Transcript Курение Курение: Роль в патогенезе кардиоваскулярных заболеваний Эндотелиальная дисфункция  Увеличение тромбогенности крови  Усиленный воспалительный ответ  Оксидативная модификация  Атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии Lavi et al.

Курение
Курение: Роль в патогенезе
кардиоваскулярных заболеваний
Эндотелиальная
дисфункция
 Увеличение
тромбогенности крови
 Усиленный
воспалительный
ответ
 Оксидативная
модификация

Атеросклеротическое
поражение правой
коронарной артерии
Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627; http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics/Diag/diangio.cfm.
Accessed June 14, 2007.



Тканевой фактор (ТФ)
интенсивно экспрессируется
на атеросклеротических
бляшках и может играть роль
при тромбозе
ТФ определяется при
добавлении фактора Xa (FXa)
У курильщиков значимо
более высокий уровень
активности циркулирующего
ТФ по сравнению с
некурящими людьми
Sambola et al. Circulation. 2003;107:973-977.
Фактор Xa (FXa) пмоль/л/мин
Курение: повышенная
тромбогенность
400
P=.003
283
300
217
200
100
0
У
У
курильщиков курильщиков
до
после
выкуривания 2 выкуривания 2
сигарет
сигарет
Курение: эпикардиальная
эндотелиальная дисфункция
 У курильщиков чаще встречается эпикардиальная эндотелиальная
Эндотелиальная дисфункция
(%)
дисфункция, чем у некурящих
60
P=.03
46%
45
35%
34%
Некурящие
Курившие в
прошлом
30
15
0
Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627.
Курильщи
ки
Курение: повышенное содержание
лейкоцитов
Повышенное содержание лейкоцитов связано с большим риском
кардиоваскулярных событий
 У курильщиков значительно повышено содержание лейкоцитов в
сравнении с некурящими

Некурящие
P<.0001
8
Количество клеток
(109/L)
Курившие в прошлом
Курильщики
6
P=.03
4
P<.0001
2
P<.0001
0
лейкоциты
нейтрофилы
лимфоциты
моноциты
Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627; Stewart et al. Circulation. 2005;111:1756-1762
Концентрация NO (нмль/л)
Курение: снижение синтеза
оксида азота (NO)
5000
4000
P<.0001
3613
3000
2000
1266
1000
0
Некурящие
Barua et al. Circulation. 2001;104:1905-1910.
Курильщики
Относительный риск (95% ДИ)a
Курение: повышенная
смертность от коронарной
болезни сердца (КБС)
12
10
8
5.4
6
3.7
4
2
1.7
1.0
0
Некурящие
1-14/дни
Фатальная КБС
15-24/дни
25/дни
Сигарет/день
Курильщики
ДИ – доверительный интервал, Вероятность события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к
вероятности у никогда не куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом
Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.
a
Курение: влияние на КБС
Прогрессирование
существующих
повреждений
60
57
37
30
20
40
20
10
0
0
Курящие
Waters et al. Circulation. 1996;94:614-621.
36
30
10
Некурящие
P=.007
50
Пациенты (%)
Пациенты (%)
60
P=.002
50
40
Формирование
новых повреждений
20
Некурящие
Курящие
Относительный рискk (95% ДИ)a
Курение: повышение риск
стенокардии
5
4
3
2.6
2.0
2
1.6
1.0
1
0
Некурящие
1-14/день
15-24/день
Сигарет/день
Курильщики
25/день
Вероятность события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших,
к вероятности у никогда не куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом
A
Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(1):1303-1309.
Курение: повышенный риск острого
нефатального инфаркта миокарда
Отнгосительный риск (95% ДИ)a

У курильщиков наблюдалось 3-х кратное увеличение частоты
нефатального инфаркта миокарда в сравнении с некурящими
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
<40
40-49
Некурящие
A
50-59
Курившие в
прошлом
60-69
1-19
>70
ВОЗРАСТ, лет
20
Вероятность развития заболевания у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не куривших
людей.
Teo. Lancet. 2006;368:647-658.
Курение: Повышенный риск
внезапной смерти
Относительный риск
(95% ДИ)a
4,0
3,0
2,3
2,0
1,0
1,0
0,0
Некурящие
A Вероятность
Курильщики
события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к
вероятности у никогда не куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом
Wannamethee et al. Circulation. 1995;91:1749-1756.
Относительный риск (95% ДИ)a
Курение: повышенный риск Qобразующего ИМ после чрескожной
коронарной реваскуляризации
4.0
3.0
2.08
2.0
1.28
1.0
1.0
0.0
Некурящие
Курившеи в прошлом
Курильщики
Q-образующий инфаркт миокарда (ИМ)
A Вероятность
события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не
куривших людей. Приведено в соответствии с начальными значениями вариант, достоверно связанных с каждой
конечной точкой.
Hasdai et al. N Engl J Med. 1997;336:755-761.

Заболевание периферических
сосудов
(ЗПС)
ЗПС развивается
приблизительно у 20%
взрослых старше 55 лет
 Примерно у половины
пациентов ЗПС протекает
бессимптомно
 У 5%-10% пациентов
бессимптомное ЗПС будет
прогрессировать
до развития симптомов через 5
лет
 Пациенты с симптомами ЗПС
имеют больший риск развития
других кардиоваскулярных
заболеваний и смертности
Формирование
атеросклеротической бляшки в
стенке артерии
Hankey et al. JAMA. 2006;295:547-553; Hooi et al. Am J Epidemiol. 2001;153:666-672; Hooi et al. Br J Gen
Pract. 1999;49:49-55; Hooi et al. Scand J Prim Health Care. 1998;16:177-182;
http://healthguide.howstuffworks.com/peripheral-artery-disease-and-intermittent-claudication-in-depth.htm.
Accessed October 8, 2007.
Относительный риск (95% ДИ)a
Бессимптомное ЗПС:
повышенный риск
4,0
2,8
3,0
2,0
1,6
1,0
1,0
0,0
Nonsmokers
A Вероятность
Ex-smokers
Current Smokers
развития заболевания у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у
никогда не куривших людей. Значения приведены относительно других кардиоваскулярных факторов
риска.
Hooi et al. Scand J Prim Health Care. 1998;16:177-182.
Перемежающаяся хромота (ПХ):
Повышенный риск



Частота развития ПХ
приблизительно в 4 раза выше
у курильщиков, чем у
некурящих (относительный
риск 4.1[2.3-7.9])
Риск повышается с
увеличением интенсивности
курения
5-летняя смертность
пациентов с ПХ,
продолжающих курить,
составляет от 40 до 50%
Стеноз левой подвздошной
артерии
Hooi et al. Scand J Prim Health Care. 1998;16:177-182; Kannel et al. Geriatrics. 1973;28:61-68;
http://www.radiologyassistant.nl/en/42c2527422d06.
Риск развития ЗПС против КБС

Для курильщиков риск развития ЗПС выше, чем риск развития
КБС
Относительный риск
(95% ДИ)a
8
ЗПС
КБС
6
3,94
4
1,87
2
1,59
1,66
0
Умеренные курильщики
A
Много курящие
Вероятность события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не
куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом и полом
Price et al. Eur Heart J. 1999;20(5):344-353.
Заболевание периферических
сосудов: прогрессирование
Курение- самый важный фактор
риска прогрессирования ЗПС
 Симптомы ЗПС возникают
приблизительно на десятилетие
раньше у курящих лиц в сравнении
с некурящими
 У курильщиков с ЗПС в 2 раза
чаще выполняются ампутации, чем
у некурящих

MyFootShop Peripheral VascularDisease.
http://www.myfootshop.com/detail.asp?Condition=Peripheral%20Vascular%20Disease.
Accessed October 19, 2007; Bendermacher et al. J Thromb Haem. 2005;3:1628-37; Dormandy et al. J Vasc
Surg. 2000;31(1 pt 2):S1-296.
Курение: повышенная смертность после
оперативного вмешательства на сосудах
Чтобы предоставить последние
данные по выживаемости,
Кazmers и соавт. провели анализ
310 пациентов, перенесших
операцию на сосудах
 Период наблюдения составил
6.644.62 лет
 Возраст, сахарный диабет,
курение и низкая фракция
выброса были независимо
связаны с общей
постоперационной смертностью

Kazmers et al. J Surg Res. 2002;105:109-114.
AБA: Больший риск развития у курильщиков,
чем КБС или цереброваскулярных (ЦВЗ)
заболеваний
Общая оценка риска у
курильщиков a

Связь между курением и АБА значительно сильнее, чем связь между
курением и коронарными или цереброваскулярными заболеваниями
8
7
6
P<.00001
5
4
3
2
4,7
3,0
1,0
1
0
Никогда не курил
АБА к КБС
АБА к ЦВЗ
AБА= Аневризма брюшного отдела аорты; КБС – коронарная болезнь сердца
A Вероятность
события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не
куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом
Lederle et al. J Vasc Surg. 2003(2);38:329-334.
Относительный риск (95% ДИ)a
Курение и АБА: повышенный
риск
12.0
9.0
5.5
6.0
3.0
2.9
10 to 19
20 to 24
3.0
1.0
0.7
0.0
Некурящие
1 to 9
25
Сигарет/День
Курильщики
A Вероятность
события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не
куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом и полом
Vardulaki et al. Br J Surg. 2000;87(2):195-200.
Относительный риск (95% ДИ)a
Курение: повышенная скорость
прогрессирования атеросклероза
3
2.30
2.00
2
1.40
1.00
1
0
Никогда не курившие
1 to 9
10 to 19
20
Сигарет/день
Курильщики
A Вероятность
события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не
куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом, систолическим артериальным давлением, общим
холестерином, сахарным диабетом и др.
Witteman et al. Circulation. 1993;88(part 1):2156-2162.
Курение: влияние на увеличение
АБА
Средний линейный уровень
роста
(мм/год)
P<.001
3.0
2.83
2.53
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Некурящие
AБA= Аневризма брюшного отдела аорты
Brady. Circulation. 2004;110:16-21.
Курильщики
Курение и инсульт



Курение вносит вклад в развитие
смертельного исхода в12%-14%
случаев инсульта
Курение потенцирует влияние
других факторов риска инсульта
Курение увеличивает риск
инсульта

Остро: влияет на
формирование тромбоза

Хронически: повышенная
восприимчивость к
атеросклерозу
МРТ головного мозга с
острым ишемическим инсультом
Goldstein et al. Stroke. 2006;37:1583-1633; http://www.ucihs.uci.edu/stroke/whatisastroke.shtml.
Accessed October 19, 2007.
Курение: ускоренное прогрессирование
атеросклероза сонных артерий
Как активное, так и пассивное курение связаны с ускоренной прогрессией
атеросклероза сонных артерий.
50
Прогрессирование толщины
интима-медиа, µm/3 (95% ДИ)a

43.0
38.8
40
31.6
30
20
A Приведено
32.8
25.9
Некурящие
Некурящие без
пассивного куренияb +пассивное
курение b
Бывшие
курильщики
без пассивного
куренияb
Бывшие
курильщики
+пассивное
курение b
Куриль
щики
в соответствии с демографическими характеристиками, кардиоваскулярными факторами
риска, образом жизни и др. B курение окружающих
Howard et al. JAMA. 1998;279(2):119-124.
Курение: Повышенный риск
фатального и нефатального
инсульта у женщин
Относительный риск (95%
ДИ)a
6
5
3.8
4
3
2.5
2.9
2
1.0
1
0
Некурящие
1-14
15-24
≥25
Сигарет/день
Курильщики
Вероятность события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не
куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом, наличием гипертонии, высокого уровня общего холестерина,
сахарного диабета и др.
Colditz et al. N Engl J Med. 1988;318(15):937-941.
Курение: повышенный риск
геморрагического инсульта
Относительный риск
(95% ДИ)a
12
Некурящие
(n=20,339)
<15 Cигарет/день
(n=1914)
15 Cигарет/день
(n=3265)
10
8
6
4
2.06
3.43
1.74
2.39
4.04
2.89
2
0
Общее количество
Внутримозговые
геморрагических инсультов кровоизлияния
A
Субарахноидальные
кровоизлияния
Вероятность события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не
куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом, индексом массы тела, употреблением алкоголя, наличием
гипертонии, сахарного диабета и др.
Kurth et al. Stroke. 2003;34:2792-2795.
Курение: повышенный риск смертности
сигарет повышает риск смерти
от инсульта у мужчин
60
Уровень смертностиa
 Курение
50.6
50
39.0
40
30.9
30
20
10
0
1-15
15-24
≥25
Сигарет/день
Курильщики
A20-летняя
приведенная в соответствие к возрасту смертность на 10,000 людей-лет для мужчин. P<.014.
Hart et al. Stroke. 1999;30:1999-2007.
Пассивное курение: активация
тромбоцитов
Некурящие
Курильщики
5.6
34.8
ns
ns
32.8
Пг/млa
Малондиальдегид
11-дегидро-тромбоксан B2
ns
30.8
28.8
26.8
Мин/10° Тромбоцитыa
36.8
5.2
4.4
22.8
2.5
3
4
День
5
12
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
3.6
3.2
2
ns
ns
4.0
24.8
1
ns
4.8
1
2
3
4
5
12
День
ns=not significant=не значимо.
a Если не помечено как “ns,” различие для каждого значения между группами было статистически значимо
на уровне P<.05.
Schmid et al. Thromb Res. 1996;81:451-460.
Пассивное курение:
Сосудистая эндотелиальная дисфункция
 Пассивное курение значительно снижает средний резерв скорости
потока в коронарных сосудах - mean coronary flow velocity reserve
(CFVR) у некурящих
CFVR (Среднее ±СО)
5,5
Некурящие
Курильщики
5,0
4,5
P<.001
4,0
3,5
3,0
2,5
2,0
До пассивного курения
После пассивного курения
CFVR – мера эндотелиальной дисфункции в коронарных сосудах.
СО- среднеквадратичное отклонение
Otsuka et al. JAMA. 2001;286:436-441.
Пассивное курение: риск острого
инфаркта миокарда (ИМ)

Пассивное курение дозозависимо повышает риск нефатального
Относительный риск (95% ДИ)a
острого ИМ
4
Некурящие
2
1
0.75
Never
1-7
8-14
15-21
22
Пассивное курение (часов в неделю)
A Вероятность
развития заболевания у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не куривших
людей. Значения приведены относительно пола, возраста, физической активности и др.
Teo et al. Lancet. 2006;368:647-658.
Положительное влияние на кардиоваскулярную
систему при отказе от курения: фибриноген
Спустя 2 недели после отказа от курения у заядлого курильщика как
уровень фибриногена, так и уровень его синтеза снижены
Плазменный уровень
фибриногена (г,д)
3.5
3.0
P<.001
3.06
2.49
2.5
P<.001
30
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
ASR фибриногена мг/кг

25
24.1
20
16.1
15
10
5
0
Курение
Отказa
Курение
Отказ a
ASR= абсолютный уровень синтеза фибриногена. A Отказ от курения в течение 2 недель.
Hunter et al. Clin Sci (Lond). 2001;100(4):459-465.
Положительное влияние на кардиоваскулярную
систему при отказе от курения: лейкоциты
Лейкоциты (×109/l)
8
7.0
7
P<.026
6.1
6
5
4
3
2
1
0
Курение
A Отказ
от курения 17 недель.
Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3(3):249-255.
Отказ a
2.5
P<.001
2.0
1.5
1.32
1.16
1.0
0.5
0.0
Курение
Отношение ЛПВП/ЛПНП
ЛПВП ()ммоль/л)
3.0
ЛПНП ()ммоль/л)
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему при
отказе от курения: улучшение липидного профиля
3.78
4.0
3.52
3.0
2.0
1.0
0.0
Отказa
P<.015
5.0
Курение
Отказa
1.0
0.8
P<.001
0.6
0.42
0.4
0.33
0.2
0.0
Курение
Отказa
ЛПВП= липопротеиды высокой плотности; ЛПНП= липопротеиды низкой плотности. A Отказ от курения 17 недель.
Eliasson et al. Nicotine Tob Res. 2001;3(3):249-255.
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему при
отказе от курения: гемодинамический профиль
Отказ от курения сопровождается
улучшением гемодинамических параметров
120
100
120
P<.05
90
87
80
60
40
20
a
ЧСС (ударов/мин)
Среднее артериальное давление
(мм рт.ст.)

P<.05
100
80
76
72
60
40
20
0
0
Курение
Отказa
Отказ от курения 6 недель
Oren et al. Angiology. 2006;57(5):564-568.
Курение
Отказa
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему
при отказе от курения: гемодинамический профиль
Отказ от курения сопровождается улучшением податливости
артерий
Податливость измеренная
методом осцилляций
(mL/mm Hg × 100)a
10
8
6
6.3
5.1
4
2
0
aОбеспечивает
90
P<.01
Курение
Отказ
Индекс аугментации (%)b

80
70
63.1
60
50.6
50
40
30
20
10
0
c
P<.05
Курение
Отказc
оценку податливости маленьких артерий. bАмплитуда отраженной волны зависит от
жесткости маленьких сосудов и больших артерий и таким образом обеспечивает измерение систолической
артериальной жесткости. C Отказ от курения 6 месяцев.
Oren et al. Angiology. 2006;57(5):564-568.
Агрегация тромбоцитов (%)
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему при
отказе от курения: влияние на тромбоциты
 Отказ от курения сопровождается уменьшением
агрегации тромбоцитов
ADP=5.0 µmol/L
100
80
Группа Aa
NS
P<.01
NS
60
Группа Bb
P<.01
NS
40
20
0
0
A
7
14
Время (дни)
21
28
Отказ от курения 28 дней. bВозобновление курения после отказа в течение 14 дней.
ADP=аденозин дифосфат. ADP – агонист агрегации тромбоцитов.
Morita et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:589-594.
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему при
отказе от курения: Снижение риска смерти от аритмии

Отказ от курения сопровождается снижением риска смерти от аритмии
у пациентов с левожелудочковой дисфункцией после инфаркта
миокарда
Выживаемость (%)
100
P=.040
80
60
40
Курильщики
Бывшие курильщики
20
0
0
1
2
Выживаемость в годах
Peters et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26(5):1287-1292.
3
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему
при отказе от курения: снижение
Относительный риск
(95% ДИ)a
4
риска ИМ
P<.0001
2
1
Курильщики >1-3
>3-5
>5-10
>10-15
>15-20
20
Бывшие курильщики (годы от момента отказа от курения)
A Вероятность
развития заболевания у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не куривших
людей. Значения приведены относительно других кардиоваскулярных факторов риска.
Adapted from Teo. Lancet. 2006;368:647-658.
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему при
отказе от курения: снижение риска острого ИМ (ОИМ)

27% снижение частоты острого ИМ после введения мест
свободных от курения в Pueblo City, Колорадо
Число ОИМ на 100,000
человеко-лет
P<.001
300
257
До введения
250
200
После введения
187
150
119
116
100
50
0
Pueblo City
Bartecchi et al. Circulation. 2006;114:1490-1496.
El Paso County
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему при
отказе от курения: снижение риска повторной остановки
сердца

Риск повторной остановки сердца ниже у тех, кто бросил курить, чем у
курильщиков
P=.038
Частота на 3 год (%)
30
27
25
19
20
15
10
5
0
Курильщики
a
Отказ от курения 3 года
a
Бывшие курильщики
Повторная остановка сердца
Hallstrom et al. N Engl J Med. 1986;314:271-275.
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему при
отказе от курения: сокращение смертности после чрескожной
коронарной реваскуляризации

У курильщиков значительно больший риск общей смертности после
чрескожной коронарной реваскуляризации
Вероятность
выживаемости (%)
100
80
60
40
Бросившие курить
Постоянно курящие
20
0
0
2
3
4
5
6
7
8
9
Годы после процедуры
Hasdai. N Engl J Med. 1997;336(11):755-761.
10
11
12
Положительное влияние на кардиоваскулярную
систему при отказе от курения: сокращение смертности
после Bypass Graft коронарной артерии
Увеличение выживаемости (связанное с отказом от курения)
увеличилось с 3% при отказе от курения в течение 5 лет до 10% - в
течение 10 лет и до 15% - в течение 15 лет
100
Вероятность выживаемости (%)

80
P<.0001 (Бывшие курильщики
против настоящих)
60
Бросившие курить
40
Некурящие
Постоянно курящие
20
0
0
5
10
Годы
Adapted from van Domburg et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36(3):878-883.
15
20
Положительное влияние на кардиоваскулярную систему
при отказе от курения: снижение
скорости
прогрессии заболевания периферических
сосудов
Оставшаяся боль (%)
30
Курение
Отказ
20
P=.049
10
0
1
2
3
4
Годы
Jonason et al. Acta Med Scand. 1987;221:253-260.
5
6
7
Положительное влияние на кардиоваскулярную
систему при отказе от курения: снижение
риска
Относительный риск (95% ДИ)a
инсульта
4
P <.0001
3
2,5
2,0
2
1,0
1,2
1
0
A Вероятность
Некурящие
Бывшие
курильщики
Курильщики
Курильщики
(<20 Сигарет/день) (≥20 Сигарет/день)
события (развития заболевания) у людей, курящих или когда-либо куривших, к вероятности у никогда не
куривших людей. Приведено в соответствии с возрастом, лечением
Robbins et al. Ann Intern Med. 1994;120(6):458-462.