Заболевания печени. Основные симптомы и синдромы. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени Жалобы пациента: • больные с заболеваниями печени редко предъявляют жалобы, непосредственно указывающие на ее поражение.
Download ReportTranscript Заболевания печени. Основные симптомы и синдромы. Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени Жалобы пациента: • больные с заболеваниями печени редко предъявляют жалобы, непосредственно указывающие на ее поражение.
Slide 1
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 2
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 3
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 4
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 5
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 6
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 7
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 8
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 9
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 10
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 11
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 12
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 13
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 14
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 15
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 16
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 17
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 18
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 19
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 20
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 21
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 22
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 23
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 24
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 25
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 26
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 27
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 28
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 29
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 30
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 31
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 32
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 33
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 34
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 35
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 36
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 37
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 38
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 39
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 40
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 41
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 42
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 43
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 44
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 45
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 46
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 47
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 48
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 49
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 50
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 51
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 52
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 53
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 54
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 55
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 56
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 57
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 58
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 59
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 60
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 61
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 62
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 63
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 64
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 65
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 66
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 67
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 68
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 69
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 70
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 71
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 72
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 73
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 74
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 75
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 76
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 77
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 78
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 79
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 80
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 81
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 82
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 83
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 2
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 3
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 4
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 5
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 6
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 7
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 8
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 9
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 10
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 11
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 12
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 13
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 14
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 15
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 16
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 17
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 18
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 19
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 20
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 21
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 22
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 23
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 24
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 25
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 26
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 27
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 28
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 29
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 30
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 31
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 32
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 33
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 34
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 35
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 36
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 37
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 38
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 39
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 40
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 41
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 42
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 43
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 44
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 45
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 46
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 47
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 48
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 49
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 50
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 51
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 52
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 53
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 54
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 55
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 56
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 57
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 58
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 59
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 60
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 61
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 62
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 63
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 64
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 65
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 66
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 67
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 68
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 69
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 70
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 71
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 72
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 73
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 74
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 75
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 76
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 77
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 78
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 79
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 80
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 81
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 82
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.
Slide 83
Заболевания печени.
Основные симптомы и
синдромы.
Основные симптомы и синдромы при
заболеваниях печени
Жалобы пациента:
• больные с заболеваниями печени редко предъявляют
жалобы, непосредственно указывающие на ее
поражение. Симптомы не специфичны .
• 1. Астеновегетативный синдром - (слабость,
утомляемость, подавленное настроение, бессонница)один из самых частых, часто единственный симптом на
начальных стадиях заболеваний печени, может возникать
при
далеко
зашедшей
печеночно-клеточной
недостаточности.
• 2. Немотивированное похудание. Может быть одним
из ранних симптомов как циррозов, так и опухолей
печени.
Жалобы пациента:
• 3. Диспепсия (метеоризм, неустойчивый стул,
тошнота)- в той или иной мере сопровождает все
заболевания печени.
• 4. Лихорадка. Сопровождает многие заболевания- от
острого гепатита, абсцесса печени до активности при
циррозе и холестаза.
• 5. Болевой синдром. В большинстве случаев боли в
правом подреберье не связаны с самой печенью.
Чаще это признак поражения желчного пузыря или
желчевыводящих путей!
• Боли, обусловленные поражением печени могут
возникать в случаях :
–
–
–
–
острого гепатита
опухоли
абсцессов печени
правожелудочковой недостаточности
Жалобы пациента:
• 6. Кожный зуд. Может быть единственным симптомом
в начальных стадиях заболеваний печени. Связан с
отложением в коже желчных кислот и является
типичным признаком холестаза.
• 7.
Симптомы,
связанные
с
системными
внепеченочными проявлениями- могут выходить на
первый план.
– артралгии
– полимиалгии
Осмотр пациента.
Внешний вид.
• 1. Изменения кожи- одно из характерных проявлений
поражений печени.
– У больных с циррозом кожа гладкая, тонкая,
«пергаментная», грязно-серого цвета.
– При гемохроматозе кожа бронзового оттенка.
– Пальмарная эритема- (симметричное покраснение
областей тенара и гипотенара, бледный центр ладони)один из признаков цирроза печени, но может также
встречаться при ИЭ, тиреотоксикозе и беременности
(связан с повышенным содержанием эстрогенов). Для
выявления скрытой пальмарной эритемы необходимо
согнутые ладони подержать 1мин над головой.
– «Печеночные
звездочки»телеангиоэктазии(пульсирующее аневризматическое расширение мелкой
кожной артерии с радиально расходящимися ножками,).
Типичная локализация- шея, плечевой пояс, спина.
Ассоциируются с активностью заболеваний печени.
Осмотр пациента.
– Геморрагические
проявления.
Точечные
кровоизлияния могут возникнуть в результате как
снижения протромбина так и тромбоцитопении как
следствия гиперспленизма.
– Пигментация
кожи
(за
счет
повышенного
содержания меланина)
– Ксантомы и ксантелазмы (внутрикожные бляшки)
локализутся обычно на веках, кистях рук, локтях. Кожа
над ними, как правило, желтого цвета.
– Расширение вен передней брюшной стенкипроявление синдрома портальной гипертензии. Как
правило говорит о развившемся циррозе печени.
– Желтуха- окрашивание в желтый цвет кожи, склер,
слизистых оболочек, вызванное отложением
билирубина вследствие накопления его в крови.
Осмотр пациента.
• 2. Выпадение волос- результат резкого снижения
продукции андрогенов. (этот признак настолько
типичен, что наличие волос ставит диагноз цирроза
под сомнение)!
• 3. Гинекомастия- связана с повышенным
содержанием эстрогенов вследствие снижения их
метаболизирования печенью.
• 4. Контрактура Дюпюитрена. - укорочение
сухожилий сгибателей кистей рук. Предположительно
связано с резким изменением соединительной ткани
при алкогольных циррозах и фиброзах печени.
Осмотр пациента.
При объективном обследовании выявляется:
• 5. Гепатомегалия- Один из главных симптомов.
• 90% хронических воспалительных заболеваний печени
протекают с гепатомегалией.
Важно:
–а) оценить размеры печени и их динамику:
• при хронических заболеваниях размеры печени
стабильны.
• при быстром увеличении печени можно думать о
декомпенсации кровообращения.
• Причиной резкого уменьшения печени чаще всего
является
некроз
гепатоцитов
(крайне
неблагоприятный прогноз)
• если печень в малом тазу, это, не болезнь печени!
–б) край печени: в норме плотно-эластичный, заострен
• при гепатитах- плотно-эластичный, закругленный,
• при циррозах- острый, плотный, как «шнурок».
Осмотр пациента.
• 6. Спленомегалия.
– а) чаще всего связана с портальной гипертензией,
следовательно, встречается при сформировавшемся
циррозе печени (до 80%)
– б) при аутоиммунных гепатитах.
• Гиперспленизм - сочетание спленомегалии с триадой:
• лейкопения
• анемия
• тромбоцитопения
• 7. Асцит и отеки.
– Выявление асцита при заболеваниях печени в 90%
говорит о развитии цирроза. Необходимо исключить
застойную сердечную недостаточность, синдром БаддаКиари, констриктивный перикардит.
– Быстрое
накопление
асцитической
жидкости
характерно
для
декомпенсированного
цирроза,
малигнизации, тромбоза портальной и селезеночной
вены.
Осмотр пациента.
8. Системные внепеченочные проявления:
• характерны для аутоиммунных и вирусных гепатитов.
• связаны с отложением циркулирующих
иммунных
комплексов
–синовиты
–серозиты
–васкулиты
–поражение слюнных желез (синдром Шегрена)
–щитовидной железы.
• Могут выходить на первый план и маскировать
печеночные проявления.
Желтуха.
• Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина
в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
• Ложные желтухи:
желтое окрашивание кожи, не
сопровождающееся гипербилирубинемией:
– ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
– при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
– избыток урохрома при почечной недостаточности
– при употреблении большого количества моркови
или тыквы - (как правило каротин откладывается в
области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при
заболеваниях печени
Можно выделить следующие основные
синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром.
• Холестатический синдром.
• Синдром цитолиза.
• Портальной гипертензии.
• Синдром печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный
холестаз
Подпеченочный
холестаз
• Лабораторные критерии:
• ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
100% маркеры холестаза
• ГГТП
– при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП
следует предполагать внепеченочные причины
повышения
ЩФ
(заболевания
костей,
беременность, гипертиреоидизм)
• билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз
сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
• холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
– если ниже нормы, значит холестаз сочетается с
поражением
паренхимы
печени
(активные
гепатиты, циррозы)
Клинические проявления холестаза.
• Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе
чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает
бессимптомно.
• В основе формирования клинических признаков лежат 3
фактора:
– 1. Избыточное поступление элементов желчи в
кровь:
• кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
• темная моча
• системные проявления: ОПН, острые язвы в
желудке, кровотечения, септические осложнения.
– 2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
• мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
– 3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
• некроз гепатоцитов и развитие признаков
печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
• Если есть холестаз, он требует разрешения.
• А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
• Б) Патогенетическое лечение:
• 1.
S-адеметионин
(Гептрал)улучшает
захват
компонентов желчи из крови, их внутриклеточный
транспорт и выделение каналикулы.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
– 400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
– затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
• 2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк,
Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК,
обладает желчегонным эффектом.
• !Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
– 10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
• В) Симптоматическое лечение разрешение зуда
(фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на
последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК,
жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
• Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
• Маркеры: 1. Трансаминазы
– АСТ, АЛТ, ЛДГ 5
• Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
– до 2-х норм- низкая активность
– от 2х до 5-норм- умеренная активность
– 8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д,
либо аутоиммунный гепатит)
• Чем выше уровень трансаминаз, тем больше
вероятность перехода в цирроз.
• 2. Билирубин• повышается при некрозах гепатоцитов либо при
холестазе.
• сочетание повышения билирубина с повышением
трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
• - синдром повышенного давления в системе воротной
вены с нарушением кровотока.
3 формы портальной гипертензии:
• 1.
Подпеченочная
блокада,
обусловленная
врожденной аномалией воротной вены или сдавлением
вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной
недостаточности)
• 2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с
диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной
является цирроз печени. В основе лежит изменения
сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию
артериальной
веточки с центральной
веной, и
непосредственное
сдавление
венозных
сосудов
патологическими узлами-регенератами.
• 3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом
печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может
развиться при правожелудочковой недостаточности и
Портальная гипертензия.
Механизмы компенсации:
• Образование
шунтовпостоянный
спутник
портальной гипертензии
• 3 этапа:
• 1.
Внутрисинусоидальные
шунты
(сброс
артериальной крови в центральную вену)
• 2.Внутрипеченочные
шунты
между
ветвями
воротной и печоночной вен
• 3.Между воротной веной и системой нижней полой
вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
– 1) в районе пупка
– 2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела
желудка
– 3) геморроидальные вены.
• Обязательным проявлением портальной гипертензии
является спленомегалия.
Клинические проявления
портальной гипертензии.
• 1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
– гипоальбуминемия
– повышение давления в воротной вене
– повышение активности РААС, задержка Na
• 2.Спленомегалия и гиперспленизм:
• 3.Варикозное расширение вен:
– «голова медузы»
– геморрой
– гастропатия
– кровотечения
• 4.Неспецифические проявления:
– диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
– пониженное питание
– нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
• В основном направлено на борьбу с осложнениями:
• 1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
– β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
– каптоприл, коринфар.
• 2. Терапия асцита:
– диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до
1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
– верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5
дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
– фуросемидом 40-120 мг\сут
• максимальная потеря веса не должна превышать
1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
• Парацентез
применяют
при
неэффективности
консервативной терапии.
• При рефрактерном асците необходимо учитывать
вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до
печеночной комы.
Острая ПН
Хроническая ПН
•тяжелейший
синдром,
обусловленный массивным некрозом
гепатоцитов
либо
быстрым
нарушением функции печени.
•Причины:
вирусные
гепатиты,
токсины,
лекарства
(НПВП,
анестетики,
антидепрессаны,
рифампицин), алкоголь.
• Прогноз: смертность 80%
•Клиника :
•тяжелые расстройства ЦНС
(головные
боли,
делирий,
тремор,)
•ранняя желтуха
•резкое уменьшение печени
•рвота, тошнота, тахикардия
• при хронических заболеваниях
печени
(чащегепатиты,
циррозы),
сопровождается
преимущественным нарушением
той или иной функции.
•Симптомокомплекс нарушений
деятельности ЦНС называют
печеночной энцефалопатией.
•Провоцирующие факторы:
•кровотечение из ЖКТ
•инфекция
•лекарства (диуретики, седатики)
•прием алкоголя
•прогрессия основного заболев.
•чрезмерное употребление белка
•гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
• 1.
интоксикация
ЦНС
вследствие
снижения
антитоксической функции печени.
– желчными кислотами
– билирубином
– продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение
НА
нарушение синаптической передачи.)
• 2. Нарушения КОС
– гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
– внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
• 3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс
гниения, в результате образуется большое количество
индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются
печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
1.Желтуха ярко выраженная
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
3. Отечно-асцитический синдром
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
5. Уменьшение размеров печени
6. Синдром эндокринных расстройств
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до
38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
8. Специфический печеночный запах- связан с
выделением
метилмеркаптана,
образующегося
из
метионина
9.
Нарушения
гемодинамики
(накопление
гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ):
гипотония, тахикардия.
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
Стадии печеночной энцефалопатии.
• I- Латентная. Нарушения сна, поведения и настроения
(эйфория или депрессия, замедленная реакция),
адинамия, нарушения речи.
• IIВыраженная сонливость, неадекватное поведение,
психозы, галлюцинозы, дезориентация во времени,
головокружения, обмороки, “хлопающий тремор”.
• IIIСтупор. Пробуждается с трудом. Возбуждение
(двигательное беспокойство, крики). Бессвязная речь.
“Печеночный” запах изо рта. Адекватная реакция на
боль.
• IV- Кома-потеря сознания. Расходящееся косоглазие.
Патологические рефлексы. Судороги. Ригидность.
Диагностика печеночной
энцефалопатии
• Наибольшую проблему представляет диагностика
латентной ПЭ.
• 1. Психометрические тесты :
– тест связи чисел,
– тест линий.
• 2. Электроэнцефалография (ЭЭГ) с использованием
зрительных, соматосенсорных и слуховых вызванных
потенциалов.
• -замедление a-ритма на ранних стадиях и появление d- и
q-активности на более поздних.
• 3. Магнитно-резонансная спектроскопия
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 1. Устранение провоцирующих факторов:
– инфекция, кровотечение, прием алкоголя...
– диета с низким содержанием белка (40-460г/сут) и
соли
• 2. Снижение эндотоксемии:
– лактулоза
(Дюфалак) 90мл/сут
- (снижает
образование и всасывание аммиака, подавляет
аммонийпродуцирующую
флору
кишечника).
Выраженный клинический эффект!
– «Искусственный дисбактериоз»- (?, используется
редко) - канамицин или неомицин 4 г/сут
• 3. Инфузионная терапия, борьба и интоксикацией:
– в/в 5% глюкоза (1,5-2 л/д), поливинилпирролидон
или гемодез (400мл/д)
Лечение печеночной энцефалопатии.
• 4. Витаминотерапия.
– витамин К по 10 мг 1-3 р/д в/в
– тиамин 40 мг
– никотинамид 100-200мкг
– витамин В12 200мкг
– аскорбиновая кислота 1000мг
• 5. Гемосорбция и плазмоферрез.
- высокоэффективные, но дорогостоящие мероприятия.
• 6. Больные моложе 60 лет с явлениями хронической
ПН, не связанными с приемом алкоголя, могут быть
кандидатами для трансплантации печени.
Болезни печени.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• I Вирусные поражения - 90%
на 1-м месте гепатит С
на 2- В
на 3-м В + Д
• II Токсические поражения печени
алкогольные
лекарственные
токсические
• III Аутоиммунный гепатит- 5%
• IV ”Редкие” заболевания печени
Опухоли
Амилоидоз печени
Гемохроматоз
Болезнь Вильсона-Коновалова
Хронические гепатиты
• Хронический
гепатитполиэтиологическое
заболевание,
характеризующееся
диффузным
воспалительным
процессом
в
печени, продолжающимся более 6 мес
(Рим, 1988г)
• Хроническим
гепатитом
болеет
500х106 человек, то есть каждый 10
житель земли.
Хронические гепатиты
Этиология
• Вирусные
– Гепатит С - 34%
– Гепатит В - 9% (в т.ч. В+Д)
•
•
•
•
Алкогольный - 35%
Лекарственный -5%
Аутоиммунный - 1%
Другие причины - 16%
– наследственные (при недостаточности а1
антитрипсина, болезни Вильсона-Коновалова)
– при системных заболеваниях , заболев. ЖКТ
Хронические вирусные гепатиты
• Развиваются в исходе острых гепатитов
– гепатит В- хронизация в 10%
– гепатит С- хронизация в 75-80%!
– гепатит Д (как правило в сочетании с В)
• эти вирусы одинаково передаются
через кровь и длительно персистируют
в организме, (что отличает их от
вирусов А и Е, которые не приводят к
хронизации)
• Хронизация вирусной инфекции связана с
неадекватным иммунным ответом.
Хронические вирусные гепатиты
Варианты иммунного ответа на вирусную
инфекцию:
• 1.Адекватный ответ
о. вирусный гепатит.
• 2.Чрезмерная активность иммунного ответа (ря немедленного типа)
о. вирусный гепатит
с гепатаргией (фульминантный гепатит).
• 3. Иммунная система не реагирует-
вирусоносительство
• 4. Недостаточный ответ
персистенция вируса- хронизация процесса.
Вирусные гепатиты
Острые (А,В,С,Д,Е)
Хронические (В,С,Д)
1. Гепатит А – фекально-оральный путь передачи
(реализуется через пищу и воду). Характеризуется
низкими
санитарно-гигиеническими
условиями.
Мягкое
течение.
Прогноз
благоприятный.
специфического лечения не требуется.
2. Гепатит Е – водный путь передачи (характерен для
Юго-Восточной Азии)
3. Гепатит В, С – парентеральный путь передачи.
Характерно хроническое течение.
4. Гепатит Д – возникает только в присутствии вируса
гепатита В.
Сравнительная характеристика гепатитов.
Показатель
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Инкубация, дни
15-45
30-180
15-150
30-180
15-60
Пути передачи
Фекальнооральный
Кровь,
слюна
Кровь,
слюна
Кровь, Фекальнослюна оральный
Манифестация
заболевания
Зависит от Средней Средней Средней Средней
возраста тяжести, тяжести тяжести, тяжести
тяжелая
тяжелая
Серологическая
диагностика
IgM anti- IgM anti-HBc, antiHC
IgM
HAV
HBsAg anti- V HCV antiHDV
HBV DNA
RNA
ALT макс.
800-1000 1000-1500 300-800 1000-1500 800-1000
Волнообразные
колебания ALT
Профилактика
Лечение
Нет
Вакцина
Симпт.
Нет
Вакцина
Симпт.
АВ
IgM anti
HEV
Да
Нет
Нет
Симпт.
АВ
Симпт.
АВ
Симпт.
Хронический гепатит В
• Патогенез:
• Возбудитель гепатита В (HВV) - ДНК содержащий вирус.
– На оболочке- Австралийский антиген HBsAg.
– В ядре HBcAg и HBeAg.
– К HBcAg образуются антитела - IgM (от 6 до 9
месяцев) и IgG (годы).
• HВV не оказывает цитопатогенного действия на
гепатоциты,
а
их
повреждение
связано
с
иммунопатологическими реакциями. Происходит АГперестройка и повреждение клеток ЦИК
• Основной мишенью иммунной агрессии являются
антигены: HBeAg,
HBcAg (экспрессируются при
репликации вируса)
Хронический гепатит В
• Выделяют 2 формы:
Репликативный
(с высокой активностью, по
старой классификации-ХАГ)
Интегративный
(с низкой активностью соответствует ХПГ)
Основной отличительный критерий : НВе АГ и НВе АТ
НВеАГ +
НВеАТ (АТ
нет
т.к.
организм
не
справляется с высокоактивным
штаммом, есть АГ)
НВеАГ НВеАТ +
(организм справляется с
вирусом: АТ есть, АГ нет )
Хронический гепатит В
• Клиника:
• Чаще ХГВ имеет малосимптомное течение«немой
гепатит».
Диагноз
нередко
выставляется на основании лабораторных
исследований.
• 1. Астеновегетативный синдром- часто
является единственным проявлением ХГВ.
– Кахексия 9-16%
• 2.
Диспепсический
синдром
(ухудшение
аппетита, горечь во рту, язва 12-перстной кишки,
поносы, запоры)
• 3.
Гепатомегалия
100%как
правило,
увеличение размеров печени незначительное.
• Спленомегалия - 10%
Хронический гепатит В
•
•
•
•
•
•
• Клиника:
4. Непостоянный субфебрилитет
5. Желтуха - незначительная
6. Геморрагический синдром
7. Пальмарная эритема и «сосудистые
звездочки»
при
хронических
гепатитах
встречаются часто.
8. Печеночная энцефалопатия
9. Внепеченочные проявления (синдром Рейно,
артралгии,
полинейропатия,
миокардит,
гломерклонефрит)могут
сопутствовать
активности,
или
служить
клинической
манифестацией хронического гепатита.
Хронический гепатит В. Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• 1) HBsAG - Появление в крови через 6 недель после
инфицирования.
Элиминация через 3 месяца.
• Персистенция более 6 месяцев –хронизация,
вирусоносительство.
• 2) Anti HBs появляется через 3 месяца, свидетельствует
о выздоровлении. Определяется после вакцинации.
• 3) HBeAg коррелирует с репликацией вируса
• 4) AntiHBe – выздоровление
• 5) HBcAg не обнаруживается в крови
• 6) Anti HBc IgM – маркер репликации гепатита В
• 7) Anti HBc IgG – реконвалесценция.
• 8) HBV DNA – определяется ЦПР и свидетельствует о
репликации.
2. Биохимический анализ крови:
позволяет оценить наличие и степень выраженности:
1) цитолиза (повышение АЛТ, АСТ, ГДГ, ЛДГ, Fe, вит В12)
•
при
репликативном
повышаются в 2-4 р.
ХГВ
трансаминазы
•
при очень высокой активности трансаминазподозрение на присоединение гепатита Д
•
при интегративном - могут быть в норме.
2) недостаточность синтетической функции печени
3)
•
снижение альбумина - чаще при циррозах
•
снижение протромбина - чаще при гепатитах
•
холестерина
холестаза
(повышение
гипербилирубинемия- 30-60%)
ЩФ,
ГГПТ,
3. Общий анализ крови
1. незначительный лейкоцитоз
2. анемия
3. тромбоцитопения
4. повышение СОЭ выше 15 мм/ч- характерно для
репликативного гепатита.
Течение и прогноз ХГВ:
• Определяются продолжительностью репликативной
фазы вируса и степенью активности.
•
1. Переход в цирроз печени
- чаще при репликативном типе.
• 2.
Формирование
хронической
печеночной
недостаточности
•
3. Гепатокарцинома
Хронический гепатит С
• Возбудитель- РНК-содержащий вирус.
• Характеризуется частой хронизацией в 7580%, преимущественно у алкоголиков,
наркоманов
• Патогенез:
1. Цитопатогенный вирус, его персистенция
и репликация ассоциируются с
активностью патологического процесса в
печени.
Хронический гепатит С
• Клиника
• Нередко
дебютирует
гиперферментемией
отсутствии клиники «ласковый убийца».
• Волнообразное течение. Характерны
знаменующиеся повышением АЛТ.
при
обострения,
• В клинически манифестную фазу характерны :
• 1. Умеренно выраженный астенический синдром,
похудание.
• 2. По многочисленности внепеченочных проявлений,
гепатит С называют «многоликим»
– Часто протекает под «масками»
гломерулонефрита,
полимиозита,
Шегрена, увеита, кератита...
васкулитов,
синдрома
Хронический гепатит С
• Клиника
• 3. Только у 25% желтушная форма
• 4. Основным объективным признаком является
гепатомегалия,
• часто в сочетании со спленомегалией.
• Диагностика
1. Вирусные маркеры:
Маркеры репликации,
появляются в острую фазу и
• 2)anti HCV Ig M
сохраняются при хронизации
• 3) anti HCV Ig G - выздоровление
• 1) РНК HCV
2. Биохимический анализ крови:
• Трансаминазы- повышаются при обострении, в стадии
ремиссии снижаются, но никогда не достигают нормы.
Хронический гепатит С
• Исходы:
• 1. Цирроз печени развивается у 20-25%
больных.
– По своей характеристике цирроз не
активный, в течении многих лет остается
скомпенсированным.
• 2. Гепатокарцинома
Хронический гепатит Д
• Протекает в виде суперинфекции у больных
хроническим гепатитом В.
• Патогенез:
• цитопатогенный
вирус,
непрерывно
поддерживает активность, а следовательно, и
прогрессирование патологического процесса,
подавляет репликацию вируса гепатита В.
Хронический гепатит Д
• Клиника.
• Характеризуется тяжелым течением с выраженными
симптомами печеночно-клеточной недостаточности.
• Прогрессирующее волнообразное течение с частыми
обострениями и неполными ремиссиями. Обострения
сопровождаются
повышением
температуры,
нарастанием желтухи, повышением АЛТ
• Желтуха и кожный зуд- частые проявления
• Гепатомегалия
(при высокой активности размеры
печени уменьшаются)
• Не редко системные поражения
Хронический гепатит Д
• Диагностика
• 1. Вирусные маркеры:
• anti HDV
• HDAg в крови чаще отсутствует.
• У всех больных выявляется HBsAg
• 2. Анализы крови
• Постоянное повышение трансаминаз,
билирубина, ЩФ (не более 2-х норм)
• умеренная гипергаммаглобулинемия,
увеличение СОЭ.
Хронический гепатит Д
• Исходы:
• 1. Высокая циррозогенность
• цирроз печени развивается у 60-70% больных.
• При трансформации в цирроз активность
трансаминаз падает, а уровень гамма
глобулинов, IG, билирубина возрастает,
прогрессирует гипоальбуминемия
• Чаще раннее развитие цирроза уже в первые
1-2 года.
• 2. Угроза малигнизации меньше, чем при
гепатите В.
Хронический аутоиммунный гепатит
• Этиология неизвестна.
• Возникает преимущественно у молодых женщин.
• Связь с АГ главного комплекса
гистосовместимости B8, DR3, DR4.
• Чаще болезнь начинается внезапно по типу
острого гепатита с желтухой и резким
повышением трансаминаз в 5 раз.
• Течение непрерывно прогрессирующее с
частыми обострениями и исходом в цирроз.
• Системные проявления (тиреоидит,
гломерулонефрит, анемия, артрит...)
Хронический аутоиммунный гепатит
Диагностические критерии:
• 1. Гистологически доказанный хронический активный
гепатит с мостовидными и моно- и мультилобулярными
некрозами.
• 2. Повышение титров антител более 1:80:
– антинуклеарных АТ
– АТ к гладкой мускулатуре
– АТ к микросомальному АГ печени и почек
• 3. Концентрация Ig G превышает норму в 1,5 р
• 4. Нет приема гепатотоксичных медикаментов и алкоголя
• 5. Отсутствие вирусных маркеров
• 6. Эффективность глюкокортикостероидной терапии.
Хронические лекарственные гепатиты
Гепатотропые яды
Облигатные
Факультативные
• фенобарбитал
• железо
• глюкокортикоиды
• сульфониламиды
• антибиотики
• ПАСК
• аспирин
Лекарственные гепатиты
Холестатические
(аминазин, тестостерон)
• ЩФ, ГГТП
• кожный зуд
Цитолитические
(цитостатики, антибиотики)
• синдром цитолиза
• желтуха
• лихорадка
Лечение хронических вирусных
гепатитов.
Цели противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита:
1. Элиминация или прекращение репликации
вируса
2. Купирование или уменьшение степени
активности воспаления
3. Предупреждение прогрессирования
хронического гепатита с развитием
цирроза печени и первичного рака печени
В противовирусной терапии ведущая
роль принадлежит α-интерферону,
который
оказывает
иммуномодулирующий
и
противовирусный эффекты.
Лечение хронических вирусных гепатитов
В, С, Д и острого гепатита С
1. Человеческий лимфобластоидный интерферон α-n1
(Веллферон)
2. Рекомбинантные интерфероны: α-2а (Роферон А), α-2б
(Интрон А) и реаферон
3. Новое поколение- Пег-Интрон- создает постоянную
концентрацию преперата.
• Рибаварин является аналогом пуриновых нуклеозизов и
обладает
широким
спектром
противовирусной
активности в отношении РНК- и ДНК содержащих
вирусов. Предполагается его повреждающее действие
на вирусную РНК и синтез вирусных белков.
• При комбинированном применении с ИФН величина
стойкого ответа увеличивается до 49%.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение.
• Ответ на терапию ИФН
– Стойкий ответ. Характеризуется исчезновением
маркеров репликации вируса и нормализацией уровня
АЛТ во время лечения и в течение 6 месяцев после
окончания курса терапии.
– Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время
лечения
исчезают
маркеры
репликации
и
нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6
месяцев после прекращения лечения развивается
рецидив.
– Частичный ответ. На фоне лечения происходит
снижение или нормализация показателей АЛТ, при
этом сохраняются маркеры реабилитации.
– Отсутствие ответа. Сохраняется репликация
вируса и повышенный уровень АЛТ.
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Противопоказания
для
лечения
ИФН
хронических вирусных гепатитов.
– Декомпенсированный цирроз печени.
– Тяжелые соматические заболевания
– Тромбоцитопения менее 100 000 в мл.
– Лейкопения менее 3000 в мл.
– Продолжается употребление наркотиков и
алкоголя.
– Наличие
в
анамнезе
психических
заболеваний
(в
особенности
тяжелой
депрессии).
Хронические вирусные гепатиты
Лечение
• Побочные явления в терапии ИФН
– 1. Анемия 25%
– 2. Депрессия 5%
– 3.Гриппоподобный
синдром40%
развивается через 3-5 часов после введения
препарата и характеризуется повышением
температуры,
миалгиями,
артралгиями,
голвной болью.
– 4. Тромбоцитопения и лейкопения.
– 5. Снижение массы тела (5-8 кг) 100%
– 6. Выпадение волос
– 7. Гипотиреоз (транзиторный характер)
Лечение хронического гепатита С
• Цель лечения пациентов с хроническим
гепатитом С является эрадикация вируса,
замедление прогрессирования заболевания и
риска развития ГЦК.
• Показания для проведения терапии ИНФ
больных хроническим гепатитом С - обнаружение
HCV RNA в крови и повышенный уровень АЛТ.
• Факторы, предсказывающие хороший ответ
на терапию ИФН - короткий период заболевания,
молодой возраст, отсутствие цирроза, низкий
уровень HCV RNA (< 105 к/мл), генотип HCV 2-6,
ВИЧ негативность, женский пол.
Лечение хронического гепатита С
• Показания к интерферонотерапии:
– 1) острый гепатит С
– 2) хронический гепатит С с нормальной, низкой
или умеренной активностью трансаминаз
– 3) цирроз печени в стадии компенсации
• Длительная терапия
• Доза препарата зависит от массы тела
Оптимальная схема лечения:
Пег-Интрон 1,5 мг/кг
+
Ребетол 10,6 мг/кг
продолжительность лечения 12 мес
Лечение хронического гепатита В
Клинический вариант HBVинфекции, HBsAg(+) больной
Схема интерферонотерапии
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV +
АЛТ > 2 норм
5-6 млн ЕД 3 раза в неделю 6
месяцев или 10 млн ЕД 3
раза в неделю 3 месяца
Предшествующий 4-недельный курс
преднизолонотерапии, затем 5-6 млн
ЕД 3 раза в неделю 4-6 месяцев
ХАГ HBeAg + с ДНК-HBV + +
АЛТ < 2 норм
Компенсированный цирроз
1 млн ЕД 3 раза в неделю 4-6
печени ДНК HBV +
месяцев
10-15 млн ЕД 3 раза в
ХАГ анти-Hbe+ ДНК HBV+
неделю до 6 месяцев
(инфицирование мутантным
HBV)
Терапия интерфероном не
ХПГ, ХАГ + ВИЧ инфекция,
показана
декомпенсированный цирроз
печение
Примечание: ДНК HBV + - низкий уровень;
ДНК HBV++ - высокий уровень.
Лечение хронического гепатита В
Ведение больных ХВГ, не ответивших на αинтерферонотерапию:
1. Перевод с рекомбинантных ИФ-А (реаферон,
роферон-А,
интрон-А)
на
натуральный
лимфобластоидный – веллферон.
2. Сделать перерыв в лечении на 6-12 месяцев и
возобновить
на
пике
подъемы
аминотрансфераз
3. Провести
лечение
преднизолоном
последующим назначением веллферона
4. Назначить альтернативное лечение
с
Лечение хронического гепатита В
Схема преднизолонотерапии,
предшествующая лечению α-интерфероном:
1-2-ая неделя – 0,6 мг/кг (40 мг) в сутки,
3-я неделя – 0,45 мг/кг (30 мг) в сутки,
4-я неделя – 0,25 мг/кг (15 мг) в сутки,
5-6-я неделя – перерыв в лечении,
с 7 недели – интерферон.
Лечение аутоиммунного гепатита
1. Преднизолон 20-40 мг в сут 2-4 нед, затем
постепенное снижение дозы до
поддерживающей 10-7,5 мг/сут-до полной
клинико-биохимической ремиссии
2. При нерезко выраженной печеночной
недостаточности- Комбинированная терапия:
Преднизолон 20-30 мг/уст
+
Азатиоприн
50 мг
Продолжительность терапии 1,5-4 года
Циррозы печени
Цирроз печени
• хроническое заболевание с дистрофией и
некрозом печеночной паренхимы, с развитием
патологической регенерации с диффузным
преобладанием стромы, прогрессирующим
развитием
соединительной
ткани,,
образованием псевдодолек, с нарушением
микроциркуляции и постепенным развитием
портальной гипертензии
Цирроз печени
Классификация Лос-Анжелес, 1994г
По этиологии:
• Алкогольный
• Вирусный
• Билиарный
• Токсический
(лекарственный)
• Смешанный
По морфологии:
• микронодулярный
• микро-макронодулярный
(смешанный)
• макронодулярный
• септальный (поражение
междолевых перегородок)
Фазы:
• Активный
• Неактивный
Цирроз печени.
• За последние 10 лет частота циррозов
увеличилась на 12%
• Цирроз является 3-й по частоте причиной
смерти среди мужчин в США в возрасте от20 до
65 лет
• Этиология:
–
–
–
–
Самая частая причина циррозов- вирусный гепатит
2-я - хронический алкоголизм,
на 3-м месте- аутоиммунные гепатиты,
4-я - нарушения метаболизма (гемохроматоз,
болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1антитрипсина).
Цирроз печени. Патогенез
Пусковым моментом формирования цирроза
являются поля некроза (вирусного и др.)
Активная продукция коллагена
Фиброз
печени
и
развитие
патологических
узлов-регенератов,
перестройка архитектоники печени
Внутриорганные шунты,
развитие портальной гипертензии
Снижение функциональной активности,
развитие печеночно-клеточной
недостаточности
Цирроз печени.
Механизмы самопрогрессирования :
регенерация
Перестройка
сосудистого
русла
некроз
Портальная
гипертензия
Ишемия
паренхимы
Цирроз печени. Морфология.
• Главный признак- наличие патологических
узлов-регенератов.
• Если некроз развивается в части одной долькиэто портальный (микронодулярный цирроз)
• Если некрозу подвергается значительная часть
доли- это постнекротический (макронодулярный
цирроз)
• Узлы не имеют нормальной дольковой
структуры и окружены фиброзной тканью.
• Наличие узлов без фиброза (узелковая
гиперплазия) циррозом не является.
Цирроз печени. Клиника
• Ведущие синдромы:
• Астено-вегетативный синдром.
• Диспепсический синдром
• Холестатический синдром
• Портальная гипертензия.
• Геморрагический синдром.
• Печеночно- клеточная недостаточность
Цирроз печени. Клиника.
•Больные предъявляют следующие жалобы:
• слабость, утомляемость, снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула, тупые
боли в правом подреберье, кожный зуд,
лихорадка, носовые кровотечения, импотенцией
у мужчин, аменореей у женщин, выпадением
волос.
• При осмотре выявляется:
• выраженное
похудание,
атрофия
мышц,
«печеночные
знаки»,
сухая
шелушащаяся
желтушно-бледная
кожа,
ксантелазмы,
«барабанные
палочки»,
расширение
вен
передней брюшной стенки, припухлость суставов
Стадии цирроза печени.
• Компенсированная
• Субкомпенсированная
• Декомпенсированная
Признаки декомпенсации:
1. Печеночно-клеточная недостаточность:
печеночная энцефалопатия, кровотечения,
«печеночные знаки», потеря МТ.
2. Асцит
3. Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения
из ВРВП.
Особенности клиники.
Вирусный цирроз.
(Постнекротический или макронодулярный)
• По клинике напоминает активный гепатит.
• На первый план выступает гепатоцеллюлярная
недостаточность, симптомы нарушения всех
функций печени.
• Появляется портальная гипертензия.
• Длительность жизни 1-2 года.
• Причина смерти - печеночная кома.
Алкогольный цирроз
• Протекает сравнительно доброкачественно.
• Характерна ранняя портальная гипертензия.
• Часто системность поражения - страдает не
только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др.
Появляются периферические невриты, снижается
интеллект. Может быть миопатия (особенно часто
атрофия плечевых мышц).
• Резкое похудание, тяжелый
явления миокардиопатии.
гиповитаминоз,
• Часто страдает желудок, поджелудочная железа
(гастрит, язва желудка, панкреатит). Анемия.
Билиарный цирроз
• Связан с холестазом.
• Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет.
• Относительно доброкачественное течение.
• Протекает с кожным зудом, который может
появиться
задолго
до
желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным,
как и цирроз: первичный - исход холестатического
гепатита, вторичный - исход подпеченочного
холестаза.
• Характерны
другие признаки холемии:
брадикардия, гипотония, зеленоватая окраска
кожи.
Билиарный цирроз (продолжение)
• Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз,
стеаторея.
•Холестаз приводит также к остеопорозу,
повышению ломкости костей.
•Повышается активность щелочной фосфатазы.
•Билирубин прямой до 2 мг%.
•Печень увеличенная, плотная безболезненная.
•Селезенка никогда не увеличивается
• Предшествующий или рецидивирующий
болевой синдром (чаще камень в желчных путях).
• Озноб, лихорадка,(признаки воспаления
желчных ходов).
Лекарственный цирроз
• Зависит от длительности применения лекарств и
их непереносимости: тубазид, ПАСК, препараты
ГИНК и другие противотуберкулезные препараты;
аминазин (вызывает внутрипеченочный холестаз),
ипразид (ингибитор МАО - в 5% вызывает
поражение печени), допегид, нерабол .
• Протекает чаще всего как холестатический.
• Портальная гипертензия.
• Показатели активности цирроза: повышение
температуры, высокая активность ферментов,
прогрессирующее нарушение обмена веществ,
повышение альфа-2 и гамма-глобулинов, высокое
содержание сиаловых кислот.
Осложнения цирроза печени
• Кровотечения
• Присоединение инфекции
• Возникновение опухоли.
• Печеночная недостаточность
Лечение цирроза печени
•А) Общие мероприятия:
• Устранение, по возможности, этиологического
фактора.
• Диета:
стол
N
5
устранение
труднопереваримых
жиров,
достаточное
количество витаминов группы В, ограничение
поваренной соли. разумное ограничение белка.
Белок ограничивают до уровня, при котором нет
признаков
энцефалопатии,
вследствие
аммиачной интоксикации.
Лечение цирроза печени
• б) Симптоматическая терапия
а) Если преобладает печеночная недостаточность
- глюкоза, витамины В, С и др., сирепар.
б) При портальной гипертензии и асците салуретики в комплексе с верошпероном,
плазмозаменители, анаболитические гормоны,
бессолевая диета.
в) При признаках холестаза - фенобарбитал,
холестирамин до 15 мг/сут внутрь,
жирорастворимые витамины А и D, глюконат
кальция.
витамины А и D, глюконат кальция.
г) При интеркурентных инфекциях антибиотики
широкого спектра действия.
Лечение цирроза печени
• в)
Патогенетическая
терапия
Преднизолон 20-30 мг/сут, цитостатики; имуран
50-100 мг/сут, поаквенил, делагил.
Показания:
а) фаза обострения, активная фаза с
признаками повышенной иммунологической
реактивности
б)
первичный
билиарный
цирроз.