UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CCS – DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA AMBULATÓRIO DE FISIOTERAPIA DO ASSOALHO PÉLVICO Propedêutica das disfunções do assoalho pélvico: Exames Complementares Prof.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA CCS – DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA AMBULATÓRIO DE FISIOTERAPIA DO ASSOALHO PÉLVICO Propedêutica das disfunções do assoalho pélvico: Exames Complementares Prof. MSc. Mallison Vasconcelos Urinálise Exame de Urina tipo I É um exame qualitativo que avalia as propriedades físicas da urina e fornece informações preliminares no que diz respeito à: • Distúrbios como hemorragia glomerular, • Hepatopatias, • Erros inatos do metabolismo, • Infecções do trato urinário Urinálise Exame de Urina tipo I Caracteres gerais avaliados: • Volume • Aspecto • Cor • Densidade • Odor • Presença de piócitos Urocultura Determina o diagnóstico das infecções Os microrganismos mais freqüentemente envolvidos nas ITU incluem: • Escherichia coli (está associada a aproximadamente 80% de todas as ITUs ambulatoriais e hsopitalares) • Klebsiella •Proteus •Enterobacter • Enterococcus faecalis •Pseudomonas aeruginosa •Staphylococcus saprophyticus Estudo Urodinâmico • Refere-se a um grupo de procedimentos diagnósticos que são realizados para avaliar as desordens urinárias. • O princípio do exame é reproduzir os sintomas e identificar as causas, enquanto se faz as medidas dos parâmetros fisiológicos. • Componentes do estudo urodinâmico: - Urofluxometria - Cistometria - Estudo miccional - EMG - Perfil pressórico uretral - Testes farmacológicos Estudo Urodinâmico Indicações: • pacientes que tenham vários sintomas urinários associados • pacientes já submetidas a tratamento (clínico ou cirúrgico) para incontinência urinária, sem resultados satisfatórios; • incontinências urinárias recidivadas • pacientes com antecedentes de cirurgias ginecológicas ou para tratamento de neoplasias malignas da pelve • pacientes submetidas à radioterapia • pacientes que serão submetidos a cirurgia Estudo Urodinâmico Componentes principais: •Transdutores de pressão de coluna líquida •Registrador digital computadorizado • Célula de carga • Cadeira específica • Infusor (balança invertida ou bomba de infusão). Equipamento de estudo urodinâmico Estudo Urodinâmico Transdutores de pressão e equipamento de EMG Estudo Urodinâmico Acessórios: •Eletrodos (superfície ou de agulha) •Amplificador de sinal para eletromiografia •(EMG) •Aparelho de áudio para os sinais amplificados •da EMG •Mesa multiarticulada compatível com intensificador de imagem •Extrator de cateter com bomba de baixo •volume acoplada • Intensificador de imagem (“C arm” e monitoresdigitais) Equipamento de estudo urodinâmico Estudo Urodinâmico Urofluxometria Interpretação da fluxometria - tempo de espera antes da micção - tempo para o fluxo máximo - fluxo máximo - padrão da curva - volume - tempo de fluxo e tempo de micção Estudo Urodinâmico Urofluxometria Estudo Urodinâmico Urofluxometria Valores para sexo feminino Menos de 50 anos >23 ml/s Acima de 50 anos >18 ml/s Valores para sexo masculino Menos de 40anos >22 ml/s Entre 40e 60 anos >18 ml/s Acima de 60 anos > 13 ml/s Limites mínimos de fluxo admitidos como normal para um volume miccional de pelo menos 200ml. Estudo Urodinâmico Urofluxometria Estudo Urodinâmico Urofluxometria Estudo Urodinâmico Cistometria Material usado no preparo Estudo Urodinâmico Cistometria Descrição do laudo: •Cateteres usados; •Velocidade de enchimento vesical ( normalmente até 100ml/min); •Posição da paciente (ortostática, sentada, deitada); •Volume do primeiro desejo miccional; •Capacidade e complacência vesicais; •Presença ou não de contrações involuntárias do detrusor; características das bexigas hiperativas; •Ocorrência ou não de perda de urina aos esforços; •Pressão de Perda aos Esforços (PPE) Estudo Urodinâmico Cistometria pD = pV – pA Estudo Urodinâmico Cistometria Estudo Urodinâmico Cistometria Estudo Urodinâmico Estudo miccional Pves Pdet Pabd Fluxo Estudo Urodinâmico Estudo miccional Normogramas Estudo Urodinâmico Estudo miccional Normogramas Estudo Urodinâmico Eletromiografia - resposta aos potenciais elétricos gerados pela despolarização dos músculos estriados envolvidos no mecanismo de continência - avaliação do esfíncter uretral estriado, o esfíncter anal ou os músculos do assoalho pélvico – ou todos simultaneamente. Estudo Urodinâmico Eletromiografia Tipos de eletrodos que podem ser empregados: - eletrodos de agulha: avalia os sinais eletromiográficos de uma denervação aguda ou crônica da musculatura - eletrodos de superfície: avalia os parâmetros eletromigráficos simples e refletindo a atividade total dos esfíncteres estriados Estudo Urodinâmico Eletromiografia Interpretação depende: - habilidade do paciente de contrair e relaxar o esfíncter - presença ou ausência do reflexo de relaxamento do esfíncter durante a contração detrusora - relaxamento esfincteriano involuntário durante a fase de continência Estudo Urodinâmico Eletromiografia Padrões encontrados: - perda do controle voluntário - dissinergia esfíncter-detrusora ou incoordenação detrusor-esfíncter - relaxamento esfincteriano não inibido - artefatos Estudo Urodinâmico Perfil Pressórico Uretral Uretrocistoscopia • Exame que permite a visão da uretra e bexiga através de instrumentos óticos introduzidos pela uretra. • Permite avaliar a abertura, a mobilidade,o pregueamento da mucosa uretral e colo vesical, as paredes vesicais. • Exame útil no diagnóstico etiológico da obstruções infra-vesicais, nos processos inflamatórios e nos tumores de trato urinário baixo • Tipos: Cistoscopio rígido e flexível Uretrocistoscopia Indicações: • Hematúria • Sintomas miccionais irritativos crônicos • Micção obstrutiva • Infecções urinárias recorrentes • Suspeita de fístula, divertículo ou corpo estranho • Suspeita de cistite intesticial • Avaliação de incontinência • Avaliação da função uretral • Estadiamento do câncer Uretrocistoscopia Técnica de Uretrocistoscopia Introdução do cistoscópio • Técnica geralmente usada sem anestesia • Uso da bainha de 15 Fench para uretroscopia em mulheres dá mais conforto, porém a de 24 French permite melhor visualização. Para cistoscopia usa-se bainha de 17 French. • Anestesia tópica pode ser usada em bainhas maiores para evitar desconforto na uretroscopia e na cistoscopia • Realizar profilaxia antimicrobiana Uretrocistoscopia Achados cistouretroscópicos Uretra normal. Há epitélio rosa, viçoso nas pregas Crista uretral e epitélio escamoso da uretra normal. A crista uretral segue para trás como uma crista longitudinal, recoberta por epitélio branco Pólipos na uretrovesical junção Uretrocistoscopia Achados cistouretroscópicos Uretrite aguda. Uretra avermelhada ao longo de seu comprimento Fístula uretrovaginal Erosão em uretra após TVT Uretrocistoscopia Achados cistouretroscópicos Uretra sem função. Uretra é muito curta e permanece aberta passivamente com o uretroscópio minimamente introduzido no meato Bexiga normal. A bolha de ar está na cúpula da bexiga e serve como marcador de referência. O epitélio da parede vesical é liso e rosaclaro e possui vascularização fina. Trabeculação. Os feixes musculares apresentam-se como cristas proeminentes com bolsas ou células interpostas. Uretrocistoscopia Achados cistouretroscópicos Cálculo vesical. Formado geralmente sobre um ninho de sutura ou algum outro irritante. Fístula vesico-vaginal. Câncer da bexiga. Carcinoma de células transicionais. Bexiga Uretra- inflamação Bexiga Uretra- inflamação Imagens de cistoscopia Exames de imagem Cistografia Exames de imagem Cistometria Exames de imagem Cistometria Exames de imagem Ultrassonografia • Permite avaliar o trato urinário como um todo. • Identifica a presença de: - lesões tumorais, - cálculos urinários, - dilatações pielo-ureterais, - obstruções, - volume prostático - resíduo miccional. Exames de imagem Ultrassonografia Avaliação ultrassonográfica Exames de imagem Ultrassonografia A sínfise púbica serve como referência estrutural com o eixo X percorrendo o eixo longitudinal e o eixo Y cruzando perpendicularmente a borda inferior da sínfise púbica. O ângulo rotacional alfa (uretrovesical posterior) é medido entre o eixo Y e a linha determinada pela pela posição do colo vesical e aborda inferior da sínfise púbica Exames de imagem Ultrassonografia Plano/escaneamento sagital. Orientação do transdutor do ultrassom de acordo com o foco do exame Exames de imagem Ultrassonografia Plano coronal. Colocação do transdutor do ultrassom transverso ao períneo e intróito, a vagina com seu suporte lateral (fáscia paravaginal) pode ser visualizada. A vagina tem a forma de borboleta quando visualizada no plano coronal Exames de imagem Ultrassonografia Escaneamento coronal. Colocação do transdutor do ultrassom transverso ao eixo do canal anal para visualizar a mucosa e os esfincteres interno e externo sem distorção. Exames de imagem Ultrassonografia C B A A C B Figure 1. Normal appearance of the male anal canal at the level of the puborectalis muscle. a, puborectalis; b, circular muscle of the rectum; c, prostate Figure 2. Normal sphincter appearance in an adult male (mid anal canal). a, internal anal sphincter; b, longitudinal muscle; c, external anal sphincter. Exames de imagem Ultrassonografia Figure 3. Prominent internal haemorrhoids. There is a hypoechoic focus in the subepithelial region (arrow) that should not be mistaken for a fistulous track. Figure 4. Obstetric injury in a 32-year-old woman presenting with faecal urgency 6 months after a forceps delivery. There is a defect in the external sphincter between 1 O’clock and 3 O’clock (arrow). The normal external anal sphincter is shown arrowhead). Manometria anorretal • Avalia as pressões intra-anal e retal • Verifica força muscular e sensibilidade anal Pressão do esfíncter interno Pressão retal Tempo de trânsito colônico •Consiste na ingestão de marcadores radiopacos contidos em uma cápsula e radiografias de abdômen no 3º e 5º dias após a ingestão da cápsula •Indicado na constipação crônica Defecografia Defecografia Retocele Avaliação neurofisiológica Avaliação neurofisiológica