Transcript Демин В.В., Желудков А.Н., Демин А.В., Алмакаев А.К. ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» АНГИОПЛАСТИКА ПБА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ IVUS И ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИХ ФИЛЬТРОВ. Ежегодная научно-практическая конференция Российского Научного Общества.

Демин В.В., Желудков А.Н., Демин А.В., Алмакаев А.К.
ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
АНГИОПЛАСТИКА ПБА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ IVUS И
ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ФИЛЬТРОВ.
Ежегодная научно-практическая конференция Российского Научного
Общества Интервенционных кардиоангиологов
«Теория и практика современной кардиоангиологии»
11-13 ноября 2009, г. Москва
I. Ангиопластика поверхностной
бедренной артерии
(общая статистика)
Характеристика пациентов
Оперировано 320 больных, выполнено 444 операций
Возраст пациентов от 18 до 73 лет (в среднем 54 года)
Мужской пол: 308 больных (96,3%)
Женский пол: 12 больных (3,7%).
Характер поражения
Стадия заболевания
33; 10,3% 6; 1,9%
IIА
IIБ
76; 23,7%
III
205; 64,1%
IV
Количество операций
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Ангиопластика поверхностной 10
бедренной артерии
29
19
Ангиопластика ББШ или БПШ
2
1
Стентирование поверхностной 1
бедренной артерии
5
2
Реканализация проводником
3
Роторная реканализация
20
2006 2007 2008 2009 Всего
30
26
18
26
23
20
22
10
1
1
1
2
2
1
1
2
9
9
5
3
6
6
8
11
3
5
7
7
3
7
5
8
2
6
4
7
6
5
4
2
6
2
2
23
30
306
1
13
26
42
125
6
13
76
1
39
Характеристика поражения
Протяженность
поражения
Средняя степень
стеноза
При стенозе
При окклюзии
0,5 - 35 см (8+3,5 см)
1,5 - 25 см (9,6+3,2 см)
91,2+2,8%
Поражение дистального русла
Подколенная артерия
11%
Одна берцовая артерия
31%
Две берцовых артерии
27%
Три берцовых артерии
18%
Стентирование в первые годы работы отделения
выполнялось только при выраженных диссекциях
интимы,
тромбозе
артерии,
не
корригируемых
ангиопластикой грубых атероматозных наложениях и в
1996-1999гг составляло 9%.
В последующем показания к имплантации стентов были
расширены и, начиная с 2007г, процент стентирования
при
первичных
операциях
стремится
к
100;
ангиопластика без стентирования применяется в
основном при рестенозах в стентах.
Непосредственные результаты лечения
Аннгиографический результат и
клинический эффект
Хороший
Количество больных
293 (91,6%)
Удовлетворительный
10 (3,1%)
Сомнительный
3 (0,9%)
Без перемен
6 (1,9 %)
Ухудшение
6 (1,9%)
Ампутация
2 (0,6%)
При контрольных осмотрах в сроки от 3 месяцев до 1 года и
более положительный эффект операции сохранялся в 87,5 –
94% наблюдений. Максимальные сроки наблюдения
пациентов с восстановленным и сохранившимся по
настоящее время магистральным кровотоком при исходных
стенозах 13 лет, при окклюзиях – 12,5 лет.
Повторные вмешательства в разные годы составляли от 5,9
до 21,7%, в среднем – 11,3 +2%.
II. Особенности диагностики
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
(IVUS)
Виды исследований
Диагностическое
16
Контроль зоны ангиопластики и
стентирования
Исходное+контрольное
18
Всего
48
14
Показания к ВСУЗИ периферических артерий
определение степени и гемодинамической значимости стеноза при
«пограничных» его размерах по данным ангиографии;
контроль места ангиопластики при наличии разницы контрастирования,
дефектов наполнения, неровных контуров при ангиографии;
контроль состояния сосуда после «точечного» стентирования, при неполном
перекрытии участка ангиопластики;
контроль расправления стента;
для выявления гемодинамической значимости гиперплазии интимы в стенте
при выполнении контрольной ангиографии.
измерение диаметра артерии на уровне и ниже реканализации хронической
окклюзии для выбора оптимального размера баллона;
оценка состояния артерии при протяженном поражении по данным ангиографии
(исключение спастического компонента,
определение диаметра артерии и
истинной длины поражения для выбора соответствующего баллона);
подозрение на спазм артерии в предполагаемой зоне поражения, особенно в
приустьевых участках, на уровне кончика интродьюсера, катетера, проводника.
III. Особенности техники
Профилактика дистальной эмболизации
•Оптимальный подбор инструментов, минимальное
количество их замен
• Использование систем защиты
дистального русла
•Превентивная реолитическая тромбэктомия
Виды операций с использованием защиты дистального русла
Реканализация, баллонная ангиопластика ПБА
1
Реканализация, баллонная ангиопластика, стентирование ПБА
3
Реканализация, баллонная ангиопластика ПА
1
Баллонная ангиопластика ПБА
2
Баллонная ангиопластика, стентирование ПБА
2
Прямое стентирование ПБА
1
Баллонная ангиопластика, стентирование проксимального
анастомоза ПБШ
1
Всего 11 операций 10 больным
Характеристика пациентов
●Возраст от 49 до 67 лет ( 58,3+2,9)
●Пол – мужской у всех больных
●Стадии заболевания: II Б – 6 (54,5%)
III – 4 (36,4%)
острая ишемия – 1 (9,1%)
●Характер поражения: стеноз – 6 (54,5%)
окклюзия – 5 (45,5%)
Средняя протяженность окклюзии – 9,9 + 3,1 см
Средняя степень стеноза – 91,2 + 2%
Показания к установке системы защиты
• Рыхлый характер окклюзирующего субстрата, подтвержденный
данными ангиографии («пропитывание» субстрата контрастом),
дуплексного сканирования, техническими моментами реканализации
(легкость проведения проводника, катетера через окклюзию);
•Характерная ангиографическая картина наличия нефиксированного
эмбола;
•Изъязвленная, резко эксцентричная атеросклеротическая бляшка;
•Поражение берцовых артерий.
Рыхлый субстрат
Баллонная ангтопластика
Стентирование
Отсутствие
эмболизации
Снижение или полное прекращение кровотока
через фильтр во время операции отмечены
в 4-х наблюдениях (36,4 %).
В этих случаях в корзине фильтра выявлялись
макроскопически видимые тромбы (различной степени
организации)
или фрагменты бляшек.
В 1-ом из этих наблюдений вместе с корзиной
фильтра удален крупный фрагмент в форме
цилиндра 3 мм в диаметре и 5 мм длиной.
Окклюзия ПБА
Фрагментация
атероматозной
бляшки
Прекращение кровотока через фильтр
Результат
Отсутствие эмболизации
Мягкий субстрат по данным ДС
Результаты лечения
У всех 10-ти больных восстановлен магистральный кровоток.
Случаев дистальной эмболизации не отмечено.
Остаточные стенозы составили от 0 до 40% (в среднем 16,4 + 6,9 %).
У 8-х больных отмечено отсутствие ограничения дистанции
безболевой ходьбы, у двух больных стадия заболевания
переведена в I, еще у одного – во IIA.
В отдаленном периоде отмечена одна реокклюзия
бедренной артерии (через 7 месяцев).
У остальных больных сохранен стойкий положительный
эффект операции.
Борьба с дистальной эмболизацией
•Аспирационная эмболэктомия
•Фиксация эмбола путем имплантации стента
•Эмболэктомия системами защиты
•Максимальное низведение эмбола в дистальное
русло (боковые ветви берцовых артерий)
•Открытая эмболэктомия
Удаление эмбола системой Angioguard
Выводы:
• Эндоваскулярная хирургия заслуженно занимает достойное место
в арсенале методов помощи больным с облитерирующими
заболеваниями
артерий
нижних
конечностей,
результаты
рентгенхирургических операций на бедренном сегменте не
уступают открытым вмешательствам, а, напротив, превосходят их,
так как всегда направлены на восстановление магистрального
кровотока.
• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование не является
рутинным методом, но в ряде случаев дает в периферических
сосудах уровень информации, недостижимый другими способами,
позволяет предопределить адекватную тактику лечения при
поражении бедренного сегмента артериального русла.
• Дифференцированное
использование
противоэмболического
фильтра позволяет увеличить безопасность операции и достичь
стойкого положительного эффекта, а также бороться с уже
возникшими эмболическими осложнениями.
Условия успеха
•Современная до- и интраоперационная диагностика,
внутрисосудистое ультразвуковое сканирование;
включая
•Оптимальный подбор инструментов, сводящий к минимуму их
замену во время операции и сокращающий ее время;
•Наличие стентов различных размеров и модификаций;
•Возможность использования современных механических средств
для реканализаций;
Условия успеха (продолжение)
•Применение по показаниям систем защиты дистального русла;
•Применение
реолитической
тромбэктомии
для
удаления
неорганизованных тромбов, в первую очередь, при возникновении
тромбоэмбологенных осложнений во время операции;
•Тесное сотрудничество и взаимное доверие рентгенхирургов и
сосудистых
хирургов
и
выполнение
комбинированных
эндоваскулярных и хирургических операций;
•Диспансерное
наблюдение
больных
необходимости этапных вмешательств.
и
выполнение
при
В октябре 2009 года впервые в России выполнена
баллонная пластика рестеноза в стенте бедренной
артерии баллоном с лекарственным покрытием.
Спасибо за внимание!