Transcript PROTEİNÜRİLİ HASTAYA YAKLAŞIM Olgu Sunumu Dr. Rümeyza Kazancıoğlu Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği OLGU E.

PROTEİNÜRİLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
Olgu Sunumu
Dr. Rümeyza Kazancıoğlu
Haseki Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Nefroloji Kliniği
OLGU
E. A.
15 yaşında
Erkek
Öğrenci
İçel doğumlu
OLGU

ŞİKAYET
Bacaklarda, yüzde şişlik
OLGU

HİKAYE
Başvurudan iki ay önce
boğaz enfeksiyonu sonrasında
bacaklarda, yüzde şişlik
idrar renginde kırmızılaşma
OLGU

HİKAYE
Penisilin tedavisi
Klinik düzelme
Takiplerinde laboratuvar sonuçları
 hematüri, proteinüri
 hipoproteinemi
 hipoalbüminemi
Hastamızda ne düşünelim
?
OLGU

ÖZGEÇMİŞ
Bir özellik yok

SOYGEÇMİŞ
Annesinde nefrolityazis

ALIŞKANLIKLARI
Bir özellik yok
OLGU

Böbrek biopsisi
-7 glomerül
-Tümünde hafif-orta mezengiyal matriks
-Küçük çaplı damarlar N
-Tubulus epitelinde dejeneratif değişiklik
-İnterstisyumda iltihabi infiltrasyon
-İmmünfloresan inceleme
birikim yok
OLGU

FİZİK MUAYENE
- Şuur açık, koopere
- Lenfadenomegali yok
- Bilateral godet bırakan pretibial ödem
- TA: 120/60 mm Hg, Nabız: 100/dk/R
Hangi tetkikleri isteyelim
?
LABORATUVAR-1

BUN : 14 mg/dL

Protein: 4.4 g/L

Kreatinin: 0.7 mg/dL

Albumin: 2.2 g/L

Na+: 143 mEq/L

Lökosit: 7190/mm3

K+: 4.6 mEq/L

Hb: 12.9 g/dL

Cl-: 110 mEq/L

Hct: % 33.5

Ca2+: 7.7 mg/dL

Trombosit: 444000/mm3

P: 2.0 mg/dL

Kolesterol 338 mg/dl
LABORATUVAR-2



Sedimentasyon: 91 mm/saat
İdrar tahlili:
- Dansite: 1025
- Protein: 1 g/L
- Sediment: 6-7 eritrosit, 5-6 lökosit, 1-2
hyalin silendir
24 saatlik idrar:
• GFR: 82 ml/dk
• Proteinüri: 4185 mg/gün
OLGU

Ultrasonografi:
- Sağ böbrek 116 x 59 mm
- Sol böbrek 117 x 53 mm
- Hafif bir parenkimal eko artışı

C3, C4 normal sınırlarda
Hepatit serolojisi (-)
FANA, RF, CRP (-)


Tedavi yaklaşımı sizce
nasıl olmalı
?
OLGU
ACE inhibitörü (düşük doz)
Statin
3 ay sonraki takibinde
yeniden ödem
6 gr/gün proteinüri
total protein: 4.2 g/dL
albümin: 2.2 g/dL
Mevcut tedaviye steroid ilavesi
OLGU
Yeni tedavinin 2. ayında proteinüri
Steroid
6. ayda
Nüks nefrotik sendrom
proteinüri: 5 g/gün
total protein: 3.6 g/dL
albümin: 1.7 g/dL
total kolesterol: 462 mg/dL
Sizce nasıl tedavi etmeliyiz
?
OLGU
Steroid, Mikofenolat (mofetil, Na)
Destek tedavi
(ACE inhibitörü, ARB, statin, antiagregan, D vitamini)
10 ay sonra
proteinüri: 6 g/gün
total protein: 3.7 g/dL
albümin: 1.9 g/dL
total kolesterol: 491 mg/dL
Siz ne önerirsiniz
?
OLGU

Böbrek biopsisi
-11 glomerül
-2’si global sklerotik
-4’ünde segmental sklerozis, hyalinozis
-Orta derecede tubuler atrofi
-Damar tutulumu yok
-İF’de IgM’de ve C3’de segmental ++ birikim
LABORATUVAR-3

BUN : 38 mg/dL

Protein: 3.4 g/L

Kreatinin: 1.2 mg/dL

Albumin: 1.9 g/L

Na+: 140 mEq/L

Lökosit: 11600/mm3

K+: 4.8 mEq/L

Hb: 9.3 g/dL

Cl-: 110 mEq/L

Hct: % 26.5

Ca2+: 7.2 mg/dL

Trombosit: 521000/mm3

P: 6.2 mg/dL

Kolesterol 401 mg/dl
LABORATUVAR-4

Sedimentasyon: 141 mm/saat

İdrar tahlili:
- Protein: 5 g/L
- Sediment: 20-25 eritrosit, 5-6 granüler silendir

24 saatlik idrar:
• GFR: 73 ml/dk
• Proteinüri: 11200 mg/gün
OLGU

Steroid, Siklosporin A (5 mg/kg/gün)

Destek tedavisi
(ACE inhibitörü, ARB, statin, antiagregan, D vitamini)
TEDAVİ
Steroid
Mikofenolat Mofetil
Siklosporin A
Destek tedavisi
(ACE inhibitörü, ARB, statin, antiagregan, D vitamini)
MİKOFENOLAT MOFETİL
4-24 ay sürelerle
%50 başarı
Choi, MJ, Eustace, JA, Gimenez, LF, et al. Mycophenolate mofetil treatment for primary
glomerular diseases. Kidney Int 2002; 61:1098.
Day, CJ, Cockwell, P, Lipkin, GW, et al. Mycophenolate mofetil in the treatment of resistant
idiopathic nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:2011.
Montane, B, Abitbol, C, Chandar, J, Strauss, J. Novel therapy of focal glomerulosclerosis with
mycophenolate and angiotensin blockade. Pediatr Nephrol 2003; 18:772.
Cattran, DC, Wang, MM, Appel, G, et al. Mycophenolate mofetil in the treatment of focal
segmental glomerulosclerosis. Clin Nephrol 2004; 62:405.
SİKLOSPORİN A
Steroid bağımlı/dirençli
Cattran, DC, Appel, GB, Hebert, LA, et al, for the North American Nephrotic Syndrome Study
Group. A randomized trial of cyclosporine in patients with steroid-resistant focal segmental
glomerulosclerosis. Kidney Int 1999; 56:2220.
Steroid + siklosporin %70
Steroid + plasebo %4
Ponticelli, C, Rizzoni, G, Edefonti, A, et al. A randomized trial of cyclosporine in steroidresistant idiopathic nephrotic syndrome. Kidney Int 1993; 43:1377.
5 mg/kg 6 ay süre ile
%60 remisyon
Mehmet Uluğ Kazancıoğlu 2005
Sabrınız için teşekkürlerimle !