Transcript Recommandations Valvulopathies asymptomatiques Dr Camille SOULLIER Service Cardiologie Pr MESSNER CHU Nîmes RECOMMANDATIONS  Recommandations françaises SFC 2005  Recommandations européennes ESC 2007  Recommandations américaines 2006 - update 2008 Evolution de.

Recommandations
Valvulopathies asymptomatiques
Dr Camille SOULLIER
Service Cardiologie Pr MESSNER
CHU Nîmes
RECOMMANDATIONS

Recommandations françaises SFC 2005

Recommandations européennes ESC 2007

Recommandations américaines 2006 - update 2008
Evolution de la PEC

Evolution des étiologies :
↘ Rhumatismales
↗↗ Dégénératives, ↗ Ischémiques

Evolution de la PEC chirurgicale :
Chirurgie conservatrice
Traitement per-cutané
→ Elargissement des indications chirurgicales
→ Interventions + précoces au stade asymptomatique
RAo
RAo
Histoire naturelle du RAo : longue période asymptomatique
progresseurs rapides / lents
Symptômes = tournant évolutif
→ morbi-mortalité importante et mortalité opératoire ↗
RAo asymptomatique

Réellement asymptomatiques ?
Réduction de l’activité physique - masque les symptômes
→ Interrogatoire ++
→ Epreuve d’Effort

Epreuve d’effort / RAo serré asymptomatique
Pas de risque à réaliser une
EE
Critère pronostic ++

Amato et al. Heart 2001
•

66 patients RAo serrés asympts.
suivi 15 mois
Critères positivité EE
Symptômes : DT, Syncope, Dyspnée (peu spécifique chez s. âgé)
Elévation de TA < 20 mmHg
Capacités limitées (< 80% FMT)
Sous décalage ST > 2 mm sans autre cause que RAo
TDR V
Autres facteurs pronostiques

Facteurs cliniques :
Age
F de R CV associés

Facteurs échographiques :
Vmax jet > 4 m/s
Progression Vmax > 0,3 m/s/an
FeVG < 50 %
2
S <
0,75
2
cm
Calcifications valvulaires
ESC 2007
FeVG < 50%
IC
EE + : - Symptômes
IC
-
↘ TA
IIaC
Progresseurs rapides
- Calcifs ++
- ↗Vmax > 0,3 m/s/an
EE + : TDR V
IIbC
IIaC
Recos SFC 2005
Echographie d’effort ?

Lancellotti, Circulation 2005
69 patients RAo serré asympt.
↗ > 18 mmHg du G moy à effort
= critère indépendent prédictif
d’évènements

Pibarot, Eur Heart Journal 2010
186 patients
↗ > 20 mmHg du G moy à effort
Lancellotti, Circulation 2005
Surveillance RAo serré

RAo serré : 1er contrôle à 6 mois
Clinique ( Symptômes?)
ETT : progresseur rapide ?
+ / - EE

Ensuite : Bilan ts les 6 à 12 mois
IAO
IAo

Mortalité chir et survie à long terme < qd RVAo au stade sympt.

Facteurs prédicteurs d’évènements
Age
DTS VG
FeVG
VTS VG
Dujardin, Circulation 1999
IAo

Epreuve d’effort (reco IIa AHA 2006)
Préciser le caractère symptomatique ou non des patients

Echographie d’effort (pas de reco à ce jour)
Augmentation VTS
Incapacité à ↗ FeVG
ESC 2007
FeVG < 50%
IB
DTD VG > 70 mm
DTS VG > 50 mm
2
2
ou > 25 mm /m
IIaC
VTS VG > 45 ml/m2 Mayo Clinic 2008
Dilatation Ao Ascdte
Recos SFC 2005
Surveillance IAo sévère

SFC et ESC : tous les 6 mois / tous les ans si paramètres stables
Clinique (Symptômes?)
ETT
+/- EE
IM organique
IM asymptomatique
Présence de symptômes =
facteur prédictif de mortalité n°1

•
•
Mté = 4,1%/an NYHA I ou II
Mté = 34%/an NYHA III ou IV
(Ling, NEJM 1996)
Tribouilloy, Circulation 1999
IM organique asymptomatique
Facteurs prédicteurs d’évènements ds IM asymptomatique
Age
Dilatation VG
FeVG
FA
HTAP
Réparabilité de la valve
Mté opératoire :
Plastie = 2,6%
RVM = 10,3%
ESC 2007
FeVG < 60%
DTS > 45 mm
FA
HTAP > 50
Proba réparation ++
et bas risque chir.
IC
IIaC
IIbB
Recos SFC 2005
Nouvelles techniques ?

Critères associés à une dysfonction VG post opératoire :
DTI : onde S anneau mitral < 10,5 cm/s ETT
2D Strain : GLS longitudinal < -18 %
= potentiellement utiles quand valeurs limites de FeVG et DTS VG
(EAE 2010)

Echographie d’effort (IIaC AHA)
HTAP > 60 mmHg à l’effort
Incapacité à ↗ FeVG
Surveillance IM sévère

SFC et ESC : tous les 6 mois
Clinique (Symptômes?)
ETT tous les ans, tous les 6 mois si paramètres limites.
RM
Pronostic

Evolution lentement progressive

dans 50 % des cas : Complication aiguë
FA
Complication embolique (Age, Sévérité RM, Surface OG, contraste OG)

PEC révolutionnée par la Valvuloplastie per-cutanée
Efficacité à long terme
Survie sans évênement 35 à 70 % à 10 - 15 ans
RM serré asymptomatique

ETT +++
sévérité
morpho valve / app ss-valvulaire
retentissement (HTAP, OG)

ETO +/NON en routine pour évaluation RM
OUI avant commissurotomie (éliminer thrombus)
+/- pour préciser morpho valve si ETT insuffisante
RM serré asymptomatique

Epreuve d’Effort ++
Démasquer des symptomes

Echographie de stress ( Echographie d’effort ++)
Evolution du gradient et des PAPs à l’effort
Aide décisionnelle
ESC 2007
Haut risque embolique ou
hémodynamique

ATCD embolique
Contraste OG
FA
HTAP > 50 mmHg
Nécessité chirurgie extra
cardiaque
Désir de grossesse
CI à la Commissurotomie per-cutanée
Critères anatomiques
défavorables

Scores anatomiques – prédicteurs succès CMP

Critères défavorables :
Calcifications importantes, étendues, commissurales
Epaississement et rétraction de l’appareil sous-valvulaire avec
(cordages jusqu’aux muscles papillaires)
Mobilité très limitée des feuillets
Epaississement sévère des feuillets ( > 8 – 10 mm)
SFC 2005
But des recommandations :
Amélioration
du pronostic
Merci de votre attention…
Morbi-mortalité
opératoire