Transcript Лечебная кератопластика в реабилитации больных с тяжелой воспалительной патологией роговицы Дрожжина Г. И., Гайдамака Т.

Лечебная кератопластика
в реабилитации больных
с тяжелой воспалительной
патологией роговицы
Дрожжина Г. И., Гайдамака Т. Б., Ивановская
Е. В., Осташевский В. Л., Коган Б. М., Усов В.
Я., Иванова О.Н., Тройченко Л.Ф., Середа Е.В.
Одним из самых замечательных достижений
в медицине ХХ века, безусловно является
трансплантация органов и тканей.
Сегодня пересадка роговицы является
самым распространенным видом
трансплантации тканей у человека.
Ежегодно в мире производится более
100 000 кератопластик:
– в США и Канаде – более 25 000
– в Германии – 4200
– во Франции – 3700
– в Англии – 2500
– в России – около 3000
– в Украине – около 400
Имя академика В. П. Филатова навсегда
вписано золотыми буквами в мировую
историю трансплантации роговицы.
Разработанный им метод консервации
роговицы во влажной камере при
температуре +2 -+ 4˚С по праву позволяет
считать его отцом консервации роговицы.
Основатели отечественной школы
кератопластики
 Филатов В.П.
(1931, 1933, 1937, 1938, 1945)
Филатов В.П.
 Пучковская Н.А.
(1949, 1954, 1962, 1968, 1982)
 Бушмич Д.Г.
Пучковская Н.А.
(1947, 1956, 1961)
 Горгиладзе T. У.
(1960, 1973, 1982, 1988)
Бушмич Д.С.
 Бархаш С.A. (1956)
 Логай И.M. (1967)
 Непомящая В.M. (1964)
 Левтюх Л.И. (1966)
 Попов Г.П. (1965)
и другие.
Логай И.М.
Горигладзе Т.У.
Бархаш С.А.
Актуальность проблемы
 По данным ВОЗ (2010 г.) патология роговицы занимает третье
место среди причин слепоты.
 В структуре первичной инвалидности по зрению в Украине
заболевания роговицы занимают 5-е место после травм,
патологии глазного дна, миопии и глаукомы (Анина Е.И.. 2009)
 На воспалительную патологию глаз приходится
 40-60% амбулаторного приема
 Более 50% стационарных больных
 80% временной нетрудоспособности среди
офтальмологических больных
 До 10-30% слепоты
Майчук Ю.Ф., 2007; Егоров В.В. с соавт., 2005;
Аветисов С.Э., 2009; Каспаров А.А. с соавт., 2010; Rozsival P.,
2003; Morgan P., 2005; Seal D. et al., 2008; Nemec P., 2009 et al.
Актуальность проблемы

Среди воспалительных заболеваний роговицы
герпетические поражения роговицы (тяжелые кератиты и
язвы) составляют 50-60%, гнойные бактериальные
поражения 13-20%, грибковые поражения – 4,7-6,9%
(Каспаров А.А. с соавт., 2010; Morgan P., 2005; Seal D. et al., 2008).

Язвы роговицы среди причин значительного снижения
зрения и слепоты составляют в развитых странах 6,3-31,2%
(M.Vital, 2007; Nicula C., 2010; Майчук Ю.Ф. 2011)
 Частота осложнений при бактериальных язвах роговицы
(десцеметоцеле, перфорации, эндофтальмит) составляет
9-37,8% (L. Keay, 2006), при аутоиммунных – 19-32% (Шаимова В.
А., 2002)
 Язвы роговицы приводят к функциональной гибели глаза в
30 - 50% случаев (Слонимский Ю.Б. с соавт. 2007)
ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» © 2015
Цель лечебной
кератопластики
 Прекращение (полное или
частичное) прогрессирования
воспалительного процесса
 Устранение очага воспаления из
роговицы
 Восстановление поврежденной
роговицы (закрытие фистул и
других дефектов роговицы)
 Улучшение почвы для
последующей кератопластики,
обогащение бельма,
непригодного для пересадки
роговицы, нормальными
роговичными элементами
 Сохранение глаза
Динамика изменения удельного веса кератопластик,
произведенных по поводу язвенно-некротических процессов в
роговице с 2003 по 2014 гг.
Удельный вес кератопластик,
произведенных по поводу
язвенно-некротических
процессов
1987 - 1996 гг. – 12,6%
2001 - 2011 гг. – 35,0%
2 = 36,6; р<0,0001
80%
67,80%
70%
65,90%
60%
52,90%
50%
40%
30%
25,9%
36,5% 35,8%
34,0%
33,7%
2006
2007
36,00% 36,60%
28,3%
24,1%
20%
10%
2003
2004
2005
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Цель исследования
Анализ результатов кератопластики
произведенной с лечебной целью
с января 2012 по январь 2015 г.
в отделе патологии роговицы
у больных с тяжелыми воспалительными
заболеваниями роговицы
ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» © 2015
Материал и методы
Под наблюдением находились 189 больных ТВЗР в возрасте
от 29 до 76 лет (М=52,6±SD14,8), которым была произведена
кератопластика с лечебной целью.
Среди них было 126 мужчин, 63 женщины.
Этиология воспалительного процесса роговицы
Бактериальная
26,0%
9,5%
Герпетическая
15,9%
Герпес+бактерии,
герпес+грибки
Аутоиммунная
27,5%
6,3%
14,8%
Грибковая
Нейротрофическая
Материал и методы
Клинические формы поражения роговицы
74,6%
Язва роговицы
Кератит
Абсцесс роговицы с
эндофтальмитом
6,9%
18,5%
Материал и методы
Все язвы относились к категории тяжелых:
 глубина язвенного дефекта превышала 2/3
толщины роговицы
 размер язвенного дефекта и зоны воспалительной
инфильтрации варьировали от 4,5 до 8,5 мм
 язвы были осложнены перфорацией роговицы и
десцемотоцеле в 123 случаях (87,3%),
эндофтальмитом в 12 случаях
В 126 случаях (89,2%) язва роговицы была
центральной локализации, в 15 (10,8%) –
периферической.
Результаты микробиологических
исследований
53,3% – посевы из конъюнктивальной полости роста не дали
46,7% – высеяна патологическая флора
6,3%
4,2%
10,4%
35,4%
16,7%
14,6%
Staph.epidermalis
Staph. aureus
E.coli
Staph. haemoliticus
Moraxella
Ps. aeruginosa
Критерии оценки результатов лечения





сохранение глаза
купирование воспалительного процесса
cостояние внутриглазного давления
острота зрения
перспективы проведения кератопластики и
других оперативных вмешательств с
оптической целью
ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» © 2015
Результаты
Виды кератопластики, использованные
в зависимости от степени тяжести
исходного состояния роговицы
Биологическое покрытие
16
Поверхностная и глубокая послойная
кератопластика
96
Сквозная КП
22
Ступенчатая сквозная КП
41
Грибовидная КП
5
КП двумя трансплантантами
7
Обменная КП
2
Ведение больных после лечебной
кератопластики
Ацикловир (мазь)
Ганцикловир (Вирган-гель)
2-4 раза в сутки в
течение 2-4 недель
Антисептики (инстилляции)
4 раза в сутки
Рекомбинантные интерфероны
(инстилляции)
4 раза в сутки
Мидриатики
1 - 2 раза в сутки



Слезозаменители (Окутиарз, Катионорм, Окухил С и др.)


Противовоспалительные (НПВС, Кверцетин)
Кортикостероиды местно - после эпителизации роговицы
Эпителизирующие (Декспантенол, Тиотриазолин, Сенсивит и
др.)
Аутосыворотка крови
Ведение больных
после лечебной кератопластики
Ацикловир
Валацикловир
Рекомбинантные интерфероны и их индукторы )
Нестероидные противовоспалительные средства
Антиоксидантные и мембраностабилизирующие
Десенсибилизирущие местно и системно
При повышении ВГД - бета- и –альфа-блокаторы
(местно), ингибиторы карбоангидразы местно и
системно, осмотические диуретики
Кортикостероиды
(парабульбарно, внутрь по схеме, в/в)
По 400 -800 мг
2-4 раза в сутки.
По 500 мг 2 раза в
сутки
В/м по 1 млн. ЕД №10
В/м № 5-10
В/м № 10-15
10-20 суток
2 раза в сутки
индивидуально
Биологические результаты
лечебной кератопластики
Послойная кератопластика
Сквозная кератопластика
69 глаз
71.8%
31 глаз
44.4%
23 глаза
24.0%
4 глаза
4.2%
Прозрачное
Полупрозрачное
Мутное
24 глаз
34.2%
15 глаз
21.4%
Острота зрения до и после кератопластики
49
50
Число наблюдений
До лечения
После лечения
38
40
31 31
30
20
15
9
10
9
12
7
11
8
6
7
3
2 2
0
0,7-1,0
0,3-0,6
0,12-0,25 0,01-0,1
0,005
pr.certa
pr.incerta
ноль
Средняя корригированная острота зрения после
лечебной кератопластики была 0.2+SD 0.12.
Осложнения
лечебной кератопластики
Вторичная глаукома
72 (38,1%)
Реакция тканевой несовместимости
- из них необратимая
67 (35,4%)
31
Прогрессирование катаракты
54 (28,5%)
Персистирующие дефекты эпителия
трансплантата
36 (19,1%)
Рецидив основного заболевания
27 (14,2%)
Результаты лечебной кератопластики
 В результате проведенного лечения глаз как
анатомический орган сохранен у 186 больных (98,3%).
 Эвисцерация произведена в 3-х случаях.
 Сроки купирования воспалительного процесса
составили (20,1±SD9,9) суток.
 У 180 больных (95,2%) сохранена перспектива
медицинской реабилитации - проведения
хирургического лечения с оптической целью.
Оперативные вмешательства, выполненные в
отдаленные сроки наблюдения
Антиглаукоматозные
52 (27,5%)
Экстракция катаракты + ИОЛ
32 (16,9%)
Ретрансплантации
27 (14,3%)
Сквозная кератопластика + экстракция катаракты + ИОЛ
Прозрачное приживление трансплантата в отдаленные сроки
9 (4,8%)
28 (77,8%)
Результаты хирургического лечения
(послойная кератопластика)
Стромальный ГК, язва роговицы,
микроперфорация
Герпетический стромальный кератит,
осложненный бактериальной инфекцией
Прозрачный послойный трансплантат.
Острота зрения – 0,7
Прозрачный послойный трансплантат.
Острота зрения - 0,25
Результаты хирургического лечения
(сквозная кератопластика)
Аутоиммунная кератомаляция с
субтотальным расплавлением
центральной зоны роговицы
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,85
Дисковидный кератит,
затяжное течение
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,5
Результаты поэтапного хирургического лечения
Абсцесс роговицы, передний
эндофтальмит
Полупрозрачный послойный
трансплантат. Острота зрения – 0,02
Полупрозрачный послойный
трансплантат. Острота зрения – 0,005
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,5
Результаты поэтапного хирургического лечения
Абсцесс роговицы с перфорацией
Состояние после биологического
покрытия по Пучковской, 10 дней
после операции.
Состояние после биологического
покрытия по Пучковской, 6 мес после
операции.
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,4
Результаты ступенчатой сквозной КП
Нейротрофический кератит. Артифакия,
авитрия, ДПРП. Острота зрения – pr. certae
Язва роговицы с десцеметоцеле.
Исход Herpes zoster кератита.
Острота зрения – 0,08
Почти прозрачный ступенчатый сквозной
трансплантат. Острота зрения – 0,01
Прозрачный ступенчатый сквозной
трансплантат. Острота зрения – 0,7.
Результаты хирургического лечения
(одномоментная послойно-сквозная кератопластика)
Бактериальная язва роговицы с
перфорацией OD
Бактериальная язва роговицы с
перфорацией OS
Прозрачный сквозной трансплантат
Прозрачный сквозной трансплантат
неравномерное помутнение в
неравномерное помутнение в
парацентральной зоне. Острота зрения – 0,2 парацентральной зоне. Острота зрения – 0,35
Кератоксенотрансплантация
Клинические формы поражения роговицы
71,9%
Язва роговицы с перфорацией
9,3%
18,8%
Виды кератопластики при
кератоксенотрансплантации (n=32)
- послойная – 22
- сквозная – 7
- биологическое покрытие – 3
Абсцесс роговицы с расплавлением
Язвы с десцеметоцеле
Диаметр трансплантата – 3,0-9,5 мм,
в среднем – 6,25±2,7 мм
Кератоксенотрансплантация
Этиология воспалительного процесса роговицы
при кератоксенотрансплантации
15,6%
18,7%
9,4%
Бактериальная
Герпетическая
Грибковая
Смешанная
Аутоиммунная
21,9%
25,0%
Нейротрофическая
9,40%
Биологические результаты
кератоксенотрансплантации
- полупрозрачное приживление – 9 трансплантатов (28,1%)
- мутное приживление – 23 трансплантата (71,9%)
Результаты кератоксенотрансплантации
Рецидивирующий герпетический
кератит, десцеметоцеле.
Острота зрения – 0,02
1 месяц после
кератоксеноимплантации.
6 месяцев после кератоксеноимплантации.
Полупрозрачный кератоксеноимплантат.
Острота зрения – 0,06
Язва роговицы с обширной
перфорацией и выпадением
хрусталика.
1 месяц после
кератоксеноимплантации.
6 месяцев после кератоксеноимплантации.
Мутный васкуляризированный
кератоксеноимплантат.
Показания к кератоксенотрансплантации
При отсутствии другого типа роговичного трансплантата:
 С тектонической целью –
• при ограниченных (до 6,5 мм) центральных, парацентральных и
периферических язвах роговицы (послойная кератопластика, при
перфорации – послойно-сквозная или сквозная)
 С целью сохранения глаза
• при обширных поражениях роговицы с перфорацией,
сопровождающихся лизисом роговичной ткани (сквозная КП,
биологическое покрытие по Пучковской или их комбинация)
Послойная тектоническая
кератопластика с
одномоментной
трансплантацией
амниотической оболочки
Рецидивирующий герпетический кератит,
десцеметоцеле. Острота зрения = 0.06
3 сутки после тектонической послойной
кератопластики с одномоментной
трансплантацией амниотической оболочки
6 месяцев после оперативного лечения.
Острота зрения = 0.7
Результаты лечебной кератопластики
ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» © 2015
Выводы
Основными видами тяжелых воспалительных
процессов роговицы, требующих проведения
лечебной кератопластики, являются:
Рецидивирующие герпетические кератиты – 35,5%
(из них в 9,5% - осложненные вторичной грибковой
или бактериальной инфекцией)
Бактериальные кератиты – 27,5%
Аутоиммунная кератомаляция – 15,9%
Нейротрофические язвы роговицы – 14,8%
ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» © 2015
Спасибо за внимание!
Результаты хирургического лечения
(послойная кератопластика)
Стромальный герпетический
кератит, десцеметоцеле
Прозрачный послойный трансплантат.
Острота зрения - 0,6
Метагерпетический кератит,
перфорация роговицы
Прозрачный послойный трансплантат.
Острота зрения - 0,3
Результаты ступенчатой сквозной КП
Язва роговицы грибковой этиологии.
Острота зрения – 0,005
Прозрачный ступенчатый сквозной
трансплантат. Острота зрения – 0,02
Бактериальная язва роговицы с
перфорацией. Острота зрения –
светоощущение pr. certae
Прозрачный ступенчатый сквозной
трансплантат. Острота зрения – 0,35.
Основные правила филатовской школы
в области кератопластики

Обоснованный выбор вида кератопластики

Стремление к сохранению каждого миллиметра
здоровой роговичной ткани

Максимальное использование регенераторных
возможностей роговицы

Понимание необходимости повторных
кератопластик с оптической целью

Осознание того, что пациенту важен не
сиюминутный кратковременный успех, а то зрение,
с которым ему предстоит жить многие годы дальше
Результаты трансплантации КЭСР
 Пересадка КЭСР хорошо переносилась всеми больными,
не вызывала воспалительных реакций
 КЭСР не лизировался, сохранял свою прозрачность и
эпителизировался у всех пациентов в сроки от 12 до 72
суток после операции
 По данным УЗ-сканирования у всех пациентов толщина
роговицы не изменилась по сравнению с
предоперационным уровнем
 У всех пациентов отмечено незначительное улучшение
остроты зрения по сравнению с предоперационным
уровнем
Метагерпетческий кератит, язва
роговицы, осложненная грибковой
инфекцией
Язва роговицы синегнойной
этиологии после ношения МКЛ,
гипопион-кератоувеит
Аутоиммунная кератомаляция с
субтотальным расплавлением
центральной зоны роговицы
Псевдофакическая буллезная
кератопатия, абсцесс роговицы
Абсцесс роговицы, передний
эндофтальмит
Абсцесс роговицы синегнойной
этиологии с расплавлением в
центральной зоне
Абсцесс роговицы грибковой этиологии
в результате ношения МКЛ
Виды лечения
Антисептики (инстилляции)
4 раза в сутки
Лаферон (окоферон) (инстилляции)
6-8 раз в сутки
Ацикловир (аппликации 3% мази)
Ганцикловир
5 раз в сутки
в течение 2-4
недель
Мидриатики (Тропикамид-фармак 1%,
1 раз в сутки
мидриацил 1% (Alcon))
Кортикостероиды местно
только после полной
эпителизации роговицы
Антибиотики - при наличии
 отсутствие в схемах терапии противогерпетических
препаратов или недостаточно высокие их дозы и
длительность применения,
 раннее назначение кортикостероидов при
поверхностных формах ГК или их отсутствие при
лечении стромальных форм ГК
 необоснованное и длительное применение
антибиотиков
 особенности состояния иммунореактивности
организма
 социальные условия
При язвенных
поражениях роговицы
герпетическая
этиология составляет
52,9%
Стромальный ГК
3 недели после ППР ОЗ=0,25
Лечебная кератопластика,
произведенная в стадии
обострения процесса
позволяет не только получить
лечебный эффект, но и
повысить остроту зрения
9 месяцев после ППР, ОЗ=0,85
Третий этап реабилитации больных
рецидивирующим герпетическим кератитом –
кератопластика с оптической целью
Помутнение роговицы,
исход дисковидного РГК
3 недели после ППР,
ОЗ=0,2
3 месяца после ППР,
ОЗ=0,7
Стромальный герпетический кератит
с изъязвлением
Язва роговицы синегнойной
этиологии после ношения МКЛ.
Гипопион-кератоувеит
Парацентральное помутнение
роговицы. Острота зрения – 0,6.
Неравномерное дегенеративное
помутнение роговицы. Острота
зрения – 0,3.
Абсцесс роговицы грибковой этиологии
в результате ношения МКЛ
Неравномерное васкуляризированное
помутнение роговицы
Герпетический кератит, осложненный
бактериальной инфекцией
Центральное помутнение роговицы.
Острота зрения - 0,2
Стромальный герпетический кератит,
десцеметоцеле
Прозрачный послойный трансплантат.
Острота зрения - 0,6
Метагерпетический кератит,
перфорация роговицы
Прозрачный послойный трансплантат.
Острота зрения - 0,3
Стромальный ГК, язва роговицы,
микроперфорация
Герпетический стромальный кератит,
осложненный бактериальной инфекцией
Прозрачный послойный трансплантат.
Острота зрения – 0,7
Прозрачный послойный трансплантат.
Острота зрения - 0,25
Аутоиммунная кератомаляция с
субтотальным расплавлением
центральной зоны роговицы
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,85
Дисковидный кератит,
затяжное течение
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,5
Бактериальная язва роговицы
с перфорацией OD
Прозрачный сквозной трансплантат
неравномерное помутнение в
парацентральной зоне. Острота зрения – 0,2
Бактериальная язва роговицы
с перфорацией OS
Прозрачный сквозной трансплантат
неравномерное помутнение в
парацентральной зоне. Острота зрения – 0,35
Абсцесс роговицы, передний
эндофтальмит
Полупрозрачный послойный
трансплантат. Острота зрения – 0,02
Полупрозрачный послойный
трансплантат. Острота зрения – 0,005
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,5
Абсцесс роговицы с перфорацией
Состояние после биологического
покрытия по Пучковской, 10 дней
после операции.
Состояние после биологического
покрытия по Пучковской, 6 мес после
операции.
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,4
Артифакия, посттравматический
передний эндофтальмит
Состояние после биологического
покрытия по Пучковской, 10 дней
после операции.
Неравномерное помутнение роговицы
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,3
Глубокий стромальный кератит
смешанной этиологии
Состояние после биологического
покрытия по Пучковской, 3 месяца
после операции
Состояние после биологического
покрытия по Пучковской, 10 дней
после операции.
Прозрачный сквозной трансплантат.
Острота зрения – 0,35