Slide 1

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 2

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 3

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 4

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 5

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 6

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 7

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 8

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 9

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 10

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 11

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 12

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 13

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 14

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 15

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 16

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 17

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 18

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 19

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG


Slide 20

Tvangsmedisinering
- tvungen behandling med legemidler

”Årsaker, forekomst og begrunnelse”
En kunnskapsoppdatering
Hotell Opera 28. april 2009
Tore Buer Christensen

§ 4-4
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Gitt i Forskrift om undersøkelse og behandling uten eget samtykke 24.11.2000
Behandling av alvorlig sinnslidende med legemidler når behandling gjennomføres
uten pasientens samtykke og det er gjort forsøk på å oppnå frivillighet
Omfatter imidlertid også annen behandling, eksempelvis samtaleterpi, arbeidsterapi,
men også ernæring ved alvorlige spiseforstyrrelser
Gjelder kun pasienter underlagt TPH ihht § 3-3
I regelen 3 dagers observasjonstid
Klage oppsettende virkning innen 48 timer
Klage behandles av Fylkeslegene
Vedtak kan fattes for inntil tre måneder
Forutsettes kjente, velprøvede medikamenter- Ikke ECT
Gjelder for pasienter på TPH både med og uten døgnopphold
Føres egen protokoll
Først i 1984 forskrifter for tvangsbehandling
– Opprinnelig foreslått 2 ukers observasjonstid – basert på funn av at de fleste
pasienter samarbeider om medikasjon etter denne tid. Etter protester redusert til
dagens 3 døgn

Utdrag fra forskriften
(som vi ikke vet om følges…)
•

•
•

•

Vedtak om behandling med legemidler kan fattes for maksimalt tre
måneder. Dette skal begrunnes. Om endringer i behandlingsopplegget, skal
de fattes nytt vedtak.
Depot skal ikke gis ved behandlinger ved akutte sinnslidelser
Behandling kan overlates til personell utenfor institusjonen – men bare om
pasienten selv ønsker dette
Ved klage til fylkeslege har pasienten rett til advokat

Rapportering av data
•

Sykehusene rapporterer til NPR / SSB
– Basert på egen rapportering
– SINTEF-rapporten 2006 Bruk av tvang i psykisk helsevern basert på
pasientregistrering fra 2003 – på oppdrag fra Helsetilsynet
• 8% tvangsbehandlet (388/4200) – 125 av disse ikke medikamenter – men ikke
undersøkt hva slags behandling dette har vært
• 51% kvinner,67% schizofrenidiagnose, 63% uføretrygdet, 92% enslige, 10 % høyere
utdanning
• Stor variasjon mellom RHF

– SINTEF utarbeidet en rapport på oppdrag av Helsedir – ser på kvaliteten av bl.a.
tall for tvangsmedisinering. Ikke frigitt – men trolig nedslående konklusjon

• Fylkeslegene rapporterer til Helsetilsynet
– Medisinalmeldingen årlig
– Melder resultat klagebehandlingen – ikke vedtak
– Gir mulighet til f.eks fylkesvise sammenligninger mht klager og
klagebehandling
– Helsetilsynet sentralt synes lite opptatt av disse data

Rapportering av data forts.

• Oppsummert kan man si det er dårlig
kvalitet på disse data
• Tar sentrale myndigheter nok ansvar for
kvaliteten i registreringen?
• Uklarheter i ansvarsfordeling mht dette
ansvaret?
• Fortsatt skriftlige registeringsprotokoller for
tvangsmedisinering

Internasjonal litteratur
•

•

•
•

•

Internasjonal litteratur bruker ofte Tvangsinnleggelse og Tvangsbehandling
synonymt - Involuntary treatment. I enkelte land skilles heller ikke dette
lovmessig (Salize et al 2002)
Ikke skille mellom Tvangsbehandling med legemidler og farmakologisk
tvangsmiddel;(Compulsory medication, Forced medication, involuntary
medication brukes om samme empiriske fenomen
Mange land har intet system for innhenting av statistiske opplysninger om
dette
All gjennomgang av internasjonal litteratur begrenses i betydelig grad av
forekjeller i lovverk
Unntak er forskning mht opplevelser knyttet til tvungen medisinering – som
kan sies å utgjøre en betydelig del av foreliggende forskning. Trolig er
overføringspotensialet større

Hva sier forskningslitteraturen?

Litteraturstudie Tvangsbehandling 2006
•

Steinert / Kallert: Prychiatric Prax 2006
”Medikamentose Zwangsbehandlung in der Psychiatrie”
Medline-basert søk
–
–
–
–
–
–

•
•
•
•
•
•
•

Involuntary medication (28)
Compulsory Treatment (156)
Forced medication (0)
Forcible medication (8)
Compulsory medication (6)
Outpatient commitment (87)

Svært sparsomme epidemiologiske data
Insidens i avdelinger 2,8 – 8%
Primært schizofreni og bipolar lidelse
Ikke mulig sammenligne land
Så å si ikke outcome-studier
Mange studier mht pasienters opplevelse / holdninger dominerer tilfanget
Skepsis hos pasienter

Litteraturstudie Kallert fortsetter:

•

•
•

”Generelt ser man en utvikling fra studier preget av ideologi med
”antipsykiatrisk preg” til søken etter kunnskap, evidens felles lovverk og
felles retningslinjer”
De fleste studier gjort er sentrert rundt det vi i Norge kaller ”Farmakologisk
tvangsmiddel
Det er stort behov for studier-----

Litteraturstudie (2)

Jarret et al: Coerced medication in psychiatric inpatient care:
literature review.
Journal of Advanced Nursing 2008

• Også her omtales primært tvangsbehandling i betydning
farmakologisk tvangsmiddel
• 4 av14 trolig basert på tvangsmedisinering i behandlingsøyemed
• Funn:
– Lengre innleggelsestid hos gruppen der tv.med. ble ansett nødvendig
– I en studie fant mann at i ettertid aksepterte 60% av tvangsmedisinerte
pasienter dette, men følte samtidig både sinne, ydmykelse – og lettelse
– I en annen studie – administrert av brukere – fant man at halvparten i
ettertid aksepterte vedtaket, men samtidig uttrykte mange negative
følelser knyttet til dette
– En studie viste at gruppen som i ettertid ikke aksepterer har flere
psykosesymptomer
– En studie kartlegger årsak til å nekte medisiner; finner frykt for
bivirkninger og psykotiske symptomer som dominerende (men her
finnes det betydelig annen forskning som studerer akkurat dette!)

”Authonomy and the right to refuse Treatment: patients attitudes after
involuntary medication”
Schwarts et al, Hospital and community Psych New York

• Mål: I hvilken grad er motstand mot inntak av anbefalt medisin mot
psykose uttrykk for en reell autonom handling?
• Metode og materiale:
– 25 pasienter som fikk medisin mot sin vilje enten som tvangsmiddel
(”Medical emergency”) eller som tvangsmedisinering (”a court order in a
nonemergency”).
– Disse ble intervjuet med eget utarbeidet spørreskjema der de scoret 9
utsagn 0-7
– Delt i 2 grupper etter enig /ikke enig i følgende utsagn: ”Jeg vet nå at
selv om jeg ble medisinert mot min vilje, var dette nødvednig og viktig
for min behandling”
– 17 enige (”retrospective compliers”) – 7 ueninge – 1 frafall

Hva skilte de to gruppene?
•

”Retrospectice compliers”:
– Mente de hadde en behandlingstrengende sykdom, at innleggelse var nødvendig
og at denne hadde hjulpet
– Enige at de kunne ble innlagt igjen og at om nødvendig skulle de ha behandling
mot sin vilje
– Viste større grad av bedring

•

”Retrospective noncompliers”
– Svært uenig i at de hadde en behandlingstrengende lidelse som trengte
innleggelse
– Ikke enige i at de hadde en lidelse, at de ville komme i behov for innleggelse og
at de i å fall skulle kunne behandles mot sin vilje
– Gruppen skilte seg fra de øvrige ved at de hadde langt flere innleggelser,
dårligere sosiale forhold – men dette ikke sign.
– De var sykere ved utskrivning

•
•

Begge grupper enige i at psykiatrisk behandling kunne være nødvendig for
noen
Begge grupper skåret høyt på BPRS når tvangsmedisinert – men r.n.cgruppen høyere skår på grandiositet og fiendtlighet.

Eksempel på en studie på lignende empirisk
fenomen (USA)
Greenberg et al:
Nonemergent Forcible Medication in an Acute Hospital
Bull Am Acad Psych Law 1993

New Jersey, 1990
• Mål for studien:
– Undersøke kjennetegn ved pasienter som får ”nonemergent” forced
medication. Materiale: innlagte pasienter i offentlig psykiatrisk sykehus
fra 1990. sektorsykehus for 900.000, ”monopol på” tvangsinnlagte. Av
14.420 innleggelser 1990 var 51% tvangsinnlagte

• Metode:
– Sammenligning ”Rennie-pasienter” vs kontrollgruppe øvrige innlagte.

• N.J.: ”Rennie vs Klein decision”:
– Det er institusjonens medisinske ansvarlige ”medical director” som skal
vurdere om medisineringen er ”en nødvendig del av pasientens
behandling” (”Rennie-procedure”) I NJ kan alle pasienter medisineres
mot deres vilje i inntil 3 døgn uten vedtak – kan forlenges med
ytterligere 3 døgn etter godkjenning fra medisinsk ansvarlig (Extended
forcible medication).

Resultater
•
•
•
•

•
•

43 pasienter (3%) medisinert av i alt 47 fattede vedtak. dvs 91% ble ikke
overprøvet av medisinsk ansvarlig
Gjennomsnittlig liggetid før vedtak 19 døgn
23 av pasientene fikk injeksjoner, 20 tok tabletter etter vedtak
Mens 40 av de 43 var oppr innlagt på tvang, gjaldt dette kun 25 i
kontrollgruppen
”Rennie-pasientene” skilte seg ikke fra kontrollgruppen mht sivilstand,
etnisitet eller religion – men
Kvinner utgjorde 63% av Rennie-gruppen, men bare 37% av kontrollene
(som i N?)

Flere kjennetegn ”Renniepasienter”
• Dramatisk lengre opphold (70 vs 26)
• Signifikant mer trusler / vold/ aggresjon
• Hos 40 av de 43 ble vedtak begrunnet med alvorlig psykose, hos 10
at ”de ikke kunne ivareta seg selv” og hos 8 ble aggresjon nevnt.
• 8 pasienter hadde hatt ”ectended forcible medication” forut for
vedtak . Ingen i kontrollgruppen.
• 24 pas i R-gr utskrevet med schizofrenidiagnose, mot 9 i kontroll. 8 i
hver gruppe bipolar, 8/7 Schizoaffektive lidelser. Flere i k-gru hadde
alv depresjoner. Bare 4 i R-gr hadde rusdiagnose, mot 19 i k-gr.
• Signifikant mindre ”suicidalatferd” i R-gruppen

Norske studier
•

Kun en publisert studie (”Tvangsbehandling med legemidler…” Christensen
/Onstad 2003)
– Longitudinell, retrospektiv korhortstudie
– Manuell gj.gang av journalene for alle 340 pasienter innlagt iht § 5 i perioden 9600
– Kontrollgruppe av øvrige tvangsinnlagte
– Vedtak ihht dagens § 4-4 hos 64 av 340 (19%)
– 69 % kvinner 92 % ikke i parforhold,de fleste uføretrygdete, få (14%) i arbeid
– Paranoid Schizofreni : 40,6 % - Bipolar affektiv lidelse : 20,3 % - Paranoide
psykoser : 12,5 % - Schizoaffektive psykoser : 12,5 %
– 2 av 3 hadde ikke fulgt opp tilbud om poliklinisk behandling før innleggelsen, mot
1 av 3 i k-gruppe
– Gjennomsnittlig observasjonstid før vedtak fattet 8 døgn, hos 13 pasienter (20%)
obs. tid mindre enn 3 døgn
– Hos 20 pas. (31%) ble det fattet vedtak uten oppsettende virkning av evt. klage.
– 43 av 64 (67%) pasienter påklaget vedtaket
– “Jo flere tidligere innleggelser, jo større sannsynlighet for klage, og jo større
mulighet for medhold”

Norske studier forts:
•

Oppsummering funn Christensen/Onstad:
– Bekreftet tidligere funn av at pasienter som ikke “samarbeider” om medikasjon
har gjennomgående “lavt funksjonsnivå”
– Svært mange pasienteer som utsettes for tvangsmedisinering har en lang
historie med motvilje /nekt I forhold til helsevesenets behandlingsanbefalinger
– Vi fant en overraskende høy andel kvinner (67%).
– Hele 44% fikk helt eller delvis medhold i klage

•

To upubliserte norske studier:
– Holsten 1985
• Tvangsinnlagte pasienter Bergen første kvartal 1985 (n = 110)
• 24% tvangsbehandlet

– Tørrisen 1978
• Deskriptiv studie

Bruk av tvangsmiddel PSA samlet siste 12 mndrs. periode
600
500
400

Ferske publiserte
studier finnes ikke

300
200
100

Sammenheng
mellom
tvangsmidler
og
tvangsbehandling

0

Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

Mange sykehus har
imidlertid trolig gode
tall

2006

2007

2008

2009

Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar
Apr
Mai
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Des
Jan
Feb
Mar

(Data fra Sørlandet
Sykehus)

2007
Tvangsbehandlingsvedtak PSA totalt siste 12 mndr

2008

2009

Foredragholders konklusjoner?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Ikke mulig å gjennomføre RCT
Forskning viser at gruppen pasienter som tvangsbehandles primært utgjøres av ”de sykeste”,
pasienter med svært alvorlige sinnslidelser (schizofreni, par.psykoser, schizoaffektiv lidelse).
Relativt omfattende forskning viser at tiltak for å bedre etterlevelse hos schizofrene i liten grad
lykkes over tid pga reduserte kognitive funksjoner – vanskeliggjør alternative tiltak
Et spørsmål vil således være behandlingens legitimitet
Imidlertid et åpent spørsmål om observasjonstiden er for kort
Følges forskriftene?
Kvalitet på klagebehandlingen?
Hva er regionale forskjeller uttrykk for?
”Public safety” – jfr Monohans foredrag før lunsj – Hvor stor effekt framatiske hendelser har på
praksis og evt lovendringer vet vi for lite om – men neppe ubetydelig
Betydelig press mot klinikken om mer tvang (uavhengig av drap i pressen)
–

Behov for å kunne si mer om når berettiget og når

•

Manglende kunnskap om omfang av tvangsbehandling utover legemidler

•

Men vi vet generelt altfor lite om omfang og praksis både nasjonalt og
internasjonalt

TAKK FOR MEG