Anemie emolitiche Coombs negative

SEU e PTT: due differenti espressioni cliniche della stessa patologia?

Marco Scudeletti Medicina Interna 1 ASL 4 chiavarese

Anemie emolitiche

> di: reticolociti, bilirubina indiretta, LDH, MCV < di aptoglobina

Test di Coombs

+

Anemia emolitica autoimmune

da Ab caldi o freddi

idiopatica o secondaria

a: Linfomi, LLC M. autoimmuni (LES) Farmaci Infezioni (EBV micoplasma) -

CID TMA EPN Sferocitosi G6PD Malaria ecc

La sindrome da microangiopatia trombotica

Anormalità istologica SINDROME Malattie da TMA Microangiopatia trombotica (TMA)

Edema

c. endoteliali e del subendotelio

di capillari e arteriole che provoca trombosi + anemia emolitica microangiopatica + trombocitopenia TTP/ HUS ma anche: ipertensione maligna SSP LES pre-eclampsia nefropatia da raggi rigetto trapianto renale HIV allo HSCT tumori metastatici

S. da microangiopatia trombotica

NOME CLINICO HUS tipica

90 – 95% dei casi bambini < 5 aa

DEFINIZIONE

Anemia da TMA+ trombocitopenia +

insufficienza renale Diarrea

prodromica da batteri che producono

tossina Shiga EZIOLOGIA difetto regolazione del C

indotto da

tossina shiga

(E. coli157;H7)

HUS atipica (aHUS)

5 – 10% dei casi.

bambini < 5aa = HUS ma

senza diarrea TTP

Adulti (anche bambini senza IR)

TTP congenita (s. Upshaw Schulman)

Adulti con anemia da TMA + trombocitopenia +- insufficienza renale o sintomi SNC, in assenza di altre cause sistemiche Rara, esordio a qualsiasi età, oppure mai

difetto regolazione del C (congenito o acquisito) Deficit acquisito di ADAMTS 13 mutazione gene ADAMTS 13

cromosoma 9q34

Porpora trombotica Trombocitopenica (PTT)

E. Moschcowitz. Proc NY Pathol Soc 1924 – 1/3 casi/x milione/anno Epidemiologia – 80-90% idiopatica/acquisita; 10% ereditaria – picco 40-52 aa., M/F 3/2 – mortale nel 95% p. non trattati, 10% se diagnosi precoce e corretta terapia

trombi piastrinici occludono le arteriole e i capillar

i Danno ischemico Emolisi intravascolare Consumo di piastrine Sintomi neurologici e/o renali anemia piastrinopenia

Endotossine Farmaci ICC Lesioni cellule endoteliali Fisiopatologia Liberazione VWF (grandi multimeri) Aggregazione piastrinica familiare Mancata degradazione Multimeri (difetto metalloproteasi) acquisito Formazione di microtrombi Anemia microangiopatica piastrinopenia a Lesioni a SNC, Rene, muscoli, ecc.

ADAMTS 13

(disintegrina e metalloproteinasi con trombospondina motif.13) • Legata alle c. endoteliali e regola la grandezza del vWF e ne previene il legame con PLT nella circolazione normale ADAMST13 cleavage no cleavage vWF Dimeri di pro vWF

vWF (

gp prodotta da c. endoteliali e megacariociti) • Deposito nei granuli alfa delle PLT Multimeri di v WF • • Secreta nel plasma e subendotelio dopo lesioni endoteliali si lega a subendotelio FVIII e a GP1b /PLT (IIb.IIIa = adesione irreversibile) dove c’è danno endoteliale Aggregazione piastrinica

Shear stress nella interazione vWF-piastrine

vWF piastrine e ndotelio Aggregazione piastrinica Shear stress espone i siti di legame del vWF vWF si lega a subendotelio e a GP1b /PLT (IIb.IIIa = adesione irreversibile) ADAMTS13

Presentazione clinica

• •

La diagnosi è clinica

• ADAMTS13 non necessario per inizio terapia

Forma classica 5 segni (

solo nel 5% dei casi) • Febbre • Porpora da trombocitopenia • Anemia emolitica microangiopatica (schistociti) • Alterazioni neurologiche • Interess. renale (proteinuria e micro o macroematuria)

Tipi di presentazione clinica Sintomi gastrointestinali

(dolore, nausea, vomito, diarrea)

Interessamento SNC

Sintomi maggiori focali crisi epilettica stroke coma Sintomi minori (cefalea, confusione)

Debolezza Sanguinamenti, porpora, ematuria Dispnea - tosse Febbre Dolore toracico % 69 66

35 26 9 9 3 31

63 54

38 23 22

Esami di laboratorio

Anemia (MCV normale o lieve >) Reticolocitosi > LDH > bilirubina < aptoglobina Schistociti piastrinopenia > creatinina > proteinuria, micro- o macro ematuria

Espressività clinica

• Forma acuta (talora fulminante) • Forma cronica (rara) • Forma ricorrente (molto comune) • Forma idiopatica • Forma secondaria ad altre condizioni

Oklaoma TTP-HUS registry (1995 – 2009) 283 pazienti

(JN George, Blood 2010)

Categoria Idiopatica

Allo HSCT Gravidanza-postpartum Farmaci Diarrea ematica LES Altre m. autoimmuni Infezioni (HIV, endocarditi) Tumori (stomaco, mammella, linfomi) Ipertensione maligna

N. pazienti

107 10 15 38 28 21 16 23 10 5

TTP da farmaci 2 meccanismi patogenetici

Dose correlata

• • •

Chemioterapici:

cisplatino, mitomicina, gemcitabina

Immunosoppressori

immunomodulatori: / interferone, ciclosporina, tacrolimus, pentostatina

Altri

: sulfonamidi , contraccettivi orali (progesterone)

Immunomediata

• Chinino (acqua tonica) • ticlopidina e clopidogrel Ticlopidina: 1 caso ogni 1600-5000 pz. trattati

TTP da malattie autoimmuni

• LES (TTP indistinguibile da malattia di base) • PTI • S. Evans • S. ACA • SSP • M. Wegener • S. Sijogren • Bronchiolite obliterante • S. Hamman Rich • Vasculiti aspecifiche • PAN

Prevalenza deficit %ADAMTS13

(PM Mannucci, F. Peyvandi 2007)

Autori % ADAMTS13 < 10% % ADAMTS13 > 10%

Furlan et al., 1998 Veyrader et al. 2001 Mori et al., 2002 Veseley et al. 2003 Peyvandi et al. 2004 Coppo et al. 2004 Zheng et al. 2004 94 71 72 18 48 67 43 100 89 100 34 72 80 72 •Prelievo prima della 1° PEX • % ADAMTS13 non serve per iniziare terapia e non identifica i responder • un deficit severo non è sempre conclusivo per la diagnosi •Nelle forme secondarie il deficit severo è più raro (0 20%) •Più utile per predire i relapse

Parametro Età media n. PLT Ht% LDH Creatinina IRA Int . SNC Dialisi PEX Relapse Morte

107 p. con TTP idiopatica ( JN George Blood 2010)

ADAMTS13 <10% (n 51p) ADAMTS13 > 10% (n 56p) P

41 (9-71) 57 (2-85) < 0.001

17000 43500 < 0.001

25 1257 1.1

6 27 989 3.3

50 Ns Ns <0.001

<0.001

35 4 19 (3-79) 40 18 39 43 9 (3-71) 7 21 Ns <0.001

<0.001

<0.001

Ns

Treatment of acute TTP

Il trattamento standard include scambio di plasma di 30-60 ml/Kg di peso corporeo*

Rock et al, .N. Engl. J. Med. 1991;325:393-97 * Sadler JE. Blood 2008;112(1):11-18

Terapia

• • Infondere plasma fino all’inizio della PEX Trasfusione di piastrine: anche se il dogma è sfavorevole a usarle non ci sono stati eventi avversi •

Corticosteroidi:

prednisone 1 mg/Kg/die o metilprednisolone 1g/die/3gg Se CTS controindicati o in aggiunta: • •

IVIG:

1g/Kg per 2-4 gg

Rituximab

: 375 mg/mq/settimana x4 (

sembra ridurre il rischio di relapse)

(J Crawley MA Scully Hemathology 2013)

Plasma exchange (PEX)

• Si può usare plasma fresco congelato • 1-2 litri /die per 7-9 giorni fino a RC • RC = normalizzazione n. PLT, LDH, Ht stabile • La frequenza dei PEX dopo la risposta è del tutto empirica

PEX: complicanze maggiori

249 p., Oklaoma TTP-HUS registry (1995 – 2009)

complicazione Morte

Arresto cardiaco non fatale Complicanze inserzione CVC

%

3 1 2

Commenti

Sepsi, emorragia CVC Tamponamento cardiaco da perforazione, reazione allergica a plasma Polmonari, retroperitoneali, emorragie, PNX Sepsi Ostruzione CVC Ipotensione Trombosi venosa 12 7 3 2 Batteri o funghi Rimozione e nuovo CVC Terapia vasopressoria Terapia anticoagulante

Criteri di risposta alla PEX

• > piastrine : (2°-3° gg – 1 settimana) • risoluzione sintomi neurologici (1° segno) • < LDH • anemia: migliora più tardivamente • Insufficienza renale: ultima a rispondere

Decorso clinico Risposta alla PEX

ADAMTS13 deficit non severo

Variabile

• TTP secondaria a farmaci o E. Coli: veloce remissione, rare recidive ADAMTS13 deficit severo

Variabile

• I p. con Ab anti-ADAMTS 13 ad alto titolo hanno > rischio di complicanze e di morte • Si può sospendere PEX dopo 2 gg consecutivi con numero di PLT normale • Cortisone: tapering classico (- 5 mg settimana)

Decorso clinico

Forme refrattarie Riesacerbazione dopo sospensione della PEX

• Pex 2 volte al giorno • Rituximab • • Ciclofosfamide Vincristina • • Ciclosporina splenectomia • Dopo 1 giorno da sospensione e fino a 15 gg • Escludere infezione (es. da CVC) • Riprendere terapia • Indicato rituximab sia in riesacerbazione che in relapse di malattia a distanza

Rituximab

• Efficace in relapse e m. refrattaria • 375 mg/mq/settimana/4 settimane

Usato precocemente in acuto è in grado di ridurre

- n. di PEX - n. di relapse (Froissart et al., 2012) • Relapse: se accade è più tardiva (oltre 24 mesi) • P. in remissione: se ADAMTS13 < 10% - Rituximab 100 mg/mq oppure - oppure Rit. + micofenolato mofetile (MMF)

Outcome a lungo termine dopo risposta alla terapia

• Ottenuta la remissione non è indicata una terapia di mantenimento • PLT: dopo 3-6 mesi si può sospendere il monitoraggio costante • Va comunque mantenuto un contatto con il p. e ripreso il monitoraggio quando vi sono sintomi di qualsiasi genere

Outcome a lungo termine rischio di relapse

ADAMTS13 deficienza

• Deficit severo: rischio del

41%

entro 7.5 anni, rischio > entro il 1° anno • Deficit non severo: rischio molto basso • Esito del relapse: può essere migliore rispetto al 1° episodio (prontezza della diagnosi!)

Outcome clinico

ADAMTS13 e anti-ADAMTS13 (PM Mannucci, F. Peyvandi 2007)

Fattori comparati autori % remissioni Deficit ADAMTS13

Veseley et al Zheng et al 84 vs 55 82 vs 49

Severo vs non severo

Mori et al.

85 vs 20 Coppo et al.

Raife et al.

NA NA

anti-ADAMTS13

Zheng et al.

Coppo et al.

Mori et al.

75 vs 100 81 vs 100 67 vs 100

Presenza vs assenza

Bohm et al.

84 vs 100

% morte

16 vs 45 18 vs 51 15 vs 80 13 vs 0 8 vs 18 25 vs 0 19 vs 0 33 vs 0 16 vs 0

Outcome a lungo termine

Complicanze in caso di

gravidanza

Gravidanza come trigger per TTP, rischio medio-alto di relapse. Successive gravidanze dopo la 1° non inducono relapse Sviluppo di altre

m. autoimmuni

Anormalità

cognitive minori

7% (p. con Ab anti ADAMTS13) hanno sviluppato LES Disturbi della memoria, difficoltà di concentrazione, fatigue

Sindrome Emolitico Uremica (SEU)

• – – – Microangiopatia trombotica

C-mediata

con prevalente interessamento renale

Insufficienza renale acuta

Emolisi intravascolare massiva • • • Insufficienza del microcircolo con interessamento multiorgano: Cervello (frequente) Polmoni Apparato cardiovascolare (ipertensione, cardiopatia)

La Sindrome Emolitico Uremica

• 1955 - Gasser: "Necrosi bilaterale della corteccia renale in corso di anemia emolitica acuta“ • 1961 Griffiths e Irving: la SEU nell‘infanzia • 1965 Barnard e Kibel: relazione tra infezione da E. Coli e SEU • 1983 Karmali et al: identificazione della tossina di Shiga • 1997 Ault et al: identificazione del deficit di fattore H e SEUa

Fisiopatologia

Attivazione anomala del C versus endotelio provocata da : tossina batterica shiga E. coli157;H7 tipica - deficit congenito di proteine di regolazione del C - Ab contro le proteine di regolazione del C SEU SEU atipica

Conseguences of Chronic Uncontrolled Complement Activation

Lectin Pathway Classical Pathway Alternative Pathway Immune Complex Clearance Microbial Opsonization

Anaphylaxis Inflammation Thrombosis

C3 –

     

C5a

Potent Anaphylatoxin Chemotaxis Proinflammatory Leukocyte/Monocyte Activation Endothelial Activation Prothrombotic

C5

     

C5b-9 Membrane Attack Complex

Cell Lysis Proinflammatory Platelet Activation Leukocyte/Monocyte Activation Endothelial Activation Prothrombotic

C3 + H 2 O

Alwais active (chronic ) Cell Destruction Inflammation Thrombosis

Chronic Uncontrolled Complement Activation Leads to Inflammation and Systemic Small Vessel Occlusion

Modified from

: Desch K et al.

JASN

. 2007;18:2457-60. Licht C et al.

Blood

. 2009;114:4538 4545. Noris M et al.

NEJM

. 2009; 361:1676-87. Stahl A, et al.

Blood

2008;111:5307-15.

Camous L et al.

Blood

. 2011;117:1340-9.

SEU tipica ed atipica

SEU tipica

• • Più comune (90%) Indotta dalla tossina di Shiga (Stx-) secreta da ceppi di E. Coli (0157:H7) • • Preceduta da diarrea Nella maggior parte dei casi recupero funzionale del rene • Non recidiva Noris, J Am Soc Nephrol, 2005 • • • • • •

SEU atipica

Più rara (10%) No infezione di E.Coli

Scatenata da stress

(infezioni, chirurgia...)

spesso nessun fattore è individuabile Elevata mortalità ESRD nel 50% dei casi Recidive frequenti

SEUa: epidemiologia

• Incidenza: bambino < 5aa, 1-2 casi / milione/anno, 20% familiare • Registro italiano: circa 500 casi censiti • Diagnosi non è legata all’identificazione di una mutazione genetica che non viene identificata nel 30 -50 % dei casi • DD: con SEU tipica (10 volte più frequente) con TTP (4 casi/milione/anno) Noris e Remuzzi, NEJM, 2009 361:1676-87

Diagnosi

La causa è una mutazione genica di Cosa effettuare per diagnosi

•

Regolatori del C

: fattore H*, fattore I*, CD46, trombomodulina

Dosaggio

: • C3 – C4 – FI – FH

Screening mutazionale

: •

Attivatori del C

: C3, fattore B • CHF – CFI – CD46 C3 – CFB – THBD – DGK •

Ab anti-FH

*sintesi epatica

SEUa: principali difetti genetici

Proteina Effetto % Prognosi % morte o ESRD Trapianto Recidiva % Fattore H Fattore H (R1-R3)

Autoanticorpi anti-FH

MCP

Nessun legame sull’endotelio Assenza sulla membrana

Fattore I, B C3

C3 convertasi stabilizzata Resistenza all’inattivazione 25 6 12,5 I: 7% B: 2% 7%

75 35 <20 70 60 80-90 20 15 75 50

M. Noris, N Engl J Med 2009;361:1676-87

SEUa segni e sintomi d’esordio

• • •

Insufficienza renale acuta

– Macroematuria – Febbre – > creatinina e azotemia

Anemia acuta

– Debolezza, malessere

Altri

– Piastrinopenia da consumo – – Ipocomplementemia > PCR McCrae, K., Sadler, J., Cines, D. (2005). R. Hoffman, Hematology Basic Principles and Practice (4th Edition). Chpt 132, pp2287-2304.

Approcci terapeutici per la SEUa

Breve termine

• Infusione di plasma •

Dialisi

• Anti-ipertensivi •

Steroidi

• IVIG • Anticoagulanti

Lungo termine

• •

PEX

• • • Immunosoppressori (pazienti con autoanticorpi)

Dialisi

Nefrectomia •

Trapianto renale

(MCP, anti-FH)

Trapianto di rene e fegato

(FH, FI, FB)

Risultati terapeutici

•

Positivi

PEX induce remissione in: – FH: 60% – Anti FH: 75% – FI, FB, C3 40% – MCP: 0%

Negativi

•

10-20 % ESRD o morte

•

30-60 % dei pz progredisce a ESRD entro 1 anno

• Evoluzione progressiva documentata alla biopsia renale •

Mortalità a 5 anni > 25 %

Eculizumab MoAb anti-C5 umanizzato

Cellula

Anafilatossina Chemiotassi

Complesso terminale del complemento TCC Complesso di attacco alla membrana MAC

Safety & Efficacy of Eculizumab in aHUS Patients _____ _______ __ _________ __ _ Resistant to Plasma Therapy: Analysis from a Phase II Trial

Study Design

• • Prospective, controlled, single arm study Adult/adolescent aHUS patients with evidence of ongoing TMA despite PEX • • schedule ensures immediate and sustained complete complement inhibition 15/17 patients treated with eculizumab through 26 weeks at analysis

Primary Endpoint: Change in Platelet Count

Eculizumab Infusion

Mean Change From Baseline: 96 ± 21 x10 9/ L

(

p

<0.0001 )

platelet normalization 77% (13/17 p.)

Results

Earlier treatment with Eculizumab was associated with:



optimal outcomes (

12 weeks PLT stable or increased and no PEX or dialysis)  significant

improvement of eGFR

65 % (1 year, p=0.03)  significant

improvement in proteinuria

from baseline (1 year, p=0.03)

Eculizumab in aHUS Patients

• 2011 indicazione nella SEUa (FDA, EMA, SSN 648, NICE 2014?) p. resistenti a PEX o in PEX cronica per mantenere la remissione p. in dialisi con prospettiva di trapianto •

Inizio precoce = > chance di recupero funzione renale

•

Durata della terapia: indefinita

•

Stop

: dopo 4 mesi nei p. in dialisi o mutazione CD46 •

Rischi

: infezione meningococcica (vaccino tetravalente + eritrocina o penicillina a lungo termine per strain gruppo B)

Sospetto di HUSa Si inizia PEX ADAMTS13 Coprocoltura+Ab IgM anti Endotossina E. Coli se ADAMTS13 non è < 10% Inizio eculizumab HIV test ANA, ACA, ENA Omocisteina plasmatica Ac.metilmalonico

Se TMA ha altre cause si sospende eculizumab, altrimenti Eculizumab indefinitamente Genetica del C: 8 settimane (mutazione DGKE resistente a eculizumab)

Diagnosi differenziale

• Segni clinici e sintomi non permettono di differenziare le varie cause della TMA sistemica –

SEUa e PTT

non possono essere differenziate sulla base delle complicanze renali vs neurologiche • • 48% la SEUa si manifesta con disfunzioni neurologiche 47% la PTT si presenta con insufficienza renale –

SEUa e STEC-SEU

non possono essere differenziate in base alla presenza di diarrea • • 20-30% dei casi di SEUa si presenta con diarrea 25% dei pz con diagnosi di STEC-SEU presenta una sottostante mutazione genetica

Due espressioni della stessa patologia?

TTP ADAMTS 13 deficiency UL vWF Plateled activation aHUS Factor H* deficiency Loss of complement regulation Complement Activation Microthrombi formation Systemic Endothelial Endothelial Thrombotic Micro Angiopathy Microthrombi formation Modificato da Remuzzi 2008

* J. Chapin et al. BLOOD 2013

Use of eculizumab in the treatment of a case of refractory, ADAMTS13-deficient TTP: additional data and clinical follow-up E, Tsai et al., BJH 2013 • P. con TTP: ADAMTS13 =10%, resistente a: PEX x2/die, HD CTS, Rituximab, VCR risposta pronta e sostenuta a eculizumab 1.

2.

3.

Osservazioni degli autori

I livelli di ADAMTS 13 non giustificavano la estrema PLT-penia Sequenza genetica C: polimorfismo CFH (E936D) Ab anti-CFH dimostrati in ELISA

Conclusioni

P. In cui coesistono TTP e aHUS