité limitée :
 dans l ’espace
 dans le temps
 par les effets secondaires notamment sur la qualité des soins
 Maîtrise Comptable

Maîtrise Médicalisée