PROBLEMATIKA HRANIČNÍCH KLIENTŮ Mgr. Petra Vaňková Něco málo z psychiatrie Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.
Download ReportTranscript PROBLEMATIKA HRANIČNÍCH KLIENTŮ Mgr. Petra Vaňková Něco málo z psychiatrie Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.
PROBLEMATIKA HRANIČNÍCH KLIENTŮ Mgr. Petra Vaňková Něco málo z psychiatrie Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize MKN-10 V. kapitola (F) Duševní poruchy a poruchy chování 10 oddílů podle hlavních společných znaků Poruchy osobnosti - vývojové stavy Emočně nestabilní porucha osobnosti Hraniční typ Impulzivní typ Hraniční porucha osobnosti symptomatika I impulzivní chování náladovost, afektivní poruchy (atypická deprese, hostilita) nepřiměřená zlost; hněv a agresivita chronické pocity prázdnoty sebedestruující a/nebo suicidální chování intenzivní, ale nestabilní vztahy snaha zbavit se osamocenosti poruchy identičnosti přechodné psychotické epizody proměnlivé neurotické potíže Hraniční porucha osobnosti symptomatika II vzezření a chování – neatraktivnost vzhledu, neadaptivnost v rozhovor u, zlostnost a manipulující chování nálada – pocity samoty, zlostnost, anhedonie řeč – vyjadřuje rozhněvanost na řadu věcí symptomy – pocit prázdnoty uvnitř, epizodické derealizace a depersonal izace, poruchy identity (Nevím, kdo jsem. Neznám se.) kognitivní procesy – chybné dedukce anamnéza – impulzivita, behaviorální regrese, mikropsychotické epizody, krátkodobé hospitalizace mechanismy obrany – externalizace, idealizace, projekce, agování rysy osobnosti – narcistické rysy, zaměstnávání se sebou interpersonální vztahy – nestálost, závislost, snaha o vedení Meziosobní vztahy hraničních osobností závislost idealizace / devaluace - podceňování manipulující chování -úmyslný vliv / řízení chování jiných lidí snaha o kontrolu nad vztahy, exploatují druhé pro své cíle, neprojevují o sv é bližní opravdový zájem a starost, jsou požadující a vypočítaví, zlostní a ne vraživí, lnoucí vztah k osobě, ke které se cítí poutáni, strach z opuštění, inti mní vztahy se v rámci celkové nestability jeví pevné separační neuróza / kompulzivní sociabilita nesnášenlivost samoty, aktivní vyhledávání společnosti separační deprese – úzkost, hněv, pocity prázdna, odcizení, anhedon ie, zoufalství, beznaděj Impulzivní chování hraničních osobností epizodický abúzus, epizodická bulimie impulzivní braní léků, projímadel apod. fyzické sebepoškozování bez sebevražedných úmyslů (řezání zápěstí, pálení se cigaretou aj.) demonstrativní a manipulující suicidální pokusy rozbíjení věcí (okna v nemocnici) napadání lidí ústící do rvaček jiné projevy - epizodické tuláctví, deviantní sexuální chování, p romiskuita, útěky, patologické hráčství, neuvážené nákupy aj. Pracovní styl hraničních osobností schopnost jevit se kompetentnější a schopnější než jsou izolovaně, ne pravidelně, jsou schopni entuziasmu a výkonu (v tvůrčích oblastech) pasivní existence, postrádají smysl práce nestálost intenzivní zaujetí vs. náhlé ukončení činnosti nedostatek uspokojení problémy ve vztazích (konflikty s nadřízenými) abulie porucha vůle – Já chci. porucha efektivity – Já mohu. Cvičení Poznáváte popsané projevy v někom ze své praxe? Zkuste si vyplnit diagnostické interview hraničních o sobností (příloha č. 1 - DIB) Pohovořte si o výsledcích v malé skupině. Co si myslíte o vaší možné účasti na diagnostice hran ičních klientů? Připadá vám možná/nemožná, užitečná /neužitečná? Trvání: cca 20 min. Psychoanalytický koncept hraniční poruchy osobnosti Porucha vývoje integrovaného sebepojetí, dítě uvízne ve 3. stadiu vývoje Difúze identity Nedostatečná integrace self-konceptu a konceptu významných osob 4. – 12. měsíc života Rozpory mezi vnímáním, odhadem a chováním Kolísání v objektivní kontrole reality Perzistence primitivních obran Popření Primitivní idealizace Omnipotence a znevažování Primitivní projekce Štěpení Biologický koncept hraniční poruchy osobnosti Rozdělují hraniční poruchy osobnosti do podsku pin vázaných na závažné psychické poruchy: schizofrenii afektivní poruchy organická onemocnění mozku Dialektický koncept hraniční poruchy osobnosti Porucha emoční regulace Výsledek dysfunkčních kognitivních schémat vyvi nutých v raném dětství emoční zranitelnost sebeznevažování neustávající krize potlačování zármutku aktivní pasivita zdánlivá kompetence Etiologie hraniční poruchy osobnosti Podíl organicity - konstitučně perinatální poranění mozku encefalitida poranění hlavy biologicky založená porucha afektivní regulace prostředí, ve kterém probíhá vývoj sexuální zneužívání v dětství týrání dítěte odmítání hyperprotektivita ambivalentní vzorce vztahů (násilník vs. ochránce) Diagnostika hraniční poruchy osobnosti Deskriptivní diagnostika (podle převládajících projevů v chování) kritéria MKN-10 kritéria DSM-III Diagnostické interview hraničních osobností – DIB (příloha 1) Psychologické testy strukturované – Wechslerův test nestrukturované – Rorschachův test Terapie I Podpůrná psychoterapie Psychoanalytická terapie Kognitivně-behaviorální terapie zaměřená na nácvik dovedností zvládat své emoce a impulzivní chování Dialektická behaviorální terapie Individuální dialektická terapie zaměřená na zvýšení schopností zvládnout své emoce Skupinová behaviorální terapie zaměřená na nácvik sociálních dovedností Interpersonálně zaměřené směry, Gestalt terapie, imaginace Terapie II Farmakoterapie nedokáže hraniční poruchu osob nosti odstranit, ale může otevřít cestu k intenzivn ější a účinnější psychoterapii. léčba přidružených akutních poruch ovlivnění jednotlivých příznaků anxiolytika antidepresiva antiepileptika neuroleptika Sociální práce úkolově orientovaný přístup (TCA) na klienta orientovaný přístup (CCT) systemicky orientovaný přístup behaviorální terapie enviromentální přístup case management šetření, plánování, uskutečnění, sledování, kontrola, advokacie Psychosociální rehabilitace Cyklický proces probíhající v 6 fázích a 3 dimenzích. PSR - fáze; velký a malý cyklus I. orientace problém jako překážka VI. hodnocení a zpětná vazba II. mapování III.stanovení cílů strategie řešení problému V. intervence IV.plánování Psychosociální rehabilitace Fáze orientace a připojení Úvod, vstup budoucího klienta První kontakt Položení základů pro budování vztahu Vzájemné poznávání osobní kriteria přání potřeby týkající se kvality vlastního života Psychosociální rehabilitace Fáze mapování Přání / potřeby klienta Osobní kritéria klienta Možnosti a omezení klienta Možnosti a omezení klientova prostředí Potřebné a nutné zdroje Cvičení Fáze mapování Každý pracovník si v mysli vybere aktuálního klienta, se který m pracuje, a písemně odpoví na následující otázky: Jaká má tento klient přání? (formulujte pozitivně) Co považuje klient za důležité k tomu, aby uskutečnil své přán í? S jakými překážkami má klient zkušenost? Co je původem těc hto překážek? Jaká je mezi nimi souvislost? Jakou podporu vyžaduje klient ve vztahu ke svému přání nebo vzhledem ke své zranitelnosti? S jakými překážkami potřebuje pomoci nebo v čem potřebuje podpořit? Jaké schopnosti má klient (silné stránky, motivace)? Jaká má omezení (limity, slabé stránky)? Jaké má klient k dispozici zdroje? Trvání: cca 20 minut. Psychosociální rehabilitace Fáze stanovování cíle Cíle vycházejí z: klientova přání na zlepšení jeho života potřeb jeho zranitelnosti přání prostředí (vs. motivace klienta) obecný cíl (dlouhodobý) specifické cíle (krátkodobé) Cvičení Fáze stanovování cíle Vyberte si jeden z cílů a vytvořte pro něj plán aktivit. Diskuze v malých skupinách. Trvání: cca 20 minut. Psychosociální rehabilitace Fáze plánování / Fáze provádění Fáze plánování Plán podpory klienta obecný plán specifické plány co kdo kde kdy / kolik času (od kdy – do kdy) jak proč udělá Fáze provádění Naplňování plánu – vykonávání všech aktivit Cvičení Fáze plánování Na základě znalosti vašeho klienta, zkuste zfor mulovat: jeho dlouhodobý obecný cíl i s určením možn ého časového horizontu a v jeho rámci cíle krátkodobé – opět s určením času, kdy by klient byl rád, aby cílů již bylo dos aženo. Zkuste si pro téhož klienta zformulovat vaše v lastní cíle. Trvání: cca 15 minut. Psychosociální rehabilitace Fáze hodnocení a ukončení Hodnocení procesu výsledků / dosažení cílů kvality Pracovní vztah Hranice, kontrakt Co dále pomáhá? akceptující postoj empatie, porozumění / ne hodnocení ignorování destruktivních manévrů, ignorování revanše pozornost konstruktivnímu jednání řešení problémů po opadnutí emocí podpora verbálního vyjadřování nepříjemných pocitů věcné postoje povzbuzení, porady, aktivní pomoc Přenos Nerealistické opakování emočně podbarvených vztahů z minulosti ve vztazích současných. Pozitivní přenos city, sympatie, zamilovanost, vyzdvihování odbornosti Negativní kritika, agrese, negativistické chování Hraniční přenos přenos střídání rozštěpených jednotek vztahu k objektu (pracovní k je pro klienta přechodným objektem) filtrují / výběrově ignorují zpětnou vazbu, která neodpovídá jejich pojetí Protipřenos Nevědomé tendence, přání a očekávání terapeuta ve vztahu ke klien tovi. Hněvivá agresivní reakce Úzkost z nečekaných reakcí klienta Tvrdé vyžadování uznání autority pracovníka Podpora závislosti a obdivu klienta Závislost na hodnocení klientem Závislost na optimistických výsledcích Neprospektivní modely interakcí pracovníka pozitivní sebeprezentace – Jsem Tvůj kamarád. (připoutávání) negativní sebeprezentace – Buď rozumný. Pochop to. (delegování) agrese a trestání – Nemám na starosti jen Tebe! (vypuzování) Přehled služeb pro hraniční klienty Lůžková zařízení Urgentní a krizová intervence Denní stacionáře Domácí péče Podpora v bydlení Podpora v práci Svépomocné aktivity (skupiny BA Borderline Anonymous) Další možnosti Děkuji Vám za pozornost. Mgr. Petra Vaňková metodik sociální služeb Péče o duševní zdraví – region Pardubice [email protected]