ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИНСТИТУТ ВОЗРАСТНОЙ ФИЗИОЛОГИИ Крупская Екатерина Вадимовна Мачинская Регина Ильинична лаборатория нейрофизиологии когнитивной деятельности [email protected] СДВГ.
Download ReportTranscript ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИНСТИТУТ ВОЗРАСТНОЙ ФИЗИОЛОГИИ Крупская Екатерина Вадимовна Мачинская Регина Ильинична лаборатория нейрофизиологии когнитивной деятельности [email protected] СДВГ.
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ВНИМАНИЯ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ИНСТИТУТ ВОЗРАСТНОЙ ФИЗИОЛОГИИ Крупская Екатерина Вадимовна Мачинская Регина Ильинична лаборатория нейрофизиологии когнитивной деятельности [email protected] СДВГ – отклонения в поведении, выражающиеся преимущественно в нарушениях регуляции деятельности и различных компонентов внимания. DSM-IV ADHD – attention deficit hyperactivity disorder СДВГ -- дефицит внимания с гиперактивностью ICD-10, МКБ-10 гиперкинетическое расстройство поведения США 4% -13% (9,5% среди пуэрториканцев) Великобритания 1% - 17% Германия 9% -18% Италия 3% -10% Чехословакия 10% -12% Китай 1% -13% Швеция 2,2 % Нидерланды 7% Россия 7% -28% Критерии СДВГ по DSM-IV из перечисленных ниже признаков хотя бы шесть должны сохраняться не менее 6 мес. Невнимательность 1. неспособность сосредоточиться на деталях, ошибки по невнимательности 2. неспособность поддерживать внимание 3. неспособность вслушиваться в обращенную речь 4. неспособность доводить задания до конца 5. низкие организаторские способности 6. отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения 7. потери предметов, необходимых для выполнения задания 8. отвлекаемость, часто на посторонние раздражители 9. Забывчивость из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес. Гиперактивность Импульсивность 1. ребенок суетлив, не 1. выкрикивает ответ, не может сидеть спокойно дослушав вопрос 2. вскакивает с места без 2. не может ждать своей разрешения очереди 3. бесцельно бегает, ерзает, карабкается и т.п. 4. не может играть в тихие игры, отдыхать Дифференциальная диагностика СДВГ •Индивидуальные особенности темперамента •Неврозы и невротические реакции •Церебрастенический синдром при соматических заболеваниях •Побочные эффекты лечения некоторыми препаратами (антигистаминными средствами, теофиллином) •Резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации •Другие формы ММД: дислексия, дисграфия, дискалькулия •Заболевания щитовидной железы •Значительное снижение остроты слуха •Эпилепсия •Психические расстройства: патохарактерологическое развитие, олигофрения, аутизм, шизофрения, маниакально-депрессивный синдром •Синдром Туретта •Наследственные синдромы: Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видеманна, фрагильной Х-хромосомы ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ У РЕБЕНКА СИНДРОМА ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ биологические социальная ситуация развития ребенка •генетическая предрасположенность [И.В. Равич-Щербо, Т.М. Марютина, Е.Л. Григоренко, 1999], •особенности нейробиологической (нейромедиаторной) регуляции мозговой деятельности [R.D. Oades et al, 2005], •нейроанатомические отклонения в развитии мозга [X. Castellanos, M.T. Acosta, 2004; W.G. Willis et al, 2005], • отклонения функционального состояния мозга [F. Levy et al, 1998]. •глобальные изменения и тенденции информационного общества (общая смена речевой культуры на визуальную [Р. Пацлаф, 2003]); •требования, предъявляемые обществом к ребенку; •культурные традиции общества; •традиции воспитания; •традиции и тип взаимоотношений в семье [В.Р. Кучма, И.П. Брязгунов, 1994; E. Taylor et al, 2004]. ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ Исследования: генеалогии лиц с СДВГ: анализ наличия признаков гиперактивности у матери и отца [D.L. Pauls et al, 1983], других родственников [J. Biederman et al, 1992], а также при сравнении монозиготных и дизиготных близнецовых пар [D.P. Cantwell, 1972; J.J. Gillis et al, 1992; F. Levy et al, 1997], молекулярной генетики П. Хейзера и соавт. [P. Heiser et al, 2004], полиморфизм генов дофаминовых рецепторов DRD4, DRD5 и транспортного белка DAT1 (некоторые исследователи включают в этот список так же гены SNAP-25 и 5HT1B [J. Mill et al, 2005]) Генетической детерминированности особенностей морфологического строения различных систем мозга, а также сроков их созревания. Подтверждающие это предположение данные представлены в работах [J.R. Morrison, M.A. Stewart. 1973; L. Willerman, 1973; J. Biederman et al. 1992; A. Thapar et al., 1995; N. Gogtay et al., 2002 ]. Низкий уровень активации мозга, связанный со снижением активности норадреналина на уровне ретикулярной формации и базальных ганглиев [A.I. Zametkin., I.L. Rapoport, 1987]. снижение уровня дофаминергической активности в корковых областях (передние извилины), что проявляется в виде когнитивных дефицитов, и повышение такой активности в подкорковых областях (хвостатое ядро) [F.X. Castellanos, 1997] сложная системная дисфункция нейромедиаторов (предположительно моно- и катехоламинов и серотонина) [R.D. Оades, 1987] ДИСФУНКЦИЯ НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ СИСТЕМ НЕЙРОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МРТ исследования (обобщенные данные): Специфические зоны мозга с высокой концентрацией дофаминовых рецепторов по объему меньше у детей с СДВГ, чем в контрольной группе. У детей с СДВГ наблюдается меньший объем белого вещества в правой лобной области и больший объем затылочных отделов обоих полушарий У детей с СДВГ меньший объем мозолистого тела Effect sizes reported in MRI studies of brains of children with ADHD (from James M. Swanson et al, Clinical and Cognitive Definitions of Attention Deficits in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, 2004) КОГНИТИВНЫЕ ДЕФИЦИТЫ У ДЕТЕЙ С СДВГ Pennington and Ozonoff (1996): дети с СДВГ демонстрируют дефицит управляющих функций , при выполнении таких тестов как ханойская и лондонская башня, струп-тест и различных тестах с использование парадигм предполагающих оттормаживание ответной реакции (go/nogo, stop signal, and continuous performance tasks), трудностей при выполнении заданий не связанных с управляющими функциями не обнаружено. Sergeant et al. (2002): дети с СДВГ демонстрируют трудности в заданиях связанных с необходимостью оттормаживания ответной реакции, (задания типа струп теста и stop signal парадигмы) однако аналогичные трудности отмечаются и в других исследованных группа (с двигательными расстройствами, нарушениями чтения) без СДВГ, т.е.такие трудности не являются специфичными именно для группы с СДВГ Особенности мотивационных процессов, приводящие к невозможности длительно удерживать внимание (Sonuga-Barke, Houlberg, and Hall, 1994 Booth et al., 2004) В литературе по теме отмечается, что батареи когнитивных тестов не являются чувствительными или специфичными в отношении СДВГ. СДВГ – отклонения в поведении, выражающиеся преимущественно в нарушениях регуляции деятельности и различных компонентов внимания. Исследования СДВГ в когнитивной психологии и психофизиологии свидетельствуют о неоднородности этого синдрома. В основе различных нарушений регуляции деятельности могут лежать: Дефицит управляющих «лобных» функций (Barkley ,1998) Дефицит энергетических ресурсов (Sergeant et al.,1999) Особенности мотивационных процессов, приводящие к невозможности длительно удерживать внимание (SonugaBarke, Houlberg, and Hall, 1994 Booth et al., 2004) Функцией внимания является контроль и организация деятельности. Эта функция осуществляется с помощью специализированных мозговых систем (источников внимания или регуляторных систем), которые оказывают модулирующее избирательное влияние на структуры мозга, участвующие в ее реализации, формируя, таким образом, функциональные системы Нейрофизиологические механизмы внимания. Основные данные получены в ходе экспериментальных исследований внимания с анализом: Вызванной ЭА (ССП) у человека Нейронной активности у обезьян и кошек данных функциональной нейровизуализации (PET, fMRI) Функциональные модулирующие системы мозга, обеспечивающие основные составляющие внимания Компоненты внимания, как деятельности контроля и регуляции Мотивационный (поддержание внимания) лимбические структуры, высший регуляторный центр медиальные области лобной доли, передняя цингулярная извилина Информационный (селективность, избирательность внимания) Системы взаимодействующих ассоциативных зон коры и глубинных структур: -корково-гиппокампальная (ориетировочный рефлекс) -таламо-париетальная (непроизвольное избирательное внимание), -фронто-таламическая (произвольное избирательное внимание) Модулирующие (регуляторные) системы мозга активационный (уровень бодрствования) Системы неспецифической и избирательной активации -стволово-таламокортикальная (РФ), -базально (ядра базального переднего мозга) -кортикальная -стриопалидарная (базальные ганглии) Р.И. Мачинская, Н.В. Дубровинская, 2003; Р.И. Мачинская, 2003 Данные о нарушениях различных аспектов внимания и организации деятельности [K. Konrad et al, 2004; J.M. Swanson et al, 1991; R.A. Barkley et al, 1992 и др.] у детей с разными типами СДВГ позволяют предположить, что в основе неоднородности этого синдрома может лежать незрелость или дисфункция регуляторных систем мозга разного уровня. Для исследования этого предположения представляется актуальным комплексный анализ функционального состояния регуляторных систем мозга и особенностей организации различных аспектов внимания у гиперактивных детей младшего школьного возраста. Гипотеза исследования: Особенности организации внимания у разных подгрупп детей с СДВГ существенно зависят от степени зрелости мозговых систем, обеспечивающих избирательную регуляцию и неспецифическую активацию коры больших полушарий. Цель исследования: Комплексный электрофизиологический и психофизиологический анализ зрелости регуляторных систем мозга и организации процесса внимания у гиперактивных детей младшего школьного возраста. Выявление зависимости особенностей нарушений внимания от характера функциональной зрелости регуляторных систем мозга. Методические аспекты исследования контингент испытуемых В исследовании приняли участие 129 праворуких детей (95 в возрасте 7-8 лет, 34 – в возрасте 9-10 лет), обучавшихся в массовой школе, не имевших неврологических нарушений в анамнезе и выраженных (очаговых и/или эпилептиформых) изменений фоновой электрической активности (ЭА) мозга. Методические аспекты исследования для выявления детей с признаками дефицита внимания и гиперактивного поведения использовалась методика В.Р. Кучмы, А.Г. Платоновой [1997], состоящая из двух оригинальных опросников - оценочных шкал для родителей и учителей и сбора данных анамнеза. Опросники содержат утверждения об особенностях поведения ребенка и соответствуют диагностическим критериям DSM-IV и МКБ-10. Заключение о наличии и степени выраженности школьных трудностей делалось на основе экспертного мнения учителя и данных о школьной успеваемости. Были выделены три варианта успеваемости: отсутствие трудностей обучения (средняя оценка 4-5), незначительные трудности обучения (средняя оценка 3-4), выраженные трудности обучения (средняя оценка 2-3). Методические аспекты исследования Для оценки функционального состояния и функциональной зрелости регуляторных систем мозга использовались ЭЭГ критерии, выявленные при качественном визуальном анализе ЭА мозга детей дошкольного и младшего школьного возраста [Р.И. Мачинская, И.П. Лукашевич, М.Н. Фишман, 1997]. ЭЭГ паттерны, характеризующие функциональное состояние глубинных регуляторных структур мозга Генерализованные группы колебаний с частотой 4-6 Гц высокий уровень активности синхронизирующих систем ствола мозга Группы колебаний с частотой 4-6 Гц в задних отделах мозга – дефицит неспецифической активации со стороны РФ ствола мозга Группы колебаний с частотой 4-6 Гц в теменных и центральных областях – высокий уровень активности синхронизирующих систем неспецифического таламуса (мезодиэнцефальный уровень) Группы колебаний с частотой 4-6 Гц в передних отделах мозга- изменение функционального состояния фронтоталамической регуляторной системы ЭЭГ критерии соответствия функционального состояния глубинных регуляторных структур возрастной норме Билатерально-синхронные изменения электрической активности 5-6 лет 6-7 лет 7-8 лет 9-10 лет Генерализованные колебания или группы колебаний с частотой 4-6 Гц + + + + Генерализованные альфа и/или бета веретена диэнцефального генеза - - - + Группы колебаний 4-6 Гц в лобно-центральных областях + Н Н Н Гиперсинхронный альфаритм и/или группы колебаний 4-6 Гц в затылочно-теменных областях + Н Н Н Методические аспекты исследования исследование особенностей организации неспецифического зрительного внимания : тест «Простое обнаружение редкого стимула» [P. Zimmermann, P. North, B. Fimm, 1993], активационный компонент внимания – дефицит активационного компонента внимания проявляется в увеличении времени реакции при опознании простого редкого стимула в ситуациях с короткими (2750 мс ) предстимульными задержками мотивационный компонент внимания – дефицит мотивационного компонента внимания (снижение эффективности длительного произвольного внимания - бдительности) проявляется в увеличении времени реакции при опознании простого редкого стимула в ситуациях с длинными (3000 и 3250 мс) предстимульными задержками Методические аспекты исследования исследование особенностей организации избирательного зрительного внимания : тест «Иерархическая буква» [D. Navon, 1977]. информационный компонент внимания дефицит информационного компонента внимания проявляется в увеличении времени реакции при опознании иерархического стимула, наиболее ярко в ситуациях с конфликтным типом стимула Предъявление тестов осуществлялось с помощью компьютерной программы в оболочке «Butterfly» [B.V. Pulkin, 1996] Методические аспекты исследования статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью дисперсионного анализа (ANOVA, Repeated Measures ANOVA), точного критерия Фишера для таблиц сопряженности признаков 2х2 и Т-критерия с использованием стандартного пакета статистических программ SPSS 10,0. 1 2 ЭЭГ – паттерны, характеризующие функциональное состояние РС мозга у детей 7-8 лет 1- контрольная группа 2 - незрелость фронто-таламической системы 3 - дефицит неспецифической активации 3 Распределение ЭЭГ - признаков, характеризующих функциональное состояние глубинных регуляторных структур мозга у гиперактивных детей 7-8 лет и детей контрольной группы того же возраста % 50 40 ** ** * ** 30 20 10 0 1 2 контрольная 3 4 гиперактивные отсутствие билатеральносинхронных изменений на ЭЭГ, 2 – наличие ЭЭГ признаков заинтересованности стволовых и/или диэнцефальных структур, 3 наличие ЭЭГ признаков функциональной незрелости системы неспецифической активации со стороны ретикулярной формации ствола мозга, 4 - наличие признаков функциональной незрелости фронто-таламической регуляторной системы. (**р<0,05 и *р=0,098) 1 Фронто-таламическая регуляторная система (ФТС) Система неспецифической активации мозга (СНА) Префронтальная кора Медиодорзальное ядро таламуса Ретикулярная формация ствола мозга Распределение ЭЭГ-паттернов, характеризующих функциональное состояние РС мозга у детей с СДВГ без трудностей обучения (белые столбики) и с трудностями обучения (цветные столбики) 70 60 50 % 40 30 20 10 0 1 2 3 4 1 - отсутствие билатерально-синхронных изменений на ЭЭГ, 2 – наличие ЭЭГ признаков заинтересованности стволовых и/или диэнцефальных структур, 3 - наличие ЭЭГ признаков функциональной незрелости системы неспецифической активации со стороны ретикулярной формации ствола мозга, 4 - наличие признаков функциональной незрелости фронто-таламической регуляторной системы. (**р<0,05 и *р=0,098) Схема эксперимента «Простое обнаружение редкого стимула» фиксация цель фиксация Факторы, анализируемые в ситуации обнаружения простого редкого стимула Межстимульный интервал рассматривался в качестве внутрииндивидуального фактора (within-subjects) (3 уровня – 2750мс/3000мс/3250мс); в качестве меж-индивидуальных (групповых) факторов (between-subjects) рассматривались функциональное состояние РС мозга (3 уровня – контроль / ДНА / НФТС) и возраст (2 уровня – 7-8 лет и 9-10 лет) специфика организации активационного и мотивационного компонентов внимания Распределение времени реакции при простом обнаружении сигнала у детей 7-8 (дальние столбики) и 9-10 (ближние столбики) лет в зависимости от интервала между стимулами и состояния РС мс 410 400 мс 390 450 380 1 2 3 400 370 350 контроль ДНА НФТС Время реакции при минимальном межстимульном интервале у детей 7-8 лет 300 250 контроль ДНА НФТС время реакции при простом обнаружении зрительного сигнала достоверно уменьшается с возрастом при переходе от 7-8 к 9-10 годам активационный компонент внимания наименее эффективен в группе детей с ДНА у детей с НФТС увеличение временного интервала приводит к замедлению реакции, что свидетельствует о трудностях мотивационного компонента произвольного удержания внимания в этой группе детей Исследование избирального произвольного внимания (информационный аспект) Схема эксперимента «Иерархическая буква» звук фиксация цель + E фиксация + E Образцы стимулов, использованных в тесте «Иерархическая буква» Факторы, анализируемые в ситуации опознания иерархической буквы Статистическая обработка данных исследования избирательного зрительного внимания в ситуации опознания иерархической буквы осуществлялась с помощью модели RM ANOVA, в которой переменными служили значение времени реакции при правильном опознании. В качестве внутри-индивидуальных факторов (within-subjects) рассматривались: ситуация (sit) (2 уровня – глобальный аспект / локальный аспект), стимул (stim) (3 уровня – совпадающий / конфликтный / нейтральный); в качестве меж-индивидуальных факторов (between-subjects) – функциональное состояние РС мозга (ЭЭГ_РС1) (3 уровня – Норма / ДНА / НФТС) и возраст (age) (2 уровня – 7-8 лет и 9-10 лет). специфика организации информационного компонента внимания 1000 900 800 700 600 500 400 контроль ДНА а НФТС 700 650 600 550 500 450 400 Распределение времени реакции при правильном обнаружении маленькой буквы - локальный аспект фигуры (а) и большой буквы – глобальный аспект фигуры (б) у детей 7-8 и 9-10 лет в зависимости от вида стимула (незаштрихованный – совпадающий, вертикальная штриховка – конфликтный, горизонтальная штриховка – нейтральный) и состояния РС мозга б контроль ДНА На основании дисперсионного анализа для испытуемых всех групп были выявлены общие закономерности организации зрительного избирательного внимания в ситуации опознания иерархической буквы. Обнаружено высоко достоверное влияние факторов “ситуация”, “стимул” и их взаимодействия во всех группах. НФТС Факторы 7-8 лет 9-10 лет df F Sig df F Sig Ситуация 1 194,152 ,000 1 49,520 ,000 Ситуация *ЭЭГ_РС 2 4,878 ,011 2 0,534 ,591 Стимул 2 44,157 ,000 2 8,669 ,000 Стимул *ЭЭГ_РС 4 0,473 ,755 4 0,507 ,731 Ситуация *Стимул 2 22,478 ,000 2 8,323, ,001 Ситуация * Стимул*ЭЭГ_РС 4 1,058 ,380 4 1,593 ,187 специфика организации информационного компонента внимания Уровень достоверности по Т-критерию групповых различий разности времени реакции при опознании локального и глобального аспектов буквы для детей 78 лет 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 контроль 9-10 лет ДНА 7-8 лет НФТС Стимулы Норма/Д НА ДНА/НФ ТС НФТС/ НОРМА Совп. 0,444 0,011 0,037 Конфл. 0,652 0,024 0,036 Нейтр. 0,478 0,023 0,002 Распределение разностей во времени реакции при правильном опознании локального и глобального аспектов буквы у детей 7-8 и 9-10 лет в зависимости от вида стимула (незаштрихованный – совпадающий, вертикальная штриховка – конфликтный, горизонтальная штриховка – нейтральный) и состояния РС мозга В ситуации восприятия иерархического зрительного стимула у детей с незрелостью фронто-таламической системы выявлено снижение эффективности процессов произвольного избирательного внимания в виде достоверного увеличения разности во времени реакции при распознании локального и глобального аспектов буквы по сравнению с контрольной группой и группой с дефицитом неспецифической активации. Выводы Синдром гиперактивности с дефицитом внимания является неоднородным как по функциональному состоянию регуляторных систем мозга, так и по организации процесса внимания. У детей с незрелостью системы неспецифической активации головного мозга в наибольшей степени страдает активационный компонент внимания, дефицит неспецифической активации не оказывает отрицательного влияния на формирование мотивационного и информационного компонентов внимания. Незрелость фронто-таламической системы приводит к формированию особого типа организации внимания с преобладанием дефицитов информационного и мотивационного компонентов. Возрастные и индивидуальные особенности функционального созревания регуляторных структур головного мозга в значительной степени определяют гетерохронию и неравномерность формирования различных компонентов зрительного внимания у детей младшего школьного возраста. Схема структурирования ЭЭГ информации (Лукашевич, Мачинская, Фишман, 1994) Ключевые вопросы ЭЭГ диагностики Функциональное Общемозговые состояние коры изменения Локальные Функциональное изменения состояние глубинных функционального регуляторных состояния коры структур ЭЭГ феномены, соответствующие ключевым вопросам Блок 1 Блок 2 Блок 3 характеристики Диффузная Локальная альфа-ритма отклоняющаяся отклоняющаяся электрическая электрическая активность активность мозга мозга Блок 4 Биллатеральносинхронная отклоняющаяся электрическая активность мозга Fronto-thalamic regulatory system Functional system of cortical areas needed for relevant information processing Prefrontal cortex Selective modulation of cortical zones activity MD nuclei of thalamus Reticular nuclei of thalamus Limbic structures Intralaminar complex of thalamus