Transcript REPASO INFECCIOSAS 13411KB Nov 23 2011 05 - Aula-MIR

Pedro Alarcón Blanco
AulaMIR 2011
Caso 1
 Paciente de 33 años con fiebre, tos y dolor torácico con
la siguiente radiografía:
Caso 1
 Analítica:
 25340 leucocitos (95% de neutrófilos).
 PCR: 24, procalcitonina: 18.
 Resto de analítica general normal.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD con
DERRAME PLEURAL
¿Etiología?
Caso 1
 Las primeras causas de neumonía globalmente son:
 Streptococcus pneumoniae
 Micoplasma pneumoniae
De perfil atípico
 Chlamydophila (chlamydia) pneumoniae
OTRAS PRUEBAS A SOLICITAR:
• Antígeno de neumococo
• Cultivo de esputo
• Hemocultivos
S. PNEUMONIAE
Caso 1
 Toracocentesis diagnóstica
EMPIEMA
pH: 6.9
- Drenaje
-Antibioterapia: Moxifloxacino v.o
(alternativas: cefalosporinas, amoxicilina)
Caso 1
 FACTORES DE RIESGO DE NEUMOCOCO:
I. Alcohol
II. Esplenectomía
III. Drepanocitosis
IV. Neumopatía crónica
V. Infección viral (VIH…)
VI. Mieloma o déficit de gammaglobulinas.
VII. Inmunodepresión
Se realiza una historia clínica completa: Destaca: Infecciones de
repetición ORL desde la infancia (sinusitis…)
Caso 1
 Se solicita:
 SEROLOGÍA DE VIH …………… NEGATIVA
 DETERMINACIÓN DE INMUNOGLOBULINAS
HIPOGAMMAGLOB.
TOTAAAAL!!!!!!!
Caso 1
JUICIO CLÍNICO:
NEUMONÍA NEUMOCÓCICA EN EL
CONTEXTO DE INMUNODEFICIENCIA
COMÚN VARIABLE
Tratamiento con IgG cada 3-4 semanas
Vacunación vs neumococo, meningococo y
haemophilus influenzae capsulado
Vacunaciones neumococo
 Todos los niños menos de 2 años (vacuna heptavalente congujada).
 Mayores de 65 años (vacuna 23 valente o polisacárida)
 En cualquier edad si:
 EPOC, insuficiencia cardíaca.
 Insuficiencia renal, sd nefrótico.
 Alcoholismo, cirrosis
 VIH
 Asplenia
 Mieloma y hemoglobinopatías y linfoma
 Fístula de LCR
Caso 2
 Paciente de 71 años, alcohólico, que es encontrado tirado
en la calle y traído a urgencias en insuficiencia
respiratoria. Fiebre de 38ºC. Mal aliento.
 Analítica:
 GSA: pO2: 56, pCO2: 32, pH: 7.55
 Analítica: 12500 leucos, PMN: 80%
 Coagulación: Dímero D: 3.2
Taquicardia sinusal
Caso 2
 Sospecha inicial de TEP en urgencias: TAC helicoidal
Caso 2
CONDENSACIÓN ALVEOLAR BILATERAL CON
SIGNOS DE BRONCOGRAMA AÉREO
PROBABLE NEUMONÍA ASPIRATIVA:
(¿etiología?):
 Cultivo de esputo y hemocultivos: negativos.
Caso 2
 TRATAMIENTO CON AMOXICILINA
CLAVULÁNICO
(otras opciones: piperacilina-tazobactam,
carbapenémicos, cefalosporinas + clindamicina).
Evolución inicial buena
Fiebre de 38.5ºC, empeoramiento del estado general y
elevación de marcadores de infección.
¿Qué está pasando….?
¿Mala evolución de la neumonía?
¿Resistencia antimicrobiana?
¿Sobreinfección?. Del mismo u otro origen…
Caso 2
HEMOCULTIVOS Y SE CAMBIA TRATAMIENTO A
IMIPENEM
 Persiste la fiebre
 Resultados de hemocultivos: Cocos Gram positivos en
cadenas en las dos tomas
S. coagulasa negativo
 Se quitan catéteres y en el cultivo de su punta también
crece el estafilococo
 Tratamiento: Vancomicina
 Empeoramiento de la función renal
LINEZOLID
Recordad
 LAS INFECCIONES POR ANAEROBIOS RESPONDEN
MUY BIEN A :
 CLINDAMICINA/METRONIDAZOL (el Bacteroides
fragilis especialmente a este último).
 BETA-LACTÁMICOS CON INHIBIDORES DE
BATALACTAMASAS (amoxiclav, piper-tazo)
 CARBAPENÉMICOS
Caso 3
 Paciente de 48 años intervenido de Estenosis Mitral
grave sustituida por prótesis metálica.
 2 semanas tras el alta: FIEBRE DE 38.5ºc con
marcadores de infección.
 1er cuadro a descartar: ¿ENDOCARDITIS SOBRE
VÁLVULA PROTÉSICA?
Caso 3
 ETE
 HEMOCULTIVOS: STAPHYLOCOCCUS
EPIDERMIDIS RESISTENTE A
CLOXACILINA
Caso 3
2 CRITERIOS DE DUKE MAYORES: ENDOCARDITIS
PROTÉSICA PRECOZ POR S.EPIDERMIDIS
 TRATAMIENTO:
Recordad: causas de endocarditis
Válvula natural o
protésica > 1año
ADVP
Protésica < 1año,
marcapasos
FRECUENTES
-S.aureus
-S. viridans
-S.aureus
-S. coagulasa -
Menos frecuentes
-Enterococos
-S.bovis
-S.coagulasa –
-HACEK
-S.viridans
-Pseudomona
-S. aureus
Raros
-Brucella
-Coxiella
-Otras
-S.coagulasa –
-Enterococo
-Enterobacterias
-Otras
-Candida
-S.viridans
-Corynebacerium
-Enterobacterias
-Otras
-Hongos
Caso 4
 Varón de 35 años. ADVP, que acude a la urgencia con
fiebre, malestar general y hemoptisis.
Caso 4
 Nódulos abscesificados pulmonares
 ECOCARDIO: Vegetación a nivel tricuspídea
 HEMOCULTIVOS: S. AUREUS sensible a cloxacilina
Caso 3
FACTORES DE RIESGO DE
S.AUREUS:
 ADVP
 Lesiones cutáneo mucosas
 Neutropenia
 Dispositivos protésicos.
 Diabetes
Otras: Fibrosis quística, Enfermedad granulomatosa
crónica, Sd hiper IgE
Caso 4
 Asocia: dolor intenso a nivel lumbar que aumenta por la
noche
Caso 4
 Juicio clínico:
 ENDOCARDITIS TRICUSPÍDEA POR S.
AUREUS EN ADVP
 OSTEOMIELITIS ESTAFILOCÓCICA COMO
“METÁSTASIS SÉPTICA”
 Tratamiento:
 CLOXACILINA + GENTAMICINA
Caso 5
 Paciente de 66 años con AP de EPOC, acude a la
urgencia por fiebre, tos purulenta y desorientación.
 Exp. Física:
 Mal estado general, desorientado.
 Crepitantes en base derecha.
 Analítica:
 Leucocitos 13500, PMN: 86%, PCR: 20
 K: 4.5, Na: 126.
Caso 5
Caso 5
Caso 5
 Cultivo de esputo y hemocultivos negativos.
 Antígeno de neumococo negativo.
 Antígeno de legionella positivo
 RECORDAD:
 Neumonía
 Hiponatremia
 Desorientación
 Diarrea
TRATAMIENTO:
Quinolonas o macrólidos
Caso 5
 Factores de riesgo de legionella
Tabaquismo
Neumopatía crónica
Edad avanzada
Hospitalización previa
Inmunosupresión (VIH,
transplantes, neoplasias…)
Caso 6
 Varón de 17 años.
 Fiebre de 38.5ºC, cefalea intensa y vómitos.
 Exploración física:
 Mal estado general, TA: 86/54, FC: 120, FR: 30 rpm
 Rigidez de nuca y signo de kernig y brudzinsky +
 Analítica:
 Leucocitosis 21000, PMN: 85%
 PCR: 14
 Resto normal
Caso 6
Fondo de ojo: no edema de papila.
Punción lumbar:
• 1300 leucocitos (80% PMN)
• Proteínas: 615
• Glucosa: 9 (plasmática: 97)
MENINGITIS
BACTERIANA
(sospecha de
Meningococemia)
Caso 6
 TRATAMIENTO EMPÍRICO: CEFTRIAXONA +
dexametasona
 Gram: diplococo gram negativo.
 Hemocultivos: Neisseria meningitidis
Antecedentes familiares: Madre con 2 episodios
de meningitis
Estudio de complemento: déficit de C3 familiar
Etiología de las meningitis frecuentes
Edad < 3 meses
•Estreptococo grupo B
•Escherichia coli
•Listeria
< 10 años
•Neisseria meningitidis
•Streptococcus pneumoniae
•Haemophilus tipo B (en no vacunados)
•Enterovirus y otros virus
10 – 60 años
•Streptococcus pneumoniae
•Neisseria meningitidis
•Enterovirus y otros virus
>60 años o inmunosupresión
•Streptococcus pneumoniae
•Enterobacterias
•Listeria (inmunodeprimidos)
•Pseudomonas (inmunodeprimidos)
•Neisseria meningitidis
Herida craneal o espinal
Derivación de LCR
Catéter epidural
•S.aureus
Fístula de LCR
•S.pneumoniae
Caso 7
 Paciente de 55 años con AP de artritis reumatoide en
tratamiento con tocilizumab.
 Acude por celulitis en miembro inferior derecho y
fiebre.
 Inicialmente no parámetros de sepsis clínicos y
analíticamente: leucocitos: 13500, PMN: 85% y PCR:
14, resto normal.
Caso 7
Se mantiene en
Observación
Tto inicial:
Ceftriaxona +
cloxacilina
Caso 7
24h después: hipotensión, fiebre de 39ºC, FC: 120 lpm,
FR: 25 rpm.
SOSPECHA DE
FASCITIS NECROTIZANTE
TRATAMIENTO:
• Desbridamiento quirúrgico inmediato
• Piperacilina/tazobactam o meropenem
• anaerobios: clostridium, bacteroides…
• aerobios: esptreptococo pyogenes…
• Linezolid / daptomicina
•S. aureus
Caso 7
 AISLAMIENTO FINAL:
STREPTOCOCCUS TIPO A
 CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

Caso 8
 Mujer de 25 años.
 Presenta fiebre, poliartralgias + dolor e inflamación en
muñeca y superficie de extensión de dedos de la mano
derecha y dolor a nivel de extensión de tobillo
izquierdo.
Caso 8
 FIEBRE
 POLIARTRALGIAS / ARTRITIS
 TENOSINOVITIS
 LESIONES PUSTULOSAS
Diagnóstico diferencial:
•
•
•
•
•
•
Gonococemia diseminada
Sífilis secundaria
Endocarditis infecciosa
VHB, VIH, Parvovirus B18
Sistémicas: sd de reiter, LES, AR, psoriásica
Artritis microcristalinas
INDAGAR
HISTORIA SEXUAL
Caso 8
 Pruebas complementarias:
 Hemocultivos
 Análisis y cultivo de líquido articular si artritis
 Cultivo de secreciones vaginales
HEMOCULTIVOS: NEISSERIA GONORRHOEAE
DIAGNÓSTICO: GONOCOCEMIA DISEMINADA
TTO: CEFTRIAXONA 3 primeros días y posteriormente
cefixima hasta completar una semana.
Caso 9
 Mujer de 64 años con antecedentes de diabetes.
 Presenta dolor abdominal y disuria. Tª: 38.4ºC
 Glucemias descompensadas.
 Constantes: TA: 120/84, FC: 120, FR: 25
 Analítica: 18500 leucocitos, PMN: 89%.
 Urea: 45, creatinina: 1.1
Caso 9
 Sedimento de orina: leucocitos +++ (30/campo),
nitritos +, resto normal.
 Urocultivo
 SEPSIS URINARIA
(diagnóstico diferencial)
Tratamiento empírico:
CEFTRIAXONA
Otras: amoxiclav,
carbapenemes
Caso 9
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE
MÁS FRECUENTE
RELATIVAMENTE FRECUENTES
CISTITIS
- Escherichia coli
- Proteus
- Klebsiella
- Staphylococcus saprophyticus
PIELONEFRITIS
- Escherichia coli
- Proteus (especialmente si sonda o
litiasis)
- Klebsiella
- Otras enterobacterias
- Pseudomonas
- Enterococcus (ancianos, sondas, uso
de antibióticos)
Caso 9
A las 48 horas
 Persiste la fiebre y reactantes elevados
 Urea: 90, creatinina: 2.9
FRA
 ¿ECO ABDOMINAL?:
(realizar si shock séptico, ins. renal aguda, persistencia
de la fiebre al 3er día, hematuria)
URETEROHIDRONEFROSIS DERECHA por la
presencia de cálculos
catéter doble J
Caso 9
 UROCULTIVO: PROTEUS
MIRABILIS
 DX FINAL: SEPSIS
URINARIA POR PROTEUS
DE ETIOLOGÍA
OBSTRUCTIVA
(ureterohidronefrosis derecha).
Caso 10
 Paciente de 56 años sin AP.
 Fiebre de 38.5ºC y dolor abdominal en hipocondrio
derecho.
 Exploración física:
Aceptable estado general.
TA: 135/90, FC: 90, FR: 25 rpm
Dolor con signo de murphy + en HD.
Caso 9
Pared vesicular aumentada de tamaño con signo de murphy ecográfico positivo.
Litiasis vesicular y en desembocadura del conducto cístico.
 COLECISTITIS AGUDA
Caso 9
 ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA:
 CUBRIR ESPECIALMENTE BGN TIPO E.COLI:
CEFALOSPORINAS.
 RESULTADOS DE HEMOCULTIVOS: ESCHERICHIA
COLI SENSIBLE A CEFALOSPORINAS
 COLECISTECTOMÍA.
Caso 10
 Mujer de 38 años con antecedentes personales de DM tipo 1.
 Traída al hospital con muy mal estado general, estado
confusional, fiebre de 38.5ºC.
 Exploración física:
 TAM: 70/35, FC: 135 lpm,FR: 35 rpm, SO2: 90%
 Bajo estado de conciencia
 Abdomen doloroso de forma difusa
 Analítica: 23000 leucocitos, PMN: 90%, PCR: 30, PCT: 50.
Láctico : 4.3.
 Orina normal. HCG negativa.
Caso 10
 SEPSIS GRAVE / SHOCK SÉPTICO !!!!!
Criterios de sepsis
 Temperatura > 38.2ºC o < 35.5ºC
 FC > 90 lpm
2 o más
 FR > 20 rpm o PaCO2 < 32mmHg
 Leucocitos > 12000, <4000 leucocitos, >10% de células inmaduras.
Criterios de sepsis grave
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Livedo reticularis, piel moteada por hipoperfusión.
Relleno capilar > 3 segundos.
Orina < 0.5 ml/kg o técnicas de reemplazo renal.
Lactato > 2
Alteración brusca del estado mental
Al menos 1
< 100000 plaquetas
Coagulación intravascular diseminada
Síndrome de distrés respiratorio o lesión pulmonar aguda
Disfunción cardíaca.
Shock séptico
 Sepsis grave que a pesar de administración adecuada
de volumen mantiene TAM < 60 (<80 si hipertenso) y
requiera de drogas vasoactivas.
TRATAMIENTO SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO:
1.
MANTENER OXIGENACIÓN DEL PACIENTE
(O2 o intubación si requiere)
2.
RESTAURAR PERFUSIÓN
1. Sueroterapia intensiva y si falla:
2. Vasopresores: noradrenalina
3.
CONTROL DE LA INFECCIÓN:
1. IDENTIFICAR FOCO SÉPTICO SUSCEPTIBLE DE SER DRENADO
2. ANTIBIOTERAPIA EN LA 1hora
4.
MEDIDAS ADICIONALES DE REPERFUSIÓN
1. Inotrópicos (dobutamina) si SvO2 < 70 a pesar de lo anterior
2. Transfusión de sangre en la misma situación anterior.
3. Corticoides si TAM < 65 a pesar de volumen y vasopresores
INMEDIATO
5. NUTRICIÓN
6. CONTROL INTENSIVO DE LA HIPERGLUCEMIA (insulina)
Objetivos:
•
TA > 90/60 mm/hg
•
TA > 65 mm/hg
•
PVC > 8 cmH20
•
SvO2 > 70%
•
Diuresis > 0.5 ml/kg/h
Caso 10
 Por tanto, con nuestra paciente…: ¡¡¡ HAY QUE
SALVARLE LA VIDA !!!
1.
2.
3.
4.
5.
OXÍGENO EN MASCARILLA AL 35% (mantiene pO2
> 90mmHg y SO2 > 92%)
SSF 0.9% 500cc en infusión rápida (1500 – 2000 la
primera hora)
HEMOCULTIVOS Y CULTIVO DE ORINA
IMIPENEM + AMIKACINA
ECOGRAFÍA ABDOMINAL (ver foco oculto, le dolía
la barriga…).
Normal.
Caso 10
 No mejoría: Se inicia perfusión de noradrenalina tras lo
cual se produce una estabilización hemodinámica.
 24 h después: HEMOCULTIVOS: Bacilos Gram
negativos en 2 tomas de hemocultivos finalmente
identificadas como E. coli.
SHOCK SÉPTICO POR ESCHERICHIA COLI DE ORIGEN
NO ACLARADO
(PROBABLEMENTE ABDOMINAL)
Caso 11
 Paciente de 9 años que presenta clínica de diarreas (10
deposiciones/día) de 5d de evolución que en las
últimas 48h tienen restos de sangre
 No fiebre. Regular estado general, postrado, dolor
abdominal a la palpación.
 Analítica:
 Leucocitos: 15600, PMN: 86%, plaquetas: 76000
 Hb: 9.4, VCM: 85, LDH: 1200, Bilirrubina total: 5
 Urea: 89, creatinina: 2.9.
Caso 11
 Diagnóstico diferencial de diarrea inflamatoria en no
inmunodeprimidos:
Microrganismos
•
Campylobacter
•
E. Coli enteroinvasivo y enterohemorrágico
•
Shigella
•
Salmonella
•
Yersinia
•
Clostridium difficile
•
Listeria monocytogenes
•
Virus: adenovirus
No infecciosa
•
Comienzo de enfermedad inflamatoria intestinal
•
Colitis isquémica
Caso 11
 Cultivo de heces:
 Escherichia coli 0157-H7
Dx: ENTERITIS INVASIVA Y SD HEMOLÍTICO
URÉMICO 2º A E.COLI
ENTEROHEMORRÁGICO
Tto:
Si SHU no se recomienda añadir antibióticos
Tratamiento hídrico de soporte. Plantear plasmaféresis
si mala evolución.
Recordad:
 En diarreas inflamatorias suele emplearse
tratamiento con ciprofloxacino. Si se aísla
campylobacter de preferencia azitromicina.
Caso 12
 Paciente de 59 años con AP de EPOC tipo bronquitis
crónica con muchos episodios de exacerbación, estadio
GOLD 3.
 Acude a las urgencias con tos, expectoración, disnea y
fiebre:
 3 bacterias más frecuentes:
 Neumococo
 Haemophilus
 Moraxella
Caso 12
 Se inicia tratamiento empírico con amoxicilina-
clavulánico.
 Aparte: Bromuro de ipratropio + salbutamol cada 6h +
salmeterol/fluticasona cada 12h + prednisona 30mg +
roflumilast.
 Cultivo de esputo:
influenzae
Haemophilus
Recordad:
 El H.influenzae capsulado (tipo b) sigue siendo la
causa más importante de epiglotitis y es una causa
muy importante de meningitis en niños no vacunados.
 El no capsulado produce cuadros clínicos similares a
neumococo: otitis, sinusitis, neumonías, meningitis.
Caso 13
 Varón de 45 años, trabajador del campo que acude a la
consulta por fiebre de 38ºC de 5 semanas de evolución,
sudoración nocturna y dolor lumbar invalidante, de
ritmo nocturno.
Caso 13
Diagnóstico diferencial de espondilodiscitis
S. aureus
Estreptococos
Brucella
Escherichia coli (tras pielonefritis habitualmente)
Salmonella y otras enterobacterias
Pseudomonas
Mycobacterium tuberculosis
OTROS
Caso 13
 Tratamiento empírico: cloxacilina + ceftriaxona.
No mejoría
 Hemocultivos negativos.
 Punción guiada por TAC.
 Aislamiento de Brucella melitensis.
 TODO HUBIERA SIDO MÁS FÁCIL SI:
 BUENA HISTORIA CLÍNICA: TOMA LECHE NO
PASTEURIZADA. TIENE GANADO.
 ROSA DE BENGALA POSITIVO (fácil y rápida)
Caso 13
 Dx: ESPONDILODISCITIS
POR
BRUCELLA
 Tto: Doxiciclina + gentamicina (o
estreptomicina) + rifampicina
Caso 14
 Paciente de 35 años diagnosticado de leucemia aguda
mieloblástica que tras 2 semanas del ciclo de inducción
con citarabina y daunorrubicina comienza con fiebre sin
otra sintomatología. (Ingresado en el hospital).
 Exploración física: Regular estado general, TA: 110/85,
FC: 120m FR: 34 rpm, Tª: 39ºC, SO2: 89%. No otra
clínica salvo cierta disnea.
 Analítica:
 Leucocitos: 170, PMN: 60% (< 100 neutrófilos).
 Orina normal. Láctico: 3.7
 Rx de tórax: aparentemente normal.
Caso 14
 Dx sindrómico: NEUTROPENIA FEBRIL QUE
CONDICIONA ESTADO DE SEPSIS
GRAVE.
 Pruebas complementarias:
 Hemocultivos, cultivos de orina, cultivos de catéteres.
 TRATAMIENTO EMPÍRICO:
 Meropenem + amikacina + linezolid
WHY?
Caso 14
Es un paciente:
1. INMUNODEPRIMIDO
2. INGRESADO
3. ROTURA DE LAS BARRERAS CUTANEO-MUCOSAS
(catéteres, sondas de orina…)
Es fundamental cubrir inicialmente:
•
•
•
•
Enterobacterias tipo coli y klebsiella.
Otros BGN tipo Pseudomona (fundamental).
Cocos G+ tipo neumococo, grupo viridans
Cocos G+ estafilococos (coagulasas negativos y aureus) en
paciente ingresado
Caso 14
Beta-lactámicos antipseudomónicos:
•
•
•
•
Piperacilina-tazobactam
Ceftazidima y cefepime
Monobactámicos (aztreonam)
Carbapenémicos (imipenem, meropenem, doripenem)
Antiestafilocócicos cloxacilina resistentes
•
•
•
•
Vancomicina
Linezolid
Daptomicina
Tigeciclina
Aminoglucósidos:
• Gentamicina
• Amikacina
• Tobramicina
Sinergia Vs BGN
Aparte, luchan Vs
BGN y cocos
A priori no quinolonas
porque hay muchos colis
resistentes
Caso 14
 HEMOCULTIVOS:
 PSEUDOMONA AERUGINOSA
SENSIBLE A CARBAPENÉMICOS
Recuerdo: FACTORES DE
1. Pacientes hospitalizados
2. Inmunodeprimidos
3. ADVP
4. Diabetes
5. Uso frecuente de antibióticos
6. Fibrosis quística
RIESGO:
Sepsis
Neumonías (ventiladores o
nosocomiales)
ITUs
Lesiones cutáneas (piodermas
ectima gangrenoso…)
Otitis externa
Osteomielitis y artritis
NEUMONÍA ASOCIADA A
VENTILACIÓN MECÁNICA
Microorganismos típicos
Staphylococcus aureus
Pseudomona aeruginosa
Acinetobacter baumanni
Stenotrophomonas maltophilia
Serratia marcenscens
Caso 15
 Mujer de 47 años que presenta dolor abdominal de 2
semanas de evolución y fiebre de 3-4 semanas de
duración.
ABSCESO HEPÁTICO
Caso 15
 Microbiología:
 Flora mixta:


Aerobia: E.coli, Klebsiella, enterobacter, S. viridans…
Anaerobia: Bacteroides
fusobacterium …
fragilis, peptoestreptococos,
 Entamoeba hystolitica
 Tto:
 Drenaje
 Cefalosporinas + metronidazol / amoxiclav o pipertazo /
carbapenémico
Caso 16
 Mujer de 36 años en tratamiento con ciclosporina v.o
por uveítis de repetición que es traída por cuadro
confusional, fiebre y diplopia.
 TAC craneal normal.
 Punción lumbar:
 Leucocitos: 890 (PMN: 85%).
 Glucosa: 25 (plasmática de 80).
 Proteínas: 450.
 GRAM: negativo.
Caso 16
 Tratamiento empírico:
 CEFTRIAXONA + AMPICILINA
 Cultivo de LCR y hemocultivos: Listeria
monocytogenes
FACTORES DE RIESGO DE LISTERIA
EDAD < 1 año o > 60 años
INMUNODEPRESIÓN: corticoides, inmunosupresores,
cáncer
EMBARAZO
Edad < 3 meses
•Estreptococo grupo B
•Escherichia coli
•Listeria
< 10 años
•Neisseria meningitidis
•Streptococcus pneumoniae
•Haemophilus tipo B (en no vacunados)
•Enterovirus y otros virus
10 – 60 años
•Streptococcus pneumoniae
•Neisseria meningitidis
•Enterovirus y otros virus
>60 años o inmunosupresión
•Streptococcus pneumoniae
•Enterobacterias
•Listeria (inmunodeprimidos)
•Pseudomonas (inmunodeprimidos)
•Neisseria meningitidis
Herida craneal o espinal
Derivación de LCR
Catéter epidural
•S.aureus
Fístula de LCR
•S.pneumoniae
Caso 17
 Hombre de 32 años que acude por exantema maculo
papuloso y lesiones a nivel palmar, febrícula de 37.6ºC.
Refiere tener prácticas homosexuales frecuentes.
Caso 17
 Diagnóstico diferencial exantema
maculo-papuloso:
 Sífilis secundaria
 Virus: Sarampión, rubeola, parvovirus B19, virus de
Epstein Barr, CMV, VIH, enterovirus, herpes tipo 6,
dengue.
 Otras bacterias: Rickettsiosis
 Sistémicas: lupus, Still
 Tóxica: Antibióticos, anticonvulsivantes, diuréticos, otros
Caso 17
 Serología de VIH, CMV, VEH, hepatitis, PV-B19
negativas.
 VDRL y FTA-abs positivo
SÍFILIS SECUNDARIA
Tto: Peni G benzatina 2.4 millones de U
im monodosis
SÍFILIS. DIAGNÓSTICO
Paciente sospechoso
VDRL(+)
VDRL(+)
 S. PRIMARIA: Dx directo del chancro
FTA (+)
FTA (-)
 S. SECUNDARIA Dx directo de lesiones
Diagnóstico
Falso positivo
VDRL y FTA
 S. LATENTE PRECOZ: VDRL(van disminuyendo títulos) y FTA
 S. LATENTE TARDÍA: VDRL
 S. TARDÍA: VDRL
/
, FTA
, FTA
 NEUROSÍFILIS Suero: VDRL
/ , FTA
LCR: VDRL (70% ). Si (-) y sospecha: FTA
 SÍFILIS CONGÉNITA: VDRL RN>madre
↑ de título en los 6 primeros meses
Caso 18
 Varón de 32 años que presenta un cuadro pseudogripal
de 1 semana de evolución (fiebre, cefalea, artromialgias),
tos seca, con la siguiente imagen.
Caso 18
 Analítica:
 GOT: 150, GPT: 190
 FA: 430, GGT: 367
 Leucocitosis 13500 y neutrofilia 90%
 PCR: 25, procalcitonina: 8
 ECO: hepatomegalia
¿NEUMONÍA ATÍPICA? + HEPATITIS COLESTÁSICA
Caso 18
Causas clásicas de neumonía
atípica
 Legionella
 Mycoplasma
 Chlamydia
 Coxiella
 Virus: influenza, parainfluenza, adenovirus,
respiratorio sincitial
Caso 18
 Serología micoplasma, clamidia y legionella negativos
 Antígenos de neumococo y legionella negativos
 Estudio de virus de hepatitis negativos
AC EN FASE II FRENTE A COXIELLA BURNETTI
POSITIVOS
FIEBRE Q AGUDA
doxiciclina
Caso 19
 Varón de 43 años que acude a urgencias con fiebre de
39ºC, cefalea y artralgias. A la exploración se aprecia un
exantema maculo papuloso diseminada en tronco y
también en palmas y plantas. Vive en el campo.
Caso 19
 SEROLOGÍA DE RICKETTSIA CONORII POSITIVA
 TRATAMIENTO CON DOXICICLINA
DX:
FIEBRE BOTONOSA
MEDITERRÁNEA
Caso 20
 Varón de 25 años que acude a su médico por presentar
flujo purulento por la uretra sin otra clínica.
ETIOLOGÍA DE URETRITIS
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Ureaplasma urealyticum
Otros: BGN, trichomonas, VHS, papilomavirus…
Dx: Tinción de Gram y cultivos específicos.
TRATAMIENTO:
- Ceftriaxona + doxiciclina/azitromicina
Caso 20
 A los 15 días:
 INFLAMACIÓN EN ARTICULACIÓN DE CODO
IZQUIERDO, AMBAS MUÑECAS, RODILLA DERECHA
Síndrome de reiter
Chlamidia trachomatis
Yersinia
Salmonella
Shigella
Campylobacter
PROCESOS GENITALES CON ÚLCERAS Y
ADENOPATÍAS
Chancro duro [T. Pallidum]
Lesión única, dura,
indolora.
Adenopatía regional no
dolorosa.
Chancroide
[Haemophilus Ducreyi]
Lesión ulcerosa múltiple y
dolorosa. Adenopatía
regional dolorosa.
Granuloma inguinal
[Calymmatobacterium
granulomatis]
Lesion ulcerosa indolora.
Cuerpos de Donovan
Linfogranuloma venéreo
[Chlamydia Trachomatis]
Úlcera indolora. Adenopatías que crecen y
fistulizan
Caso 21
 Varón de 51 años, fumador, en tratamiento con
antiTNF por espondilitis anquilosante. Presenta una
clínica de disnea progresiva, febrícula y pérdida de
peso.
Caso 21
Entidades de afectación predominante de
de lóbulos superiores:
-
Tuberculosis
Neumonía (cualquier etiología)
Carcinoma
Histiocitosis de células de langerhans
Sarcoidosis
Neumoconiosis (exceptuando asbestosis)
Estadío final de neumonitis por hipersensibilidad
Fibrosis quística
Neumonitis por radiación
Analítica:
•
•
•
2300 leucocitos, 86000 plaquetas, Hb: 9
LDH: 1300
PCR: 16
Caso 21
 ¿Pruebas complementarias?
 BACILOSCOPIAS X3
negativas
 MANTOUX
negativo (+ booster)
 Cultivo y citología de esputo
negativo
 TAC TORÁCICO: Patrón alveolar con signos de
broncograma y alveolograma aéreo y zonas de
afectación intersticial nodular añadida.
Caso 21
 PAMO (PUNCIÓN ASPIRACIÓN DE MÉDULA
ÓSEA):
 Médula hipocelular sin alteraciones monoclonales ni
signos de infiltración medular neoplásica.
 BAAR negativo
Desesperación…
 CULTIVO DE LOWENSTEIN:
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
(pendiente de antibiograma)
Caso 21
 DX: TUBERCULOSIS
DISEMINADA
 Tratamiento:
6m
 ISONIAZIDA
 RIFAMPICINA
2m
 PIRAZINAMIDA
 ETAMBUTOL
Si antibiograma sensible:
DESESCALAR A 3 FÁRMACOS
(quitar etambutol)
Caso 21
Positiva si > 5mm
 A todos los que comienzan tto con antiTNF: mantoux y tratamiento
profiláctico con INH si positivo.
 ¿Qué hacer con sus convivientes?.
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
(QUIMIOPROFILAXIS)
 CONTACTOS DE ENFERMOS TUBERCULOSOS
Descartar
enfermedad
MANTOUX
TTO TBC
triple
INH 6 meses (QP)
a) < 20a
b) VIH
SÍ
INH 2meses y
repetir mantoux
Completar
QP (9m)
MANTOUX
Suspender
QP
Descartar
enfermedad
>20a
Repetir mantoux 2m
INH 6m
Nada más
INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
(QUIMIOPROFILAXIS)
 MANTOUX POSITIVOS SIN CONTACTOS CON TBC
1. Menores de 20 años (<35 a si inmigrantes de país con alta prevalencia).
2. Infectados por VIH
3. Convertores recientes (<2 a)
4. Lesiones fibróticas residuales.
5. UDVP.
6. Inmigrantes recientes < 5 a.
7. Poblaciones marginales.
8. Prisiones, centros de salud mental, residencias.
9. Sanitarios.
10.Situaciones clínicas:
1. Diabetes mellitus ID o de difícil control
(9 en VIH)
2. Silicosis.
3. Peso inferior en un 10% al ideal.
4. IRC
5. Toma de CTC o inmunosupresores de forma crónica.
6. Gastrectomizados o con derivación yeyuno-ileal.
7. Leucemia, linfoma, neoplasias de cabeza y cuello.
INH
6 meses
Caso 22
 Hombre de 45 años que es traída a urgencias tras 3
episodios convulsivos. Presenta fiebre y deterioro del
nivel de conciencia. AP de ADVP.
Caso 22
 Analítica:
 Destaca Pancitopenia.
 No destaca proceso ótico o dental
 Rx de tórax normal.
 ECOCARDIO: sin signos de endocarditis
 HEMOCULTIVOS NEGATIVOS. En tratamiento
empírico con cefotaxima y metronidazol.
Caso 22
 SEROLOGÍA VIH (ELISA + WESTERN BLOTT)
POSITIVA.
 1ª causa de absceso en VIH: TOXOPLASMA
 Serología positiva.
 SULFADIAZINA-PIRIMETAMINA Y REEVALUAR
 Si buena respuesta mantener a dosis de profilaxis 2ª hasta recuperar
la inmunidad (CD4>200)
Caso 22
Caso 22
 ¿QUÉ NOS INTERESA DEL VIH?
 Carga viral: 1200000 copias.
 CD4: 65
 Estudio de resistencias: no resistencias.
TRATAMIENTO:
 2 principales opciones:
a.
2 ITI Nucleósidos
1 ITI No Nucleósido:
 Tenofovir + emtricitabina
Efavirenz o
nevirapina
 Abacavir+ lamivudina
a.
2 ITIN + 1 I. proteasa
Caso 22
 Si < de 200 CD4: PROFILAXIS CON
COTRIMOXAZOL
 Estudio de rutina:
 Hemograma, transaminasas, función renal, lípidos (cada
visita)
 Mantoux, VDRL, serología de hepatitis B y C, toxoplasma
y CMV (al inicio)
Caso 23
 Nuestro misma paciente.
3 años después, sin tomar tratamiento
 Disnea progresiva, tos seca de 2 semanas de evolución.
 Constantes normales salvo SO2: 85% y FR: 33 rpm
 Analítica:
 Leucocitos: 3200, PMN: 55%, plaquetas: 56000, Hb: 8,5
 LDH: 1780
Caso 23
Caso 23
 Infiltrado intersticial bilateral + insuficiencia
respiratoria progresiva.
 CD4 < 200 sin tomarse profilaxis con cotrimoxazol.
 PLAN:
 Se inicia tratamiento empírico Vs neumonía bacteriana hipoxemiante
(levofloxacino + ceftriaxona).
 Se inicia tratamiento empírico Vs Pneumocystis: cotrimoxazol
 BAL (lavado broncoalveolar):
inmunofluorescencia positiva a
Pneumocystis jirovecii
Caso 24
 Mujer de 65 años que es traída por un cuadro de
alucinaciones y fiebre de 38.4ºC.
 TAC NORMAL.
ACICLOVIR IV
 Punción lumbar:
 Leucocitos: 210 (PMN: 35%)
 Proteínas: 230
 Glucosa: 89 (plasma: 110)
SOSPECHA DE ENCEFALITIS
HERPÉTICA
PCR DE VHS POSITIVA
Caso 25
 Varón de 34 años que acude al hospital por mal estado
general, febrícula y un exantema generalizado.
Distintos estadios
evolutivos
Caso 25
Presenta además disnea al esfuerzo y esta placa:
SOSPECHA DE VARICELA COMPLICADA CON
NEUMONÍA
Ingreso y Aciclovir iv
Virus varicela zóster
IgG antizóster a personas susceptibles
TRATAMIENTO:
tras contacto:
• RN de madres con varicela
• Inmunodeprimidos
• Mujeres embarazadas no
inmunizadas expuestas
• Niños pretérmino < 28s
 Varicela infantil: sintomático
 Herpes zóster: Aciclovir/derivados vía oral si < 72
horas de comienzo de la clínica.
 Inmunodeprimidos: Aciclovir iv
 Neuralgia postherpética: capsaicina tópica,
gabapentina, pregabalina, carbamacepina…No se
recoemina el uso de CTC.
Caso 26
 Mujer de 18 años que acude a su médico por fiebre,
artromialgias y adenopatías cervicales importantes.
 Exudados faringeo amigdalares.
 A la palpación destaca cierta hepato-esplenomegalia.
 Analítica:
 Leucocitos: 18500 (PMN: 25%, linfocitos: 60%,
monocitos: 15%)
 GOT: 320, GPT:245
 CUADRO MONONUCLEÓSICO
Caso 26
 Serología IgM + a VEB
(se podría haber hecho como test ràpido el Paul Bunnell)
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
(NO TRATAMIENTO)
Caso 27
 Paciente de 46 años transplantado de MO hace 3
meses que presenta fiebre, deterioro del estado general
y disnea de 1 semana de evolución.
 Exploración física con hepatoesplenomegalia.
Caso 27
 Dx diferencial:
 NEUMONÍAS BACTERIANAS CLÁSICAS
 VIRUS: CITOMEGALOVIRUS, GRIPE…
 HONGOS: ASPERGILOSIS, PNEUMOCYSTIS
Cultivos de esputo negativos para bacterias y hongos
Ag de galactomanano negativo
IFI por BAL negativo
PCR y ANTIGENEMIA A CITOMEGALOVIRUS POSITIVO
Caso 27
 NEUMONÍA E INFECCIÓN DISEMINADA
POR CITOMEGALOVIRUS
 Tto: Ganciclovir de primera elección
RECUERDO:
- EL CMV ES EL PRIMER VIRUS DEL TRANSPLANTADO
- CLÍNICA EN EL PROPIO ÓRGANO U OTRA:
- Digestiva: úlceras en todo el tubo
- Neumonías: especialmente en TMO
- Retiniana
- Hepática: hepatitis por CMV especialmente si hígado
- DX: PCR DE ELECCIÓN
-TTO ALTERNATIVOS: FOSCARNET Y CIDOFOVIR
Respecto a los virus respiratorios:
ideas sueltas:
OSELTAMIVIR
 GRIPE:
 Cuidado si
≥ 65 años
Enf cardiorrespiratoria
Inmunosupresión
Diabetes, IRC, obesidad
Embarazada
Riesgo de neumonía
 Rinovirus: Resfriado
 Coronavirus
 Resfriados comunes
 Bronquiolitis y neumonía
 GEA en lactantes
 Neumonía asiática con Síndrome respiratorio agudo grave
(SARS)
Respecto a los virus respiratorios:
ideas sueltas:
 Virus respiratorio sincitial:
 1ª causa de bronquilitis y neumonía en lactantes
 Tto en graves: ribavirina en aerosol
 Profilaxis en prematuros y displasia broncopulmonar: palivizumab
 Parainfluenza:
 2ª causa de infecciones respiratorias bajas en lactantes tras el anterior
 1ª causa de CRUP viral
 Adenovirus





Queratoconjuntivitis epidémica con adenopatías
Causa de neumonías, bronquilitis, resfriados
2ª causa de diarrea en el niño tras el rotavirus
Cistitis hemorrágica
Invaginación intestinal
Caso 28
 Varón de 43 años que comienza con fiebre y exantema
de aparición retroauricular, cervical y extensión
progresiva, con tendencia a confluir. Su hijo ha
presentado síntomas similares.
PCR de secreciones y serología positivos para SARAMPIÓN
Caso 29
 Niño de 1 año que comienza con fiebre y exantema de
24 horas de evolución
 ROSEOLA INFANTIL (VH 6)
Caso 30
 Varón de 27 años que acude a urgencias por febrícula y
dolor torácico opresivo.
Elevación de TpI: 3.5
Caso 30
 Dx: MIOPERICARDITIS AGUDA DE
PROBABLE ETILOGÍA VÍRICA (fundamentalmente
coxsackie)
Otros cuadros:
•Meningitis (PRINCIPAL)
•Pleurodinia
•Enfermedad pie-mano-boca
•Herpangina
Caso 31
 Mujer de 35 años, que 7 días tras volver de viaje desde
Méjico comienza con:
 Fiebre de 38.5ºC + cefalea + artromialgias muy intensas
 1ª SOSPECHA: DENGUE CLÁSICO (serología)
Caso 32
 Paciente de 43 años en tratamiento con dexametasona y
capecitabina por un cuadro de metástasis diseminadas
óseas.
 Acude por disnea subaguda y tos seca.
 Presenta la siguiente rx de tórax:
Caso 32
Caso 32
 Planteamientos diagnósticos:
 ¿Neumonía bacteriana con absceso pulmonar?
 ¿Pneumocystis jirovecii?
 ¿Aspergilosis broncopulmonar?
 ¿Citomegalovirus?
 Diagnóstico:
 BAL: cultivos en medios bacterianos y de Saboureaud. IFI
Pneumocystis.
 Ag de galactomanano en plasma
 Carga viral de CMV en sangre
Caso 32
 Ag de galactomanano positivo
 Se confirma cultivo de Aspergillus
 Tto: VORICONAZOL.
Principales factores de riesgo de Aspergilosis
invasiva
- Quimioterapia en onco hematológicos
- Corticoterapia sistémica
positivo.
Caso 33
 Paciente de 67 años, diabético, que presenta
perforación colónica tras diverticulitis y es intervenido.
A los 3 días, en la UCI, comienza con deterioro
hemodinámico y fiebre.
 Analítica:
 Leucocitosis y neutrofilia.
 PCR: 10.
 Fracaso renal.
Caso 33
 Se comienza cobertura empírica frente a bacilos gram
negativos y estafilococos, principales causas de sepsis
en paciente ingresado.
 Persiste deterioro y fiebre
 Resultados de hemocultivos: Candida albicans en las 2
tomas.
 Se comienza tratamiento con caspofungina y tras
fungigrama (sensible a azoles) se desescala a
fluconazol.
Caso 33
 FACTORES DE RIESGO:
 Rotura de barreras cutaneo mucosas






(intervenciones quirúrgicas “sucias”: digestiva)
NEUTROPENIA (inmunosupresores…)
Utilización de antibióticos (mujeres con
infecciones genitourinarias)
Nutrición parenteral
Vías vasculares/urinarias de tiempo prolongado
Glucocorticoides parenterales
ADVP, VIH, diabéticos: favorece infecciones
mucocutáneas
Caso 34
 Paciente con antecedentes de ADVP, tuberculosis hace 3 años bien
tratada e infección VIH sin control por decisión del paciente. Acude por
cuadro de dolor abdominal, pérdida de peso y febrícula de 1 mes de
evolución.
 A nivel analítico destaca: Hb: 8.2 g/dl (VCM: 85 fl), leucocitos:
5630/mm3, plaquetas: 32000/mm3.
Caso 34
 ESPLENOMEGALIA IMPORTANTE +
BICITOPENIA + SD. CONSTITUCIONAL
 4 PRINCIPALES DIAGNÓSTICOS:
 TUBERCULOSIS DISEMINADA
 LEISHMANIASIS VISCERAL
 LINFOMA
 PROPIO VIH
Caso 34
 Rx de tórax normal
 Baciloscopias, hemocultivos de larga incubación,
mantoux normal
 PAMO: SE OBSERVAN LEISHMANIAS. CULTIVO
POSITIVO
 Ag de leishmania positivo en orina, serología positiva.
 TTO: ANFOTERICINA B LIPOSOMAL