Transcript TRATAMENTO

Programa de Controle
da Tuberculose
TRATAMENTO
JULHO 2014
Sanguessugas
Foi muito usada como
tratamento da TB, no
inicio do século XIX. Foi
introduzida por Dr.
Broussai
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Hermann Brehmer
Médico alemão que em
1854 conseguiu construir o
Primeiro Sanatório só para
TB. Foi construído em
Gorbersdorf (Silesia) nos
Alpes Germânicos a 650 m
Sanatório de Assy Plateau, criado pela iniciativa
privada, numa época de poucas opções de tratamento
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Os Sanatórios dispunham de grandes varandas para o repouso
dos pacientes com TB
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Sanatório de Manresa (Catalunha –Espanha)
CURA SOLAR diária no terraço do Sanatório
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Terapia HELIO-MARINA, reservada para pacientes com TB
osteoarticular, peritonial ou ganglionar
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Sala de isolamento de Recém-Nascidos em Sanatórios anti TB
A grande mortalidade infantil foi um dos problemas da prevenção da TB
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Sanatório de Starnnington. Primeiro sanatório britânico de TB,
para crianças
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Cura SOLAR para o tratamento da TB Vertebral
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Repouso
Alimentação
 Cálcio
 Clima seco das
alturas
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Sanatórios antituberculosos
GLUCK Y SCHMIDT em 1881 ligam
o hilo de um cão. Em 1882 Gluck
realiza uma ressecção pulmonar.
KROENLING realiza em 1884 a
primeira ressecção por
tuberculose, porem sem êxito.
THEODORE TUFFIER realiza em
1885 a primeira ressecção
pulmonar com êxito em
tuberculose
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Cirurgia no Tratamento da Tuberculose
Edouard Bernard de Cerenville
(1843-1915)
Realiza em 1885 a primeira
TORACOPLASTIA,
ressecando três costelas
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
1901 – Francisque Crotte,
aplicando a sua terapêutica
elétrica para a tuberculose
a uma paciente. Crotte foi o
fundador do Institut
Médical Crotte em Lyon,
para a cura da tuberculose
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Moderno equipamento de ELETROTERAPIA, Hospital
Geral México 1905 (Cedida por Dr. Villarreal)
Anuncio de Lâmpada Solar para o tratamento da
Tuberculose
1920
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Carlo Forlanini
(1874-1918)
Primeiro médico a usar
com sucesso o
PNUMOTÓRAX como
tratamento da TB
Foi uma revolução e foi
usado durante várias
décadas
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Indicações de um paciente com Tuberculose em 1924
Hospital Geral do México (Cedida por Dr. Villarreal)
Medicamentos externos
- Fricção com tintura de iodo
- Injeção de quina
- Injeção de óleo canforado
- Massagens, toques de eletricidade
Medicamentos internos
- Colheradas de chá de folhas de digital
- Cresota
- Guaiacol
- Xarope de benzoato de sódio
Dieta
-Um litro de leite ao dia
-Um litro de mingau de milho (atole) ao dia com pão
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Primeiro aparelho
usado para produzir
Pneumotórax
Terapêutico
Usado pela primeira
vez por Carlo
Forlanini,
revolucionou o
tratamento da TB e
seu uso de
generalizou durante
décadas
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Aplicação de Pneumotórax (1929)
TORACOPLASTIA,
Método de
colapsoterapia
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Pneumotórax
intrapleural à
direita
Toracoplastia
esquerda (1951)
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Pneumoperitoneo
terapêutico
(1960)
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Vincenzo Monaldi
Nápoles, Itália
Foi quem popularizou
a CAVERNOSOMIA
(drenagem aberta
de uma cavidade
tuberculosa)
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
PLOMBAJE
Procedimento
idealizado por
Davis y
Chamberlain,
utilizavam lucita,
polietileno,
gelfoam, parafina
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
- Estreptomicina  Dr. Albert Schatz  19 de
outubro de 1943 (no laboratório de Selman
Waksman, New Jersey)
- Acido Aminosalicílico (PAS)  Jorgen Lehmann,
Suécia, 1944
- Tiacetazona  1946
- Isoniazida  1912 e redescoberta em 1952
- Pirazinamida  1952 (só utilizada nos 1980´s)
- Pesquisa de Madras  1956
Tratamento ambulatorial (fim dos sanatórios)
- Etambutol  1961
- Rifampicina  Piero Sensi, Itália 1965
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Dr. Selman A Wasksman e Dr. Schatz
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
Frasco com a forma
primitiva de
comercialização da
Estreptomicina (1950)
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NA HISTÓRIA
RAZÕES PARA A BUSCA DE NOVAS DROGAS DE AÇÃO ANTITUBERCULOSA:
 Diminuição do tempo de tratamento atual de casos novos
 Melhorar os resultados dos tratamentos das TMDR
 Melhorar o tratamento da Infecção Tuberculosa Latente
PRINCIPIOS DE INVESTIGAÇÃO:
Novas drogas com ação frente ao M. tuberculosis
Novo uso de antimicrobianos que se acreditava ter pouca
ou nenhuma ação frente a tuberculose
Imunomoduladores
Novas vias de administração
Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS
DIFICULDADES
• Tempo de 10 a 15 anos
• Análise de ~ 10.000 substâncias/custo de milhões de dólares
• Superar etapas complexas e longo tempo de validação em animais de
experiência e em seres humanos
NOVAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS
 Novas Rifampicinas (rifabutina, rifapentina ,rifalazid)
 Novas Quinolonas (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina)
• Diarylquinolinas (TMC 207 ação inovadora- inibe o ATP sintetase)
 Oxazolidinonas (linezolida, PNU-100480, AZT5847)
• Nitroimidazol (PA824, OPC-67683)
• Pyrroles (LL3858)
• Diaminas (SQ 109)
• Novos macrolideos
Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS
Fase 1
Drogas existentes,
re-desenvolvidas
para a tuberculose
Novas drogas
desenvolvidas
para a tuberculose
SQ-109
PNU-100480
AZD-5847
Fase 2
Fase 3
Rifapentina
Linezolida
Gatifloxacina
Moxifloxacina
TMC-207
OPC-67683
PA-824
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
NOVOS FÁRMACOS / NOVOS TRATAMENTOS
MONOTERAPIA  Resistência aos fármacos
• mutação espontânea de ~1 bacilo de cada 105-108 (população média
de bacilos = 107-109)
ASSOCIAÇÃO DE VARIOS FÁRMACOS
• Fármacos “bactericidas precoces”  bacilos de multiplicação rápida,
diminui a carga bacilar  Isoniazida (INH) e Rifampicina (RMP)
• Fármacos “esterilizantes”  bacilos lentos e intermitentes (recidivas
aos 2 anos)  Rifampicina (esquemas de curta duração) e
Pirazinamida
• Etambutol  prevenção de resistências (bacteriostático fraco) 
resistência primaria a Isoniazida > 4% (quarta droga)  BRASIL 2009
• Estreptomicina  bactericida fraco
• Tioacetazona  bacteriostático fraco (sem uso atual  Síndrome de
Stevens-Johnson na co-infecção HIV-TB)
• Prevenção de resistências, secundárias ao mal uso do tratamento 
eficaz >95%  TS(observado)  Estratégia DOTS
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
PRINCIPIOS GERAIS
Bacilos rápidos
Extracelular
pH=6,5-7
Muito oxigênio (parede
da caverna)
Grande quantidade de
bacilos (mutação)
ISONIAZIDA
Bacilos intermitentes
Extracelular
Caseum sólido
Possível recidiva
População bacilos
<105
RIFAMPICINA
Bacilos lentos
Intra-macrofágicos
pH ácido
População bacilos
<105
Bacteriostático
Concentração próxima da CIM
Interfere na síntese da parede
bacteriana
Previne aparecimento de resistências
a outras drogas (INH /RMP)
Boa tolerancia digestiva
Toxicidade ocular infrequente
PIRAZINAMIDA
ETAMBUTOL
Fonte: Tuberculosis – Victorino Farga e José Antonio Caminero Mediterrane, 2011
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Bacilos com mutação
Isoniazida 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos
Rifampicina 1 por cada 10.000.000-100.000.000 bacilos
Estreptomicina 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos
Etambutol 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos
Pirazinamida 1 por cada 100-10.000 bacilos
Quinolonas 1 por cada 100.000-1.000.000 bacilos
Outros 1 por cada 1.000-1.000.000 bacilos
População bacilar nas lesões de tuberculose
TB BK+ 1.000.000.000 - 10.000.000
TB BK- 10.000 - 1.000.000
TB Extrapulmonar 10.000 - 1.000.000
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TUBERCULOSE MULTIRRESISTENTE
ASSOCIAÇÃO MEDICAMENTOSA
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar
REGIME PROLONGADO E BIFÁSICO
Fase intensiva: redução da população bacilar
Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes
TRATAMENTO REGULAR
Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
PRINCIPIOS GERAIS
Redução do número de comprimidos
Proporciona maior conforto
Impossibilidade de tomada isolada
Paciente não seleciona medicamentos
Simplificação da gestão farmacêutica
Em todos os níveis
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
VANTAGENS DA NOVA APRESENTAÇÃO
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
APRESENTAÇÃO
Esquema Básico (EB) para tratamento da
TB Pulmonar e Extrapulmonar
(Adultos e Adolescentes) exceto Meningite
Regime
Fármacos
RHZE
2 RHZE
Fase intensiva
4 RH
Fase de
manutenção
150/75/400/275
mg
comprimido
em dose fixa
combinada
RH
150/75 mg
Comprimido ou
cápsula
Faixa de peso
Unidade/dose
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
Meses
2
> 50 kg
4 comprimidos
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
4
> 50 kg
4 comprimidos
Tratamento da TB Pulmonar e
Extrapulmonar em Crianças < 10 anos
exceto Meningite
Fase do
tratamento
Peso do paciente
Até 20 kg
>21 a 35 kg
>36 a 45 kg
> 45 kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
R
10
300
450
600
H
10
200
300
400
Z
35
1000
1500
2000
4 RH
R
10
300
450
600
Fase de
manutenção
H
10
200
300
400
2 RHZ
Fase de
Ataque
Fármacos
*Prefiro fazer a medicação de acordo com o peso do paciente
(conforme esquema para até 20 kg)
Caso Novo (*) de todas as formas de TB pulmonar e
extrapulmonar (exceto meningoencefalite), infectados ou não
pelo HIV.
(*) Paciente que nunca usou medicamentos anti-TB ou usou
por menos de 30 dias
Retratamento:
recidiva(*) ou retorno após abandono
(*) Adoecimento por TB após tratamento anterior com
esquema I ou EB, com cura, independente do tempo em que
esse primeiro episodio ocorreu.
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Indicações do Esquema Básico
Medicações em formulações individualizadas
para uso em esquemas especiais
Esquema INH + RMP + PZA para crianças
até 10 anos
Recomendação para supervisionar o tratamento
Testagem anti HIV para TODOS os pacientes
com tuberculose
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Permanecem sem alteração
Definição de TBMR: resistência a R + H
Quando a Atenção Básica ou Referencia Secundária
identificarem um caso de monoresistencia à R ou H,
deverão encaminhá-lo a uma Unidade de Referencia
Terciária mantendo o Esquema Básico
A responsabilidade pela conduta terapêutica para
todos os casos de resistência é da Referencia
Terciária.
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Tuberculose MDR
Esquema Básico (EB) para tratamento da
Meningite Tuberculosa
(Adultos e Adolescentes)
Regime
2 RHZE
Fase intensiva
7 RH
Fase de
manutenção
Fármacos
RHZE
150/75/400/275 mg
comprimido
em dose fixa
combinada
RH
150/75 mg
Comprimido ou
cápsula
Faixa de peso
Unidade/dose
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
> 50 kg
4 comprimidos
20 a 35 kg
2 comprimidos
36 a 50 kg
3 comprimidos
> 50 kg
4 comprimidos
*Associar corticóides por 4 a 8 semanas
Meses
2
7
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Esquemas Especiais (EE)
Com doença
hepática prévia
• Hepatite viral aguda
• Hepatopatia crônica:
Viral, Auto-imune e
Criptogênica
• Hepatopatia alcoólica:
Esteatose hepática
Hepatite alcoólica
Sem doença
hepática prévia
(hepatotoxicidade
após o início do
tratamento)
TGO / TGP
> 3 x LSN
2SRE / 7RE
2SHE / 10HE
3SEO / 9EO
TGO / TGP
< 3 x LSN
Esquema Básico
Sem cirrose
Com cirrose
3SEO / 9EO
TGO / TGP
5 x LSN
(ou 3 x LSN com sintomas)
Reintrodução
RE
H
Z
Reintrodução do
Esquema Básico ou
substituto
Icterícia
Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por
quatro semanas ou casos graves de TB
3SEO / 9EO
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Recomendações para a conduta diante de
alterações hepáticas
Utilizar preferencialmente esquemas com Rifampicina ou
Isoniazida, por serem mais eficazes contra o bacilo
O esquema com Rifampicina tem menor tempo de duração
No impedimento do uso de R ou H, um derivado quinolonico
pode ser uma alternativa. Garantir supervisão do tratamento
para prevenir resistência ao medicamento, pois é
fundamental na composição do Esquema de
Multirresistência
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Esquemas Especiais para alterações hepáticas
R – RIFAMPICINA
H – ISONIAZIDA
E – ETAMBUTOL
Z - PIRAZINAMIDA
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
Tratamento – Esquemas Especiais
Referência Secundária
Recomendações para os
exames bacteriológicos da TB
Cultura, Identificação e TS para todos os casos com
baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento
Cultura, Identificação e TS para TODOS os casos de
retratamento, no retorno da paciente ao sistema
Melhor comunicação entre a unidade de saúde e o
laboratório para otimizar o fluxo de exame e de resultado.
• RMP
nível sérico

Anticoagulantes orais

Anticoncepcionais

Hipoglicemiantes orais
• RMP




Cetoconazol

Corticoides

Digitálicos

Enalapril

Narcóticos e analgésicos

Teofilina

ARV  Ritonavir,
Indinavir, Saquinavir



INH Cetoconazol
Fenil hidantoínas
Etionamida
Isoniazida
Sulfas
ARV  Ritonavir, Indinavir,
Saquinavir
• RMP

hepatotoxicidade
hipoglicemia
Sulfaniluréias
Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
• INH
absorção

Antiácidos

Deriv. imidazólicos
• INH
Fenil hidantoinatos
RMP


• INH
• INH

seu metabolismo
hepatotoxicidade
efeito
Benzodiazepinicos
RMP


Acetaminofem
• INH indução de toxicidade

• INH

seu metabolismo
Corticoides
carbamazepina
• INH

hipoglicemia
Sulfaniluréias
Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
• EMB
absorção
Antiácidos

• PZA



• SM
hepatotoxicidade
RMP
INH
Cetoconazol
nefrotoxicidade

Cefalosporinas

Polimixinas

Drogas curarizantes
(efeito aditivo)
Fonte : Manual de Recomendações para o Controle da TB no Brasil - 2011
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE
TRATAMENTO - REAÇÕES ADVERSAS / INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS