PROBLEMATIKA HRANIČNÍCH KLIENTŮ Mgr. Petra Vaňková Něco málo z psychiatrie Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.
Download
Report
Transcript PROBLEMATIKA HRANIČNÍCH KLIENTŮ Mgr. Petra Vaňková Něco málo z psychiatrie Mezinárodní klasifikace nemocí, 10.
PROBLEMATIKA HRANIČNÍCH
KLIENTŮ
Mgr. Petra Vaňková
Něco málo z psychiatrie
Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize MKN-10
V. kapitola (F) Duševní poruchy a poruchy chování
10 oddílů podle hlavních společných znaků
Poruchy osobnosti - vývojové stavy
Emočně nestabilní porucha osobnosti
Hraniční typ
Impulzivní typ
Hraniční porucha osobnosti
symptomatika I
impulzivní chování
náladovost, afektivní poruchy (atypická deprese, hostilita)
nepřiměřená zlost; hněv a agresivita
chronické pocity prázdnoty
sebedestruující a/nebo suicidální chování
intenzivní, ale nestabilní vztahy
snaha zbavit se osamocenosti
poruchy identičnosti
přechodné psychotické epizody
proměnlivé neurotické potíže
Hraniční porucha osobnosti
symptomatika II
vzezření a chování – neatraktivnost vzhledu, neadaptivnost v rozhovor
u, zlostnost a manipulující chování
nálada – pocity samoty, zlostnost, anhedonie
řeč – vyjadřuje rozhněvanost na řadu věcí
symptomy – pocit prázdnoty uvnitř, epizodické derealizace a depersonal
izace, poruchy identity (Nevím, kdo jsem. Neznám se.)
kognitivní procesy – chybné dedukce
anamnéza – impulzivita, behaviorální regrese, mikropsychotické epizody,
krátkodobé hospitalizace
mechanismy obrany – externalizace, idealizace, projekce, agování
rysy osobnosti – narcistické rysy, zaměstnávání se sebou
interpersonální vztahy – nestálost, závislost, snaha o vedení
Meziosobní vztahy
hraničních osobností
závislost
idealizace / devaluace - podceňování
manipulující chování -úmyslný vliv / řízení chování jiných lidí
snaha o kontrolu nad vztahy, exploatují druhé pro své cíle, neprojevují o sv
é bližní opravdový zájem a starost, jsou požadující a vypočítaví, zlostní a ne
vraživí, lnoucí vztah k osobě, ke které se cítí poutáni, strach z opuštění, inti
mní vztahy se v rámci celkové nestability jeví pevné
separační neuróza / kompulzivní sociabilita
nesnášenlivost samoty, aktivní vyhledávání společnosti
separační deprese – úzkost, hněv, pocity prázdna, odcizení, anhedon
ie, zoufalství, beznaděj
Impulzivní chování
hraničních osobností
epizodický abúzus, epizodická bulimie
impulzivní braní léků, projímadel apod.
fyzické sebepoškozování bez sebevražedných úmyslů
(řezání zápěstí, pálení se cigaretou aj.)
demonstrativní a manipulující suicidální pokusy
rozbíjení věcí (okna v nemocnici)
napadání lidí ústící do rvaček
jiné projevy - epizodické tuláctví, deviantní sexuální chování, p
romiskuita, útěky, patologické hráčství, neuvážené nákupy aj.
Pracovní styl
hraničních osobností
schopnost jevit se kompetentnější a schopnější než jsou
izolovaně, ne pravidelně, jsou schopni entuziasmu a
výkonu (v tvůrčích oblastech)
pasivní existence, postrádají smysl práce
nestálost
intenzivní zaujetí vs. náhlé ukončení činnosti
nedostatek uspokojení
problémy ve vztazích (konflikty s nadřízenými)
abulie
porucha vůle – Já chci.
porucha efektivity – Já mohu.
Cvičení
Poznáváte popsané projevy v někom ze své praxe?
Zkuste si vyplnit diagnostické interview hraničních o
sobností (příloha č. 1 - DIB)
Pohovořte si o výsledcích v malé skupině.
Co si myslíte o vaší možné účasti na diagnostice hran
ičních klientů? Připadá vám možná/nemožná, užitečná
/neužitečná?
Trvání: cca 20 min.
Psychoanalytický koncept
hraniční poruchy osobnosti
Porucha vývoje integrovaného sebepojetí, dítě uvízne ve 3. stadiu vývoje
Difúze identity
Nedostatečná integrace self-konceptu a konceptu významných osob
4. – 12. měsíc života
Rozpory mezi vnímáním, odhadem a chováním
Kolísání v objektivní kontrole reality
Perzistence primitivních obran
Popření
Primitivní idealizace
Omnipotence a znevažování
Primitivní projekce
Štěpení
Biologický koncept
hraniční poruchy osobnosti
Rozdělují hraniční poruchy osobnosti do podsku
pin vázaných na závažné psychické poruchy:
schizofrenii
afektivní poruchy
organická onemocnění mozku
Dialektický koncept
hraniční poruchy osobnosti
Porucha emoční regulace
Výsledek dysfunkčních kognitivních schémat vyvi
nutých v raném dětství
emoční zranitelnost
sebeznevažování
neustávající krize
potlačování zármutku
aktivní pasivita
zdánlivá kompetence
Etiologie
hraniční poruchy osobnosti
Podíl
organicity - konstitučně
perinatální poranění mozku
encefalitida
poranění hlavy
biologicky založená porucha afektivní regulace
prostředí, ve kterém probíhá vývoj
sexuální zneužívání v dětství
týrání dítěte
odmítání
hyperprotektivita
ambivalentní vzorce vztahů (násilník vs. ochránce)
Diagnostika
hraniční poruchy osobnosti
Deskriptivní diagnostika (podle převládajících projevů v chování)
kritéria MKN-10
kritéria DSM-III
Diagnostické interview hraničních osobností – DIB
(příloha 1)
Psychologické testy
strukturované – Wechslerův test
nestrukturované – Rorschachův test
Terapie I
Podpůrná psychoterapie
Psychoanalytická terapie
Kognitivně-behaviorální terapie
zaměřená na nácvik dovedností zvládat své emoce a impulzivní chování
Dialektická behaviorální terapie
Individuální dialektická terapie
zaměřená na zvýšení schopností zvládnout své emoce
Skupinová behaviorální terapie
zaměřená na nácvik sociálních dovedností
Interpersonálně zaměřené směry, Gestalt terapie, imaginace
Terapie II
Farmakoterapie nedokáže hraniční poruchu osob
nosti odstranit, ale může otevřít cestu k intenzivn
ější a účinnější psychoterapii.
léčba přidružených akutních poruch
ovlivnění jednotlivých příznaků
anxiolytika
antidepresiva
antiepileptika
neuroleptika
Sociální práce
úkolově orientovaný přístup (TCA)
na klienta orientovaný přístup (CCT)
systemicky orientovaný přístup
behaviorální terapie
enviromentální přístup
case management
šetření, plánování, uskutečnění, sledování, kontrola, advokacie
Psychosociální rehabilitace
Cyklický proces probíhající v 6 fázích a 3 dimenzích.
PSR - fáze; velký a malý cyklus
I. orientace
problém jako
překážka
VI. hodnocení a
zpětná vazba
II. mapování
III.stanovení
cílů
strategie řešení
problému
V. intervence
IV.plánování
Psychosociální rehabilitace
Fáze orientace a připojení
Úvod, vstup budoucího klienta
První kontakt
Položení základů pro budování vztahu
Vzájemné poznávání
osobní kriteria
přání
potřeby týkající se kvality vlastního života
Psychosociální rehabilitace
Fáze mapování
Přání / potřeby klienta
Osobní kritéria klienta
Možnosti a omezení klienta
Možnosti a omezení klientova prostředí
Potřebné a nutné zdroje
Cvičení
Fáze mapování
Každý pracovník si v mysli vybere aktuálního klienta, se který
m pracuje, a písemně odpoví na následující otázky:
Jaká má tento klient přání? (formulujte pozitivně)
Co považuje klient za důležité k tomu, aby uskutečnil své přán
í?
S jakými překážkami má klient zkušenost? Co je původem těc
hto překážek? Jaká je mezi nimi souvislost?
Jakou podporu vyžaduje klient ve vztahu ke svému přání nebo
vzhledem ke své zranitelnosti? S jakými překážkami potřebuje
pomoci nebo v čem potřebuje podpořit?
Jaké schopnosti má klient (silné stránky, motivace)?
Jaká má omezení (limity, slabé stránky)?
Jaké má klient k dispozici zdroje?
Trvání: cca 20 minut.
Psychosociální rehabilitace
Fáze stanovování cíle
Cíle vycházejí z:
klientova přání na zlepšení jeho života
potřeb jeho zranitelnosti
přání prostředí (vs. motivace klienta)
obecný cíl (dlouhodobý)
specifické cíle (krátkodobé)
Cvičení
Fáze stanovování cíle
Vyberte
si jeden z cílů a vytvořte pro něj
plán aktivit.
Diskuze v malých skupinách.
Trvání: cca
20 minut.
Psychosociální rehabilitace
Fáze plánování / Fáze provádění
Fáze plánování
Plán podpory klienta
obecný plán
specifické plány
co
kdo
kde
kdy / kolik času (od kdy – do kdy)
jak
proč udělá
Fáze provádění
Naplňování plánu – vykonávání všech aktivit
Cvičení
Fáze plánování
Na základě znalosti vašeho klienta, zkuste zfor
mulovat:
jeho dlouhodobý obecný cíl i s určením možn
ého časového horizontu a
v jeho rámci cíle krátkodobé – opět s určením
času, kdy by klient byl rád, aby cílů již bylo dos
aženo.
Zkuste si pro téhož klienta zformulovat vaše v
lastní cíle.
Trvání: cca 15 minut.
Psychosociální rehabilitace
Fáze hodnocení a ukončení
Hodnocení
procesu
výsledků / dosažení cílů
kvality
Pracovní vztah
Hranice, kontrakt
Co dále pomáhá?
akceptující postoj
empatie, porozumění / ne hodnocení
ignorování destruktivních manévrů, ignorování revanše
pozornost konstruktivnímu jednání
řešení problémů po opadnutí emocí
podpora verbálního vyjadřování nepříjemných pocitů
věcné postoje
povzbuzení, porady, aktivní pomoc
Přenos
Nerealistické opakování emočně podbarvených vztahů
z minulosti ve vztazích současných.
Pozitivní přenos
city, sympatie, zamilovanost, vyzdvihování odbornosti
Negativní
kritika, agrese, negativistické chování
Hraniční
přenos
přenos
střídání rozštěpených jednotek vztahu k objektu (pracovní
k je pro klienta přechodným objektem)
filtrují / výběrově ignorují zpětnou vazbu, která neodpovídá
jejich pojetí
Protipřenos
Nevědomé tendence, přání a očekávání terapeuta ve vztahu ke klien
tovi.
Hněvivá agresivní reakce
Úzkost z nečekaných reakcí klienta
Tvrdé vyžadování uznání autority pracovníka
Podpora závislosti a obdivu klienta
Závislost na hodnocení klientem
Závislost na optimistických výsledcích
Neprospektivní modely interakcí pracovníka
pozitivní sebeprezentace – Jsem Tvůj kamarád. (připoutávání)
negativní sebeprezentace – Buď rozumný. Pochop to. (delegování)
agrese a trestání – Nemám na starosti jen Tebe! (vypuzování)
Přehled služeb
pro hraniční klienty
Lůžková zařízení
Urgentní a krizová intervence
Denní stacionáře
Domácí péče
Podpora v bydlení
Podpora v práci
Svépomocné aktivity (skupiny BA Borderline Anonymous)
Další možnosti
Děkuji Vám za pozornost.
Mgr. Petra Vaňková
metodik sociální služeb
Péče o duševní zdraví – region Pardubice
[email protected]