Fordøjelseskanal og peritoneum Kap. 4 i Klinisk patologi, 1. udgave Introduktion Fordøjelseskanalen strækker sig fra læberne til anus: • Mundhule • Pharynx • Spiserør • Mavesæk •
Download ReportTranscript Fordøjelseskanal og peritoneum Kap. 4 i Klinisk patologi, 1. udgave Introduktion Fordøjelseskanalen strækker sig fra læberne til anus: • Mundhule • Pharynx • Spiserør • Mavesæk •
Fordøjelseskanal og peritoneum Kap. 4 i Klinisk patologi, 1. udgave Introduktion Fordøjelseskanalen strækker sig fra læberne til anus: • Mundhule • Pharynx • Spiserør • Mavesæk • Tyndtarm • Tyktarm • Rectum Fordøjelseskanalen er ca. 9 meter lang og en indre overflade på 2-300 m2, som er dækket af højmolekylære glykoproteiner, den gastrointestinale mucus. I fordøjelseskanalen foregår der en mekanisk og kemisk nedbrydning af føden. Ikke absorberede stoffer, slim og bakterier udskilles som fæces. Fordøjelseskanalen er konstant udsat for påvirkning fra skadelige stoffer og mikrokomponenter. Beskyttelsen mod dem omfatter dels de uspecifikke, som fordøjelsessekreter, den normale bakterieflora og peristaltikken, dels de specifikke, som udøves af tarmens lymfatiske apparat, GALT. Epithelet ernæres fra blodet og fra komponenter i tarmindholdet. De fleste celler udskiftes i løbet af 4-5 dage. Små læsioner kan ophele på få dage. Regenerationsevnen stimuleres af vækstfaktorer bl.a. epidermal growth factor (EGF). Esophagus Fra underkanten af cartilago cricoidea starter esophagus, der forløber fra mediastinum superius og posterius og ned til ventriklen efter et intraabdominalt forløb på ca. 2 cm. Længden er ca. 25 cm. Væggen er ca. 5 mm tyk og elastisk. Overgangen mellem den svagt rosa pladeepiteldækkende esophagusslimhinde og den kraftigt røde cylinderepiteldækkende ventrikelslimhinde ses som en zigzagformet linie, der kaldes ora serrata eller Z-linien. Funktionen er synkning, hvormed føden fra mundhulen transporteres gennem svælget og spiserøret til mavesækken. Esophagus - histologi Slimhinden, tunica mucosa, består yderst af et flerlaget uforhornet pladeepitel, som hviler på en lamina propria af løst bindevæv med få spredte lymfocytter og plasmaceller, og lamina muscularis mucosae. Tela submucusa indeholder grupper af mukøse kirtler, som kan ses som 1-3 mm store, lyse prominenser. Tunica muscularis består af et indre cirkulært og et ydre longitudinelt lag. Den øverste halvdel af esophagus indeholder ud over den glatte muskulatur strøg af tværstribet muskulatur. Helt yderst findes tunica serosa som består af løst bindevæv dækket af mesotel. Esophagus - klinik De vigtigste symptomer ved esophagussygdomme: • Svien bag brystbenet (halsbrand, pyrosis) • Synkebesvær (dysfagi) • Tilbageløb (reflux eller regurgitation) Blødning kan ses ved bristede esophagusvaricer, ulcererende esophagitis, Mallory-Weiss’ læsion og ulcereret cancer. Esophagitis kan være forårsaget af mikroorganismer (Candida albicans, Herpes simplex virus) eller være noninfektiøs (forandringer forårsaget af reflux af ventrikelindhold og beskadigelse af slimhinden ved udefra tilførte stoffer). Esophagus - klinik Infektion i esophagus er sjælden og rammer især personer med maligne sygdomme og med nedsat immunforsvar. Der ses samtidig stomatitis. Candida albicans esophagitis: Der ses små hvide eleverede plaques, og i svære tilfælde udbredte belægninger. De består af svampe, nekrotisk væv og fibrin og kan let afløsnes. Den underliggende slimhinde er ulcereret. Herpes simplex virus esophagitis: Slimhinden får små bristende vesikler som efterlader overfladiske ulcera. Mikroskopisk ses virusinklusioner og flerkernede kæmpeceller i epitelet. Esophagus - klinik Gastroesophageal reflux Den vigtigste årsag til gastroesophageal reflux er en insufficiens af den nedre esophageale sphincter. En medvirkende årsag kan også være nedsat sekretion af bikarbonat fra spytkirtler og esophaguskirtler og en nedsat resistens af slimhinden. Syre og pepsin fra ventriklen beskadiger tight junctions mellem pladeepitelcellerne, hvor syren kan trænge ind og nå nerveender i epitelet. Brintioner kan ødelægge epitelcellernes ionpumper, hvorefter cellerne svulmer op og sprænges og blotter dybere cellelag. Symptomerne er pyrosis, sure opstød og synkebesvær. Barretts esophagus Barretts esophagus defineres som interstinal metaplasi med bægerceller i esophagus, som opstår pga. længerevarende reflux. Dette ses som uregelmæssige, laksekødsfarvede, fløjlsagtige områder. Patienter med Barrets esophagus har 50 gange større risiko for udvikling af dysplasi og adenokarcinom end normalbefolkning. Esophagus - klinik Korrosiv esophagus Stærk syre og base samt visse medikamenter kan beskadige esophagusslimhinden. Syre forårsager overfladisk koagulationsnekrose, mens base forårsager en mere dybtgående likvefaktionsnekrose. Kaliumholdige tabletter kan medføre lokal ætsning, hvis de bliver liggende i esophagus. Esophagus - klinik Ved diagphragmahernier er dele af ventriklen forskudt op i thorax. Man skelner mellem 2 typer: Hiatushernie Her er den øverste del af ventriklen forskudt op gennem hiatus esophagi og esophagus er tilsvarende forkortet. Årsagen er dels aldersmæssige forandringer, dels formentlig også kostfaktorer. Esophagus er med elastiske bindevævsstrøg bundet til diaghragma, men med alderen udvides hiatus esophagei, og de elastiske strøg erstattes gradvist af kollagen. Tilstanden minder lidt om Barretts esophagus, men epitelet er ikke metaplastisk. Herniet er symptomløst. Paraesophagealt hernie Esophagus er fortsat bundet fast til diaphragma, men dele af ventriklen er forskudt op gennem det udvidede hiatus ved siden af esophagus. Beskadigelse af slimhinden kan medføre blødning og herniet kan evt. inkarcerere. Esophagus - klinik Divertikler Esophagusdivertikler er udposninger på esophagusvæggen. De skyldes forstyrrelser i det neuromuskulære apparat. Tunica muscularis er involveret og bliver tynd eller forsvinder, hvis divertiklerne bliver meget store. Akalasi Akalasi er karakteriseret ved nedsat peristaltik i den nedre del af esophagus. Den nedre del af esophagus har øget tonus og mangler evnen til at slappe af. Føden ophobes derfor i det ovenliggende segment, som dilateres. Symptomerne er dysfagi, regurgitation til mundhulen og evt. aspiration til luftvejene. Mikroskopisk ses få eller ingen ganglieceller i plexus myentericus, hverken i det dilaterede eller det snævre afsnit til forskel fra mb. Hirschsprung. Nogle nerver er erstattet af bindevæv, ellers ses der lymfocytter og eosinofile granulocytter. Esophagus - klinik Mallory-Weiss’ Læsion Voldsomme opkastninger kan føre til kraftig trykstigning ved cardia, hvorved slimhinden kan briste og der ses rifter. Tilstanden er en hyppig årsag til øvre gastrointestinal blødning og ses ofte hos alkoholikere. I sjældne tilfælde ses ruptur af esophagus. Esophagusvaricer Ved øget tryk i porta- og cavasystemet kan venerne i submucosa og i adventitia dilateres til en diameter på adskillige millimeter. Langt den hyppigste årsag er portal hypertension ved alkoholisk cirrose. Esophagus - klinik Benigne tumorer Hyppigst er leiomyomer (glat muskulatur) og fibrovaskulære polypper (løst bindevæv med kar). De giver sjældent symptomer og ved endoskopi sjældent diagnosticeres, da de er dækket af slimhinden (biopsi udgør kun epitelet og lidt lamina propria). Maligne tumorer 50% er adenokarcinomer Langt de fleste opstår i Barretts esophagus og findes derfor distalt og et fåtal opstår i esophagus submukøse kirtler. Makroskopisk udseende og forløb er som for det planocellulære karcinom beskrevet på næste slide. Esophagus - klinik 50% er planocellulære karcinomer Hyppigst hos ældre mænd (65-75 år), årsagen er cigaretrygning og indtagelse af stærk spiritus og meget varme drikke. Planocellulært karcinom udvikles over dysplasi og carcinoma in situ og progressionshastigheden er mindre end ti år. Der er betydelig tendens til udbredning i submucosa under normal slimhinde og til spredning i lymfekar. Den hyppigste lokalisation er den midterste 1/3 af esophagus. Makroskopisk er karcinom eksofytisk, ulcererende og infiltrerende tumor, som ofte destruerer tunica muscularis. Mikroskopisk kan tumor variere fra højt til lavt differentieret grad. Diagnosen stilles ofte først, når tumor er vokset til betydelig størrelse, og der er udtalt stenose og derfor dysfagi. Over halvdelen af tumorerne har metastaseret lymfogent og evt. hæmatogent til lever og lunger. Prognosen er dårlig. Ventrikel Ventriklen strækker sig fra esophagus til duodenum. Ved nedre begrænsning kan musculus sphincter pylori palperes som en ca. 0,5 cm tyk ring. Ventriklen kan fylde op til 1,500 ml hos den voksne. Den beskrives som J-formet med en forflade og en bagflade, adskilte af 2 kurvaturer. På curvatura minor hæfter omentum minus og på curvatura major hæfter omentum majus. Ventriklen kan deles i 3 dele: ▫ Fundus ▫ Corpus ▫ Antrum Slimhinden er lyserød med 0,5-1 cm tykke slimhindefolder, rugae, der er tydeligst i corpusdelen. Ventriklen - karforsyning Cardia og curvatura minor forsynes fra a. gastrica sin. og curvatura major fra aa. gastroepiploicae dx. og sin. og fra aa. gastricae breves. De tilsvarende vener fører blodet til vena portae. Ventrikel - histologi Tunica mucosa kan inddeles i 3 histologiske typer. Overfladeepitelet er ens i alle 3 afsnit og er højt lyst cylinderepitel der producerer et neutralt mucin. Kirtlerne er forskellige. I cardia og pylorus er de snoede og udklædt af lyst epitel, som producerer neutralt mucin. I corpus er de ligeforløbende med et epitel med forskellige celletyper. Den øverste del af kirtlerne (isthmus) domineres af de spredtliggende store eosinofile parietalceller, som producerer saltsyre og intrinsic factor. I den midterste del ses en blanding af hovedceller, parietalceller og mukøse halsceller. I den nederste del af kirtlerne dominerer hovedceller med gråligt cytoplasma indeholdende pepsinogen, der ved lav pH omdannes til pepsin og medvirker til nedbrydning af føden. Ventrikel - histologi De endokrine celler omfatter flere typer. I antrum er ca. halvdelen af cellerne gastrinproducerende G-celler, og ca. 15% somatostatinproducerende D-celler, mens resten udgøres af serotoninproducerende EC-celler. I corpus og fundus er de fleste celler af ECL-typen, som producerer histamin. Tela submucosa og tunica serosa består af løst bindevæv, hvoraf den sidste er beklædt med mesotel. Tunica muscularis er 3-laget. Ventriklen - syresekretion I ventriklen foregår en mekanisk og en kemisk behandling af føden. Parietalcellerne kan stimuleres til syresekretion på 2 måder. Ved den ene påvirker føde i ventriklen antrums G-celler til at afgive gastrin, som derefter stimulerer ECL-cellerne i corpus til at syntetisere og afgive histamin. Histamin reagerer med parietalcellernes H2-receptorer. En anden måde er at acetylkolin fra nn. vagi reagerer direkte med en muscarin receptor på parietalcellen. I begge tilfælde aktiveres et transmembranøst protein, H+/K+ATPase, der fungerer som protonpumpe. Ventrikel Mavesyren er ikke nødvendig for fordøjelsen, men bidrager til organismens forsvar mod infektioner og sikrer pH-optimum for pepsin. Parietalcellerne producerer glykoproteinet intrinsic factor, som er nødvendig for absorptionen af B12-vitaminet i ileum. Pepsin produceres af hovedcellerne som pepsinogen, der ved lavt pH omdannes til pepsin og medvirker ved nedbrydningen af fødens proteinstoffer. Overfladeepitelet og de mukøse halsceller producerer mucin og bikarbonat som danner et tykt lag på ventrikelslimhinden og beskytter den mod syre og i mindre grad mod pepsin. Ventrikel – klinik Pylorusstenose: Sygdommen består i en hypertrofi pylorusmuskulaturen med forsnævring af polyrus. af Der er tendens til familiær forekomst. Symptomerne debuterer som regel i 2. levemåned med eksplorative opkastninger, øget appetit og væsketab. Behandlingen består af gennemskæring af muskulaturen. Ventrikel - klinik Gastritis Inflammation i ventriklens slimhinde. Den kan både være akut eller kronisk. Akut gastritis Årsagen til akut gastritis er typisk en direkte slimhindebeskadigelse ved f.eks. indtagelse af store mængder alkohol eller non-steroide anti-inflammatoriske analgetika (NSAID). Den skadelige virkning består i en hæmning af prostaglandinsyntesen i vævet. Akut gastritis kan også forårsages af trauma fra et naselkateter, af kraftige opkastninger og i sjældne tilfælde af indtagelse af syre eller base. Tilstanden kan endvidere fremkaldes af mikroorganismer, specielt Helicobacter pylori og i sjældne tilfælde af cytomegalovirus og herpesvirus, men ikke af Candida albicans. I lette tilfælde ses der er en rød og ødematøs slimhinde med multiple 1-2 mm store blødninger. Der ses uspecifik inflammation i den superficielle del af mucosa. I svære tilfælde ses der store erosioner eller akutte ulcera, der kan nå ned til karrene og medfører blødning. Slimhinden kan heles op i løbet af få dage, hvis den udløsende årsag fjernes, ellers kan det medføre døden i alvorligste tilfælde i forbindelse med blødning. Ventrikel - klinik Kronisk inflammation i ventrikelslimhinden er en overordentlig hyppig tilstand. Tilstanden kan have 3 årsager: Infektion med Helicobacter Pylori (B-gastritis) NSAID (C-gastritis) Autoantistoffer (A-gastritis) Der skal understreges at det ikke altid er muligt at skelne dem fra hinanden. Fælles for A-gastritis og B-gastritis er at de efter 20-30 års forløb kan medføre større eller mindre atrofi af ventriklens kirtler og intestinal metaplasi, hvor ventriklens epitel erstattes af tarmepitel. Dette slutstadium kaldes for kronisk atrofisk gastritis med interstinal metaplasi og indebærer en 2-3 gange forøget risiko for udvikling af adenokarcinom. Ventrikel - klinik B-gastritis Helicobactor pylori er en gramnegativ stav, der bevæger sig vha. 2-6 flageller. Smitten sker via oral-oral eller oral-fækal. Den udskiller store mængder urease, som kan nedbryde urinstof fra afstødte epitelceller til ammoniak og kuldioxid, hvilket er afgørende for bakteriens overlevelse i det sure miljø. Forandringer ses i antrum og nogle gange i corpus. Mikroskopisk ses i de første par uger infiltration med neutrofile granulocytter. Siden optræder lymfocytter, monocytter og plasmaceller. En ¼ af de inficerede udvikler efter en årrække intestinal metaplasi og evt. atrofi af slimhinden. Da bakterien findes i slimen over foveolarepitelet og i spalterne mellem epitelceller, forsvinder bakterien ved metaplasi og atrofi i slimhinden. Infektionen giver ingen eller kun lette dyspeptiske gener. Ubehandlet varer infektionen hele livet. Enten er patienter symptomløse eller udvikles de ulcus duodeni eller ulcus ventriculi. Helicobactor pylori menes også at medvirke i patogenesen for adenokarcinom og malignt lymfom (stimulation af monoklonal B-cellepopulation, lav malign Bcelletype) i ventriklen. Ventrikel - klinik C-gastritis Ventrikelslimhinden kan beskadiges af galderefluks og alkohol og af stort forbrug af NSAID, som dels hæmmer prostaglandinsyntesen, dels direkte beskadiger slimhinden. Forandringerne er mest udtalte i antrum, men kan forekomme pletvis overalt i ventriklen. Mikroskopisk ses hyperplasi af foveolarepitelet og ødem, glatte muskelfibre og kapillærdilatation i lamina propria, men ingen betændelsesreaktion. Diagnose er behæftet med usikkerhed. Ventrikel - klinik A-gastritis Det er en autoimmun sygdom, hvor patienterne producerer antistoffer mod parietalcellernes protonpumpe. Den ophævede negative syre-feedback på G-cellerne i antrum medfører hyperplasi af disse og hypergastrinæmi. Dette resulterer hyperplasi af ECL-cellerne og 10% kan udvikle karcinoide tumorer. Forandringerne ses i corpus-delen, hvor der ses infiltration med lymfocytter og plasmaceller. Efterhånden atrofierer corpuskirtlerne og slimhinden bliver tynd og udglattet. Intestinal metaplasi er hyppig og der kan ses dysplasi. Halvdelen af patienter udvikler B12-malabsorption og megaloblastær anæmi. Kombination af A-gastritis og megaloblastær anæmi kaldes for anæmia perniciosa. Risikoen for adenokarcinom er let øget. Ventrikel – klinik Ulcus: Kronisk ulcus defineres som et lokalt substanstab, der når ned i submucosa og ofte også i dele af eller hele tunica muscularis, og som er foranlediget af inflammation. Man anvender betegnelsen kronisk, hvis ulcus har varet i mere end nogle få uger. Den væsentligste forskel fra kronisk gastritis er, at mucosabarrieren bliver brudt. Der findes kronisk gastritis type B hos over 90% af alle patienter med duodenalsår, men kun 15% af de inficerede får ulcus. Ved infektion antages ureaseproduktionen at ændre ventrikelslimhindens pH, hvorved gastrinsekretionen øges. Dette fører til øget syreproduktion, som kan medføre gastrisk metaplasi af duodenalslimhindens overfladeepitel, og herefter kan Helicobacter pylori kolonisere duodenum. Den næsthyppigste årsag er NSAID, hvor ulcus hyppigst sidder i ventriklens polyrusdel. Ventrikel - klinik Ulcus har den typisk lokalisation er nær overgangen mellem slimhindetyper (corpus-antrum, antrum-duodenom og corpus-esophagus). NSAIDinducerede ulcera findes oftest i antrum. Mikroskopisk har ulcus 3 lag: en fibrinopurulent belægning med nekrotiske celler, et lag af granulationsvæv og dybest fibrøst arvæv, som erstatter tunica muscularis. Der ses uspecifik inflammation med granulocytter og plasmaceller. Randepitelet viser atypi, der kan ligne dysplasi. I den omgivende ventrikelslimhinde er der hyppigt kronisk gastritis af type B med talrige Helicobactor pylori. Ophelingen af ulcus sker fra randen, hvor epitelceller vokser ind over granulationsvævet, og slimhinden dannes med noget uregelmæssig arkitektur. Af komplikationer kan der forekomme blødning, perforation til lille eller store sæk, penetration til andre organer, pylorusstenose eller karcinomudvikling. Karcinomudvikling i ulcus ventriculi er sjælden og forekommer aldrig i ulcus duodeni. Ventrikelkarcinomer er derimod hyppigt ulcererede. Ventrikel - klinik Non-neoplastiske vækstforandringer Regenerativ polyp Kaldes også for hyperplastisk polyp. De ses undertiden ved ulcerationer. I det omgivende slimhinde er der ofte kronisk gastritis B. De giver sjældent symptomer, men de enkelte kan bløde. Makroskopisk ses en ca. 1 cm stor afrundet og oftest bredbaset polyp. Sidder hyppigst i antrum. Mikroskopisk ses hyperplastiske uregelmæssige foveolae med veldifferentieret epitel. Der er infiltration med lymfocytter og plasmaceller, og ved erosion ses også granulocytter. Cystisk funduspolyp Ofte ses flere polypper og altid i corpus-fundus-delen. Hver polyp er knap 5 mm stor, afrundet og bredbaset. Mikroskopisk er kirtlerne cystisk dilaterede og dette kan ved gastroskopi ses som små prominenser i slimhinden. Der er ingen tegn på inflammation. Cystiske funduspolypper giver ingen symptomer. Ætiologien er ukendt. Ventrikel - klinik Benigne tumorer Adenomer i ventriklen er sjældne. De findes i antrum i ventrikler med atrofisk gastritis og intestinal metaplasi. Små adenomer er symptomløse, men større adenomer kan bløde. Mikroskopisk er de opbygget af uregelmæssige kirtler med dysplastisk epitel. Maligne tumorer De fleste maligne tumorer er adenokarcinomer. Langt de fleste tumorer opstår i flade dysplasier og kun et fåtal i adenomer. Mikroskopisk ses de normale kirtler erstattet af mere uregelmæssige kirtelformationer beklædt med dysplastisk epitel. Den omgivende slimhinde viser ofte kronisk gastritis med interstinal metaplasi. Overgang fra carcinoma in situ til karcinom defineres som invasion i lamina propria. Hvis en biopsi viser svær dysplasi, er der betydelig risiko for at der samtidig er adenokarcinom andetsteds i slimhinden. Man beskriver 3 stadier i udviklingen: prækankroser, tidlig ventrikelcancer og avanceret ventrikelcancer. I det sidste stadie er tumoren vokset ned i tunica muscularis, og det er i dette stadium de fleste cancer bliver diagnosticeret. Ventrikel - klinik Avanceret tumor kan inddeles i 3 typer: Ulcereret Polypoid Diffust infiltrerende Den diffust infiltrerende type (linitis plastica 10%) kan inddrage større dele af eller hele ventriklen, som omdannes til et tykvægget stift rør (scirrhus ventriculi). Polypoid er højt og moderat differentieret og har den bedste prognose. Histologisk er den af den intestinal type. Den anden histologiske type er af den diffuse type, som er lidt hyppigere og består af enkeltliggende eller smågrupper af tumorceller, som infiltrerer diffust i ventrikelvæggen. Tumorcellerne indeholder mucin, der ved udspiling kan presse kernerne flade mod cellemembranen (signetringscellekarcinom). Prognosen er dårlig her. Symptomerne består i blødning og opkastninger som følge af stenose eller ulcuslignende smerter. Almen føles det som træthed og vægttab som følge af spredning til pancreas, lever, colon eller milt. Den samlede 5-års overlevelse er omkring 10 % efter operation. Tyndtarm Tyndtarmen, intestinum tenue, ileocøkalstedet og måler 4-5 m. strækker sig fra pylorus til De første 25 cm udgøres af duodenum, som er fast fikseret til bageste bugvæg og ligger som bue rundt om caput pancreatis, den øvrige del af tyndtarmen udgør jejunum de første 2 femtedele og ileum de resterende 3 femtedele. Slimhinden i den øverste del af duodenum har en glat overflade, mens resten er præget af tætstillede plica circulares. Blodforsyning til mavetarmkanalen kommer fra 3 arterier. Truncus coeliacus forsyner området fra cardia til papilla duodeni major pars descendens og arteria mesenterica superior forsyner tarmen herfra og til et sted i venstre halvdel af colon transversum. Resten af colon og den øverste del af rectum forsynes af arteria mesenterica inferior. Forløbet af venerne svarer stort set til arterieforsyningen og ender i vena portae. Tyndtarm - histologi Tunica mucosa Opbygget af villi og tilhørende 5-6 krypter til hver villus. Villi er 3-5 mm højere end krypter undtagen i duodenum, hvor de er kortere og bredere. Epitelet på villi består af absorptive celler med eosinofilt cytoplasma, hvor imellem dem ses bægerceller med mucin. Epitelet på krypter domineres af udifferentierede celler med eosinofilt cytoplasma, endokrine celler med små basalt granula og Panethceller med store lyserød luminalt granula. Lamina propria Lamina propria består af et løst bindevæv med plasmaceller, hovedsageligt IgA-producerende, B- og T-lymfocytter samt eosinofile granulocytter, histiocytter, mastceller, men ikke granulocytter. I lamina propria findes de solitære follikler og Peyerske plaques. Tyndtarm - histologi Tela submucosa Udgøres af løst bindevæv med mange blodkar og lymfekar. Her findes plexus submucosus med ganglieceller. I duodenums første del ses desuden Brunner-kirtler. Tunica muscularis Består af et indre cirkulært og et ydre longitudinelt lag. Mellem disse findes plexus myentericus. Tunica serosa Består af løst bindevæv og er beklædt med mesotel. Tyndtarm – det lymfatiske væv, GALT Tarmkanalen er udstyret med et meget rigeligt lymfatisk væv, GALT. GALT omfatter de intraepiteliale lymfocytter, lymfocytter og plasmaceller i lamina propria samt ansamlinger af lymfatiske væv som Peyerske plaques i tyndtarmen, lymfoglandulære komplekser i colon, appendix’ lymfatiske væv og de mesenterielle lymfeknuder. Til GALT regnes også det epitel, som er beliggende over lymfefolliklerne og den vigtigste celle betegnes M-celle. M-cellerne danner et netværk, som tillader Tlymfocytter at komme tæt på tarmlumen uden at bryde epitelets kontinuitet. Tarmen er legemets største immunologiske organ, der indeholder omkring 75% af alle legemets immunglobulinproducerende celler. Langt de fleste af disse producerer IgA, ca. 5 g/dag. GALT’s opgaver er at holde skadelige antigener ude af kroppen, eliminere invaderende mikroorganismer og modvirke overreaktion mod uskadelige antigener. Tyndtarm – funktion Tyndtarmen tilføres dagligt ca. 10 L væske fra føden, spyt, ventrikelsekret, galde, pancreassaft og tarmsekret. I den proximale del af tyndtarmen sker der størstedel af absorption, mens galdesalte og vitamin B12 absorberes i den distale del af ileum. Proteinerne bliver nedbrudt i ventriklen af pepsin fra hovedceller og af trypsin, chymotrypsin, elastase og carboxypeptidase fra pancreas eksokrine celler. Den endelige hydrolyse til aminosyrer sker ved peptidaser i enterocytternes luminale membran. Kulhydrat i føden forekommer i form af stivelse, sukrase og laktose og bliver nedbrudt af amylase i mundspyt og pancreas. Den endelige dannelse af minosakkarider sker af disakkaridaser på enterocytternes mikrovilli. Fedt i føden forekommer som triglycerider. Disse spaltes af pancreaslipaser til monoglycerider og frie fede syrer, som danner 4-5 mm store miceller med vandopløselige galdesalte. Fedtsyrer i miceller bliver optaget i den proximale del af tyndtarmen sammen med fedtopløselige vitaminer A, D, E og K. Tyndtarm – klinik De vigtigste symptomer ved sygdomme i tyndtarmen er: ▫ Diare ▫ Tegn på passagehindring (ileus) ▫ Malabsorption. Inflammatoriske sygdomme i tyndtarmen kan deles i de som er forårsaget af mikroorganismer og de hvor sådanne ikke kan påvises. På verdensplan er de infektiøse af størst betydning. Tyndtarm - klinik Diare Diare defineres som afgang af over 200 g tyndtflydende fæces/voksen og mindre hos børn. Diare kaldes akut, hvis den har varet under 14 dage og skyldes som regel infektioner. Over 14 dages varighed må man mistanke kronisk inflammation, malabsorption eller misbrug af laksantia. Tyndtarm - klinik Mekanisk ileus Kan skyldes adhærencer mellem tarmslynger, opstået efter laparotomi eller inflammation i peritoneum. Andre årsager er inkarcereret hernie, tumorer, tarminvagination og strikturer efter iskæmi eller strålebehandling. Paralytisk ileus Ved paralytisk ileus forstås ileus, hvor der ikke foreligger en mekanisk årsag. Årsagen kan være postoperativt, inflammationer i peritoneum, typisk bakteriel peritonitis, akut appendicitis, cholecystitis og peridiverticulitis. Også iskæmisk tarmsygdom, uretersten og columnatumorer kan medføre paralytisk ileus. Tyndtarm - klinik Nekrotiserende enterocolitis Denne sygdom ses hos for tidligt nyfødte børn og børn med lav fødselsvægt. Man mener at mange af børnene har haft intrauterin eller perinatal asfyksi og kan føre til beskadigelse af den umodne tarm. Symptomerne er ileus og blødning per rectum. Der ses dilateret tarme og evt. luft i tarmvægge eller frit i abdomen. Tarmnekrosen medfører acidose og i svære tilfælde ses tarmperforation, peritonitis og shock. Mekoniumileus Det er en tilstand, hvor ileum i føtallivet bliver udspilet af grågrønlig abnormt viskøs mekonium. Symptomerne er manglende afgang af mekonium, udspilet abdomen og opkastninger. Tilstanden skyldes altid cystisk pancreasfibrose og manglende afgang af mekonium er det første symptom hos ca. 20% af børn med denne sygdom. Den distale ileum er fyldt med grågrønlig mekonium, som klistrer fast til væggen. Tarmen oralt herfor er ofte dilateret af væske, mens colon er tom. Tyndtarm – klinik Infektiøs enteritis Diare Skyldes ofte et enterotoksin eller en anden proces, som specifikt ændrer den absorbtive funktion af epitelcellerne på villi f.eks. Vibrio Cholerae, E. Coli, Giardia Lamblia, Cryptosporidium. Der ses ikke nogen inflammation. Febersygdom Skyldes mikroorganismer, som invaderer de Peyerske Plaques og forårsager systematisk infektion med feber f.eks. salmonella, yersinia, shigella og campylobacter. Kronisk inflammation Typisk for tarmtuberkulose. Bakterierne stammer fra føden eller aspireret bronkialsekret, og ½-delen af patienterne har samtidigt lungetuberkulose. I den distale ileum og coecum ses cirkulære ulcerationer af slimhinden og inflammation i væggen. I senforløbet kan der udvikles adhærencer og fibrøs stenose af lumen. Mikroskopisk ses kronisk inflammation med epiteloidcellegranulomer, ofte med kaseøs nekrose. Tyndtarm – klinik Morbus Whipple Er en sjælden systemsygdom, som mavetarmkanalen, CNS, hjerte, lunger og led. typisk angriber Den findes hyppigst hos midaldrende, hvide mænd i Europa og USA. Det ætiologiske agens er en grampositiv actino-bakterie Tropheryma Whippelii. Tarmen ser ødematøs med dilaterede lymfekar og forstørrede lymfeknuder. Der ses vægttab, abdominalsmerter og diare, og der er holdepunkter for at den ses hos patienter med cellulær immundefekt, som måske disponerer til sygdommen. Tyndtarm – klinik Non-infektiøs enteritis Cøliaki Defineres som en malabsorptionstilstand, hvor der er en abnorm slimhinde i den øvre del af tyndtarmen, som normaliseres morfologisk på glutenfri diæt, men igen bliver abnorm ved indtagelse af gluten. Den abnorme slimhinde er karakteriseret ved en hypertrofi af krypterne og en atrofi af villi. Denne tilstand kaldes for krypthypertrofisk villusatrofi. Mængden af absorptive celler og mikrovillusenzymer er nedsat. Mellem epitelcellerne ses talrige intraepiteliale lymfocytter og i lamina propria mange lymfocytter, plasmaceller, makrofager, mastceller og eosinofile granulocytter. Patienter debuterer oftest i 1-års alderen, og symptomerne er træthed, vægttab, abdominalsmerter, diare og væksthæmning. Patienter med cøliaki og dårligt overholdt diæt har øget risiko for at få malign lymfom i tyndtarmen af type højmaligne T-celletype i modsætning til i ventriklen med lavmaligne B-lymfomer. Tyndtarm – klinik Non-infektiøs enteritis Tropisk sprue Er primær malabsorptionssygdom, hvor der ses en beskadigelse af kryptcellerne, som fører til hurtigere afstødning af disse. Skyldes formentlig en endnu ikke identificeret mikroorganisme. Antibiotika har en god effekt. Ses i lande som Indian, Puerto Rico, Vestafrika og Sydøstasien. Morbus Crohn Er en kronisk inflammatorisk tarmsygdom, som hyppigst er lokaliseret til distale ileum og/eller colon. Laktosemalabsorption Indtagelse af mælkeprodukter ved laktosemalabsorption kan føre til oppustethed, abdominalkramper og diare. Der ses ingen specifikke histologisk forandringer. Tyndtarm - klinik Intestinal iskæmi Kronisk intestinal iskæmi Skyldes arteriosklerose og arteriestenoserne. Ved svære tilfælde ses ulceration, som kan hele op med betydelig fibrose og efterlade en iskæmisk striktur. Hovedsymptomerne er kolikagtige smerter i øvre abdomen efter 15 min fødeindtagelse, dvs. før føden når den iskæmiske tarm. Smerterne skyldes utilstrækkelig blodforsyning af tarmens muskulatur, muligvis fordi blodet ledes til ventriklen i stedet for. Patienter har nedsat fødeindtagelse og dermed vægttab. Striktur kan medføre ileus. Akut intestinal iskæmi Skyldes okklusion af karrene eller non-okklusion pga. hjerteinsufficiens eller nedsat blodvolumen. I det tidlige stadium udvikles nekrose af slimhinden og blødning og senere breder sig til submucosa og tunica muscularis. Ubehandlet er mortaliteten høj. Hovedsymptomet er abdominalsmerter, som indtræder pludseligt ved arteriel emboli eller langsommere ved arterietrombose. Smerter skyldes øget paristaltik og aftager når paralysen indtræder. Ubehandlet fører til døden. Tyndtarm - klinik Neoplastiske vækstforandringer Benigne tumorer Det drejer sig om adenomer, lipomer og andre mesenkymale tumorer. Maligne tumorer Maligne tumorer er meget sjældne, > 100 tilfælde/år. Ca. 30% er adenokarcinomer som er hyppigst i øvre tyndtarm. Ca. 30% er endokrine tumorer og 30% maligne lymfomer og begge findes hyppigst i den nedre del af tyndtarmen. Resten er mesenkymale tumorer. Symptomerne er blødning og obstruktion Appendix Appendix vermiformis afgår fra coecum et par cm neden for valva ileocoecalis. Den findes nemmest ved at følge den forreste taenie på coecum nedad. Længden er oftest 7-10 cm med en diameter på 0,5-1 cm. Et lille fedtholdigt krøs, mesoappendix, forbinder appendix med distale ileum. Appendix indeholder de samme lag som øvrige fordøjelseskanalen og slimhinden er af samme type som colon og rectum. Den indeholder nerveplekser i submucosa og i tunica muscularis. Herunder findes der i slimhindens lamina propria et specielt neuroendokrint system bestående af ganglieceller, Schwann-celler og endokrine celler. Man kender ikke helt dennes funktion, noget tyder på, at den spiller en rolle i tarmkanalens immunforsvar. Appendix - klinik Akut appendicitis Hovedsymptomerne er smerter i højre fossa iliaca, kvalme og let temperaturstigning. Akut appendicitis er en uspecifik inflammation, som starter i slimhinden. Årsagen er ikke helt klarlagt, men det menes at skyldes obstruktion af lumen. Det kan være pga. fækulit eller hyperplasi af det lymfatiske væv pga. virusinfektion eller parasitter. Den kan føre til øget intraluminalt tryk og iskæmisk beskadigelse af slimhinden. I starten er appendix let opsvulmet og rødlig pga. ødem og blødning i vævet. I mere fremskredne tilfælde vil dele af væggen efterhånden nekrotisere og farven bliver mere gulliggrøn. Nekrosen fører hos 15% til perforation med udtømmelse af pus og fæces i peritonealhulen. Forløbet udspilles oftest over 1-3 døgn, og næsten alle helbredes ved appendektomi. Ubehandlet kan perforation føre til diffus peritonitis og død. Appendix - klinik Neoplasi – Karcinoid Karcinoid regnes til de neuroendokrine tumorer og er næsten et tilfældigt fund. Tumor sidder hyppigst i apex og viser derfor sjældent anledning til obstruktion og appendicitis. Tumoren er under 1 cm i diameter, velafgrænset og med gullig snitflade. Mikroskopisk er den opbygget af hobe af ensartede celler med runde kerner og granuleret eosinofilt cytoplasma. Tumoren indeholder også serotonin og undertiden substans P eller andre peptider. De kan vise invasiv vækst men metastaser er yderst sjældne. Apendektomi regnes for en sufficient behandling. En særlig variant er adenokarcinoid, en blanding af karcinoid og bægerceller. Den viser større tendens til metastaser. Colon og rectum De distale ca. 1,5 m af fordøjelseskanalen omfatter coecum, colon, rectum og canalis analis. Colon kan deles i 4 dele: ▫ Colon ascendens ▫ Colon transversum ▫ Colon descendens ▫ Colon sigmoideum Rectum udgør de sidste 12 cm indtil bækkenbunden. Colonslimhinden er opbygget af tætliggende Lieberkuhnske krypter, og epitelet domineres af bægerceller og absorptive celler. Der er få endokrine celler, de fleste er i rectum. Paneth-celler ses kun i coecum. I lamina propria findes spredte plasmaceller, flest indeholdende IgA, samt T-lymfocytter og makrofager. Intraepiteliale lymfocytter er færre end i tyndtarmen Colon og rectum - funktion Colon kan reabsorberes store mængder vand og elektrolytter, således den daglige tilførelse af 1000 ml tyndtarmsindhold omdannes til ca. 200 g formet fæces. Bakteriefloraen er helt overvejende anaerob og bidrager til at holde patogene bakterier i skak. Colon og rectum - klinik Inflammation i colon og rectum viser sig oftest ved ændret afføringsmønster og i udtalte tilfælde ofte ved hyppige diare med afgang af blod og slim. Tumorer kan bløde og give stenosesymptomer. Colon og rectum - klinik Morbus Hirchsprung Sygdommen består i medfødt mangel på ganglieceller i plexus submucosus og plexus myentericus i rectum og colon sigmoideum og evt. større dele af tarmen oralt. Sygdommen skyldes manglende migration af nerveceller fra crista neuralis ud til tarmvæggen. Det aganglionære segment er forsnævret da tarmens muskulatur kan kontrahere sig uden at der er nerveceller til stede. Oralt herfra er tarmen dilateret pga. ophobning af tarmindhold. Over 90% af tilfældene opdages kort efter fødslen, da der er for sen afgang af mekonium. Børnene kan få ileus og enterocolitis. Prognosen er god ved tidlig operation. Colon og rectum - klinik Inflammation Diffus udbredt inflammation i colon kaldes colitis og inflammation i rectum proctitis. Colitis har sit udgangspunkt i slimhinden og nogle gange kan involvere alle tarmens lag. Infektiøs colitis Infektion kan skyldes virus, hyppigst rotavirus eller Norwalk-virus men også cytomegalovirus (i lamina proprias endotelceller) hos immunkompetente patienter. Desuden kan colitis skyldes bakterier som shigella, protozoer (på kryptepitelcellernes overflade) og orme (viser sig ved granulomer omkring æg i lamina propria). Colon og rectum - klinik Non-infektiøs kronisk inflammatorisk tarmsygdom Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa er en kronisk, erosiv eller ulcerativ inflammation af rectums og colons slimhinde med ukendt ætiologi. Forandringerne starter altid i rectum og herfra spreder sig til større dele af colon. Forandringerne er næsten altid kontinuerlige og hyppigst mest udtalte distalt. Ved aktiv colitis er tarmen forkortet pga. muskelkontraktion. Forandringerne er begrænset til slimhinden, som er rød og granuleret og som let kan bløde ved berøring med endoskopet. Slimhinden er uregelmæssig og krypterne er skævt forløbende og forgrenede og kan være udspilede af granulocytter og evt. rumperede, såkaldte kryptabscesser og vise sig som pus på fæces. Der ses tæt infiltration med plasmaceller, lymfocytter, neutrofile og eosinofile granulocytter. Inflammationen kan efterhånden sprede sig og underminere slimhinden som derefter afstødes. Der ses overfladiske ulcerationer, som ofte er dækket af slim og pus. I sene stadiet kan slimhinden være næsten fuldstændig bortulcereret. Inflammationen kan her blive transmural og ledsages af fibrinøs peritonitis. I sjældne tilfælde ved mere 10 års varighed ses dysplasi og adenokarcinom i slimhinden. Den almindeligste symptomer ved aktivitet er afgang af blodig slim og pus per rectum, hyppige diare og lette abdominalsmerter og efterfølgende vægttab og anæmi. Behandlingen er kolektomi. Colon og rectum - klinik Mb. Crohn Mb. Crohn er en kronisk inflammation af tarmen med ukendt ætiologi. Inflammationen kan findes overalt i fordøjelseskanalen fra mundhule til anus. Forandringerne er som regel segmentære, således at to eller flere tarmsegmenter er angrebne med sværere forandringer og fissur gennem alle lag i tarmvæggen, og den mellemliggende tarm er normal. Den tidligste forandring er aftøse ulcera, der med tiden kan konfluere til lineær sår, som forløber longitudinelt og på tværs. På den måde får slimhinden et udseende som en vej med toppede brosten, såkaldt cobblestone-relief, hvor brostenene består af slimhinde, som presses frem af ødem i submucosa. Der er infiltration med mange lymfocytter og plasmaceller. Betændelsen breder sig gennem hele væggen i form af talrige lymfocythobe i alle lag. Væggen bliver fortykket som følge af slimhindeforandringerne og den transmurale inflammation med ledsagende fibrose. Dette fører til segmentære tarmstenoser. Der dannes ofte fissurer i tarmvæggen gennem lagene og fistler til hud, et andet tarmstykke, vesica urinaria eller vagina. Abscesser ses også hyppigt. Behandlingen er operation. Colon og rectum - klinik Pseudomembranøs colitis Visse antibiotika, herunder ampicillin, clindamycin og cefalosporiner, kan medføre ændringer i den normale tarmflora med overvækst af Clostridium difficile. Clostridium difficile producerer et toksin, som forårsager nekrose og ulceration af colons slimhinde. Der ses vandig evt. blodig diare hos en patient i antibiotikabehandling. Diareen kan ledsages af feber, leukocytose og abdominalsmerter. På slimhinden ses talrige store hvidlige belægninger, der kan konfluere til større sammenhængende pseudomembraner. Mikroskopisk ses små erosioner, dækket af en pseudomembran af slim, fibrin, nekrotiske epitelceller og granulocytter. Colon og rectum - klinik Iskæmisk colitis De fleste tilfælde af iskæmisk colitis er non-okklusive og skyldes hjertesvigt med hypotension, dehydrering og visse medikamenter. Også kraftig dilatation af colon proksimalt for en stenose kan kompromittere blodforsyningen til væggen. De okklusive tilfælde kan skyldes arterietrombose, emboli, venetrombose eller sygdomme i de mindre kar. Nogle tilfælde kan det være pga. kirurgiske indgreb. De tidligste forandringer er petekkiale blødninger. Senere tilkommer ødem og rødblå misfarvning, og slimhinden bløder let ved berøring. Efterhånden udvikles overfladiske ulcerationer, som kan konfluere til slangeagtige sår. Epitelet dybere i krypterne er lavt og eosinofilt uden bægerceller. Hvis blodforsyning ikke genoprettes, vil de øvrige lag også nekrotisere. Resultatet kan blive perforation og peritonitis. I tilfælde med ophelingen ses granulationsvæv. Slimhinden gendannes men ofte med ændret arkitektur med lave og uregelmæssige krypter med lavt epitel. I lette tilfælde sker ophelingen uden at efterlade følger. Typisk er ventresidige abdominalsmerter og blod i afføringen pga. slimhindenekrose. Komplikationer kan være perforation og stenose. Colon og rectum - klinik Non-neoplastiske vækstforandringer En polyp kan være fra få mm til adskillige cm stor, stilket eller bredbaset, og med glat, lobuleret eller fliget overflade. Normalt optræder polypper enkeltvis, men i sjældne tilfælde findes der af gruppe på under 5 stykke af samme slags benævnes polypose. Små tumorer som f.eks. et tidligst adenokarcinom eller en lille endokrin tumor endoskopisk kan præsentere sig som en polyp. De non-neoplastiske polypper omfatter inflammatoriske polypper og hamartomer. den hyperplastiske polyp, Den hyperplastiske polyp De hyperplastiske polyp fremkommer ved en modningsforstyrrelse i epitelet (særligt hyppige i den venstre del af colon og rectum), som kun langsomt afstødes. Krypterne er forlængede og har savtakket lumen. De giver ingen symptomer og er sjældent sæde for dysplasi. Colon og rectum - klinik Den inflammatoriske polyp Ved inflammatoriske polypper kan langvarig slimhindebeskadigelse føre til dannelse af små eller op til flere cm store polypper, bestående af uregelmæssig slimhinde eller granulationsvæv. Den juvenile polyp Den hyppigste polyp i colon og rectum hos børn er den juvenile polyp, som dog også kan ses hos voksne. Den regnes for at være et hamartom ligesom Peutz-Jeghers polyp i tyndtarmen. Mikroskopisk består de af løst bindevæv med spredte cytiske krypter. Ofte er der erosion af overfladen, som kan bløde. De kan afstødes af forbipasserende tarmindhold, da lamina muscularis mucosa sjældent strækker sig op i polypperne. De bliver sjældent maligne. Colon og rectum - klinik Neoplasi – benigne tumorer I modsætning til adenomer andre steder i organismen, er adenomer i fordøjelseskanalen defineret ved, at alt epitelet i adenomet er dysplastisk. Deres store betydning ligger i, at nogle få af dem kan videreudvikles til kolerektalt adenokarcinom. Adenomer antages at opstå fra stamcellerne i en enkelt krypt pga. en mutation. Herfra breder de dysplastiske epitelceller sig til overfladen og ud til siderne i form af nydannede krypter. De fleste adenomer er 0,5-2,0 cm store og kan være stilkede eller bredbasede. Overfladen er glat, lobuleret eller fliget. Karcinom defineres som vækst af neoplastiske kirtler ned under lamina muscularis mucosa. Definitionen af kolorektalcancer er således forskellige fra karcinomer andetsteds, som defineres ved gennemvækst af basalmembranen. Processer der ikke infiltrerer under lamina muscularis mucosae, aldrig metastaserer. Adenomer giver sjældent symptomer og oftest kun i form af blødning. Alle polypper fjernes da deres natur ikke kan afgøres endoskopisk. Colon og rectum - klinik Neoplasi – maligne tumorer Adenokarcinom er langt den hyppigste maligne tumor. Næst hyppigst er karcinoid i rectum. De fleste kolorektale cancere antages at begynde i en enkelt epitelcelle med en mutation som inaktiverer APC-genet på 5q. Denne aktivering har mange konsekvenser: Påvirkning af celleadhæsion via E-cadherin Aktivering af c-myc Aktivering af cyklin D1-transskription Der sker andre mutationer bl.a.: Aktivering af onkogener Inaktivering af tumor suppressorgener Disse mutationer fører til dannelsen af dysplastisk celleklon i form af et adenom eller en flad dysplasi, der kan invadere submucosa og dermed blive et karcinom. Colon og rectum - klinik Blandt kolorektale cancere er der påvist 2 former for genetisk instabilitet: Kromosom instabilitet 85% af kolerektal cancer er karakteriseret ved tab af hele eller dele af kromosomer. Disse cancer viser loss of heterozygosity (LOH), hvor begge alleler er ens i bestemte loci, på 17p (p53) og 18q (DCC). Disse cancer sidder ved rectum og den distale del af colon, moderat differentierede og viser som regel tegn på invasion til omgivelserne. Derfor dårligt prognose. Mikrosatellit instabilitet (MSI) 15% af kolerektal cancer er karakteriseret ved metylering og dermed inaktivering af promotoren i MLH1, som er et af de mismatch-repair (MMR) gener. Defekten medfører tab af evnen til at reparere mismatch (forkert baseparring) under DNA-syntesen. Mismatch sker hyppigt i repetitive sekvenser i mikrosatellitter. Disse tumorer sidder hyppigst i coecum, colon ascendens og transversum og er som regel store polypøse og ret velafgrænsede. De har et lavt differentieret grad og metastaserer sjældnere til lymfeknuder og lever og har derfor en bedre prognose. Colon og rectum - klinik Colon og rectum - klinik Andre former for cancere, udgør 4%: Hereditær non-polyposis kolerektal cancer Sygdommen er autosomalt dominant arvelig med en penetrans på 80%. De medfødte forandringer består i germline mutation i 1 af de 6 mismatchrepair gener på kromosom 2 og 3 i alle legemets celler. Der kræves at ud over den abnorme allel, at også den anden allel tabes ved en senere somatisk mutation. Tumorer sidder hyppigere i højre del af colon og optræder ofte allerede i 40-års alderen eller tidligere. Familiær adenomatøs polypose Sygdommen er autosomalt dominant arvelig, men hvert 5. tilfælde opstår der en ny mutation. Mutationen sidder i APC-genet. Penetrans er 100%. Mutationen forårsager kun forandringer i bestemte væv. Patienten udvikler i 10-30 års alderen 100-5000 adenomer i colon og rectum. Omkring 10-15 år efter adenomernes opståen får alle kolerektal cancer, hyppigst i venstre del af colon og rectum. Colon og rectum - klinik Stadieinddeling Der anvendes enten TNM-system eller Dukes i stadierne A, B og C. Stadie TNM Dukes Flad dysplasi og adenomer Tis Cancer i submucosa T1 A Cancer i tunica muscularis T2 A Cancer gennem muscularis T3 B Cancer på peritoneum T4 B Spredning til lymfeknuder T3N1 C Colon og rectum - klinik Sygdomsforløb Den tidligste forandring er invasion i submucosa fra det dysplastiske epitel i et adenom. Andre tilfælde udvikles fra flade dysplasier. Kolorektalt adenokarcinom viser udtalt tendens til at danne kirtellignende strukturer. Alt efter denne tendens kan tumor være Højt differentieret (10%) Moderat differentieret (70%) Lavt differentieret (20%) I lavt differentierede tumorer er der næsten ikke tendens til tubulusdannelse og cellerne er stærkt polymorfe. Små tumorer giver næsten ingen symptomer bortset fra blod i fæces, mens større tumorer kan bløde fra overfladen. I den venstre colon og rectum kan der være passagehindring i form af ændret afføringsmønster med diare, obstipation og nogle gange medfører stenose til mekanisk ileus. Efterhånden ses almentilstanden med træthed, vægttab og anæmi. Analkanal og perianal hud Analkanalen strækker sig fra bækkenbunden endetarmsåbningen, anus, og er ca. 4 cm lang. til Slimhinden har et karakteristisk relief bestående af længdeforløbende slimhindefolder, columnae anales, der løber sammen til en uregelmæssig horisontal linea dentata. Slimhinden over linea dentata er lyserød og blank som i rectum, mens det glatte område under linien er mere gråligt og mat. Linea dentata er det vigtigste anatomiske landemærke i analkanalen og alle forandringers lokalisation beskrives i forhold til denne linie. Analkanalen – histologi og karforsyning Tunica mucosa kan inddeles i 3 zoner: den øverste zone har en slimhinde af samme type som i den overliggende rectum. Den midterste er domineret af epitelvarianter som ligner metaplastisk pladeepitel. Den nederste zone er beklædt med uforhornet pladeepitel. Ved anus ses overgang til den perianale hud med forhornet pladeepitel, hårsække, svedkirtler og apokrine kirtler. Tela submucosa indeholder mange kar og her ses små mukøse analglandler Tunica muscularis består inderst af m. sphincter internus, som er fortykket fortsættelse af tarmens cirkulære muskulatur. Uden på denne ses den tværstribede m. sphincter externus. Arterieforsyning kommer fra arteriae rectales superiores, mediales og inferiores. Disse er koncentreret i 3 langagtige slimhindeprominenser som kaldes anal cushions. Analkanalen - klinik De hyppigste symptomer ved analkanalen er blødning, smerter, sekretion og kløe. Af de hyppigste betændelsestilstande i analområdet ses fissurer, fistler og abscesser Pilonidalsinus viser sig som en eller flere små fordybninger i huden i crena ani. Den forekommer hyppigst hos yngre mænd og årsagen er formentlig nedvækst af hår. Hæmoriderne er udvidelser på de arteriovenøse anastomoser i analpuderne. Formentligt drejer det sig om en aldersbetinget svækkelse af det bindevævsapparat, som holder puderne oppe. Analkanalen - klinik Neoplasi Benigne tumorer Condyloma acuminatum – kondylomer der skyldes infektion med human papillovirus Pladeepiteldysplasi - Dysplasi i pladeepitelet i den nederste del af analkanalen og i den perianale hud præsenterer sig som let eleverede, rødlige eller hvidlige pletter Pagets sygdom - Forandringerne kan være symptomløse eller ligne eksem Maligne tumorer Planocellulært karcinom – størstedelen af tumorerne indeholder HPV 16 og 18 og mange har haft kondylomer. Planocellulært karcinom udvikles fra dysplastiske epitelforandringer. Analkanal - klinik Misdannelser Misdannelser kan være hvor der dannes atresier f.eks. lukkede tarm til blære, urethra, vagina eller perineum. Fejl i denne udvikling kan føre til en lang række misdannelser som sammenfattes under betegnelsen analatresi. Den samlede hyppighed er ca. 1 per 5000 fødsler. Peritoneum – anatomi og blodforsyning Peritoneum, bughinden, er en tynd hinde, der beklæder bughulen. Det viscerale blad beklæder bugorganerne, og det parietale blad indersiden af bughulen. Peritoneum er opbygget af et lag af mesotelceller, som hviler på en basalmembran, hvorunder der findes en tynd bræmme af fibroelastisk bindevæv. Cavum peritonei indeholder normalt en ringe mængde væske, som er et transsudat af plasma med mucosubstanser secerneret af mesotelcellerne. Væsken smører overfladen så vicera kan glide ubesværet under de peristaltiske bevægelser. Blodforsyningen af peritoneum parietale sker via den systemiske cirkulation, mens det viscerale blad forsynes via portasystemet. Peritoneum - klinik De vigtigste sygdomme er betændelsestilstande og metastater fra mavetarmkanalen.