Transcript הסיפור הטיפולי - קצר אך לא מקוצר

‫הסיפור הטיפולי ‪ -‬קצר אך לא מקוצר‬
‫טיפול דינאמי קצר מועד‪-‬טדק"מ‬
‫ד"ר יעקב יבלון‬
‫הצגת מקרה לילך גולן‬
‫‪1‬‬
‫יום עיון שפ"ח מחוז ת"א‬
‫‪3.7.08‬‬
‫אנלוגיה‪ :‬נובלה וסיפור קצר‬
‫‪ ‬הסיפור הקצר הינו ז'אנר ספרותי מובחן ועשיר‪.‬‬
‫הוא חולק כמה מאפיינים עם הז'אנר הארוך אך‬
‫הוא בעל מאפיינים ייחודיים משלו ועומד בזכות‬
‫עצמו‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫כך גם היחסים בין הטיפול הדינאמי‬
‫הקצר והארוך‬
‫‪ ‬הטיפול הדינאמי מוגבל הזמן חולק מאפיינים רבים‬
‫עם הארוך‪ ,‬אך הוא בעל מאפיינים ייחודיים משלו‪.‬‬
‫‪ ‬הייחודיות המרכזית הינה בתפיסה הרואה‬
‫בהגבלת הזמן כלי טיפולי ייחודי ולא מגבלה‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫מטרות הטדק"מ‬
‫הגדרה מירבית‪:‬‬
‫"טכניקות קצרות המועד בהשראה פסיכואנליטית‬
‫משתדלות להשיג שינויים עמוקים ובניי קיימא כמו‬
‫אלה שניתן להשיג בטיפולים דינאמיים ממושכים"‬
‫(איצקסון)‬
‫‪4‬‬
‫הגדרה מתונה‪:‬‬
‫"‪.........‬יעדי הטיפול אינם מכוונים לשינוי תוך בניה‬
‫מחודשת של האישיות – היעד של הפסיכואנליזה‬
‫‪( " .......‬וינוקור ודסברג)‬
‫‪5‬‬
‫ההגדרה המועדפת לטעמי‪:‬‬
‫"טיפול דינאמי קצר מועד‪ ,‬מיועד לטפל במטופל‬
‫ובמטען הקונפליקטים שמעבר למצבו הגלוי‪ ,‬כאשר‬
‫המטרה הטיפולית הינה פתרון הקונפליקט וניסיון‬
‫לשנות את סגנון ההתמודדות לקראת תפקוד‬
‫סתגלני יותר‪ .‬הכוונה להשיג מעבר להקלה מיידית‬
‫השפעה ארוכת טווח הכורכת בתוכה פתרונות‬
‫לבעיה ישנה" (ויצטום)‬
‫‪6‬‬
‫טדק"מ ‪ -‬קשת של אפשרויות‬
‫‪ ‬נשען על התיאוריה הפסיכואנליטית הקלאסית‪ ,‬אך כל‬
‫קשת התיאוריות הפסיכודינאמיות מיוצגות במודלים‬
‫השונים‪ ,‬ונעשה שימוש בכל הטכניקות של הטיפול הארוך‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש מושכל‪ ,‬גמיש ומותאם במאפייניו המרכזיים‬
‫והייחודיים בשילוב טכניקות עבודה וסטינג‪.‬‬
‫‪ ‬מאפשרים יישומה של הגישה ככלי יעיל המתאים לתחומי‬
‫פעילות שונים של השפ"ח (טיפול פרטני‪ ,‬הדרכת הורים‪,‬‬
‫בעבודה קבוצתית‪/‬מערכתית)‪.‬‬
‫‪7‬‬
‫דמויות מפתח בהתפתחות טדק"מ‬
‫‪ ‬ראנק‬
‫‪ ‬פרנצי‬
‫‪ ‬אלכסנדר‬
‫הבסיס המשותף שהיה בו כדי לעורר את‬
‫התנגדותו של פרויד‪ ,‬הינה העמדה אותה הוביל‬
‫אלכסנדר כאשר טען שיש להימנע מיצירת‬
‫סיטואציה רגרסיבית בטיפול‬
‫‪8‬‬
‫‪ ‬התפתחות הטיפול הקצר בגישה הפסיכואנליטית‪,‬‬
‫עברה דרך מצוקה של מטופל‪ ,‬הפוגשת מטפל לא‬
‫שמרני‪ ,‬שמחפש בדרך יצירתית מענה שהטיפול‬
‫האנליטי אינו מספק‬
‫‪ ‬סיפנאוס‬
‫‪ ‬מאן‬
‫‪9‬‬
‫המאפיינים הייחודיים של הטדק"מ‬
‫‪ ‬זמן מוגבל‬
‫‪ ‬מוקד טיפולי‬
‫‪ ‬אקטיביות המטפל‬
‫‪ ‬מיון מטופלים‪.‬‬
‫יחסי גומלין‪ .‬מידת הדגשתו‪ ,‬הרחבתו או צמצומו‬
‫של כל מאפיין משפיעה על המאפיינים האחרים‬
‫ועל הטיפול עצמו‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ ‬סיפנאוס‬
‫‪ ‬מאלאן‬
‫‪ ‬מאן‬
‫‪11‬‬
‫המוקד הטיפולי עפ"י הלל‬
‫מדרש הלכה‪:‬‬
‫"מעשה בנכרי אחד שבא לפני שמאי‪ ,‬אמר לו‪ :‬גיירני על‬
‫מנת שתלמדני כל התורה כולה כשאני עומד על רגל‬
‫אחת‪ .‬דחפו באמת הבנין שבידו‪.‬‬
‫בא לפני הלל‪ ,‬גייריה‪ .‬אמר לו‪ ,‬דעלך סני לחברך לא‬
‫תעביד (מה ששנוא עליך לא תעשה לחברך)‪ ,‬זו היא כל התורה כולה‬
‫ואידך פירושה הוא זיל גמור (והשאר פירוש הוא‪ ,‬לך ללומדו("‪.‬‬
‫כל שאר התורה והמצוות הן תולדה של תמצית זו ‪ -‬מוקד‬
‫‪12‬‬
‫הגדרת מוקד טיפולי‬
‫‪ ‬הצהרה על הבנתו של המטפל את הבעיה המוצגת‬
‫של המטופל‪ ,‬כביטוי של נושא דינאמי מרכזי‪,‬‬
‫קונפליקט‪ ,‬או דפוסים לא מסתגלים של יחסים בין‬
‫אישיים‪.‬‬
‫‪ ‬מעיין אינטרפרטציה המבטאת את ההבנה על‬
‫הקושי המרכזי בחייו של המטופל‪ ,‬אשר מוצא את‬
‫ביטויו גם בבעיה‪ ,‬בתלונה עימה הוא מגיע‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫אופן השימוש במוקד‬
‫‪ ‬לנסח במילים באופן ישיר למטופל כמסגרת של‬
‫חוזה עבודה‪.‬‬
‫‪ ‬להגברת המוטיבציה לטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬כמנגנון לחקירה וארגון של האינפורמציה הקלינית‬
‫וכמנחה את ההתערבויות הטיפוליות‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫מאן‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מנסח את המוקד‪ ,‬אותו הוא מגדיר כ "סוגיה מרכזית"‪,‬‬
‫באופן מובנה תוך איתורם של ארבעה מרכיבים‬
‫בסיסיים‪.‬‬
‫מרכיבים אלה יוצרים היגד המשקף את הבנתו העמוקה‬
‫של המטפל את הרגשות המוקדמים הפגועים מאוד של‬
‫המטופל ואת הכאב העמוק ביותר הנמשך לאורך כל‬
‫חייו‪ ,‬כמו גם את דפוסי ההתמודדות וההגנות‪.‬‬
‫(שימוש בארבעה מצבי קונפליקט אוניברסליים‪ ,‬חמישה רגשות בסיסיים ונגזרותיהם)‬
‫‪15‬‬
‫מוקד יחיד ‪ -‬מספר מוקדים‬
‫האם הפתולוגיה כחלק מהטבע האנושי וכחלק‬
‫ממבנה התודעה מתארגנת מלכתחילה בצורה של‬
‫מוקד יחיד‪ ,‬ולכן אנו חייבים לזהותו ולעבוד דרכו‬
‫בלבד‪ ,‬או שמתקיימים‪ ,‬כפי שטוענת הגישה‬
‫הקלאסית‪ ,‬בעת ובעונה אחת מוקדים רבים‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫המודלים‬
‫‪ ‬מוקד אחד בלבד‬
‫‪ ‬אחד כל פעם וברצף‬
‫‪ ‬רב שלבי‬
‫‪ ‬מספר מוקדים‬
‫‪17‬‬
‫זמן מוגבל‬
‫‪ ‬בכל הגישות הגבלת הזמן נתפסת כמאיצה את‬
‫הטיפול‬
‫‪ ‬טווח הטיפול בין ‪ 12‬פגישות (מאן) ל ‪ 40‬פגישות‬
‫(מאלאן) הממוצע בין ‪ 20-25‬פגישות‪.‬‬
‫‪ ‬מאן הינו היחידי המציע נימוק רעיוני להגבלת‬
‫הזמן‪ ,‬תוך שילובו במבנה הטיפול באופן יזום‪,‬‬
‫מתוכנן ואקטיבי‪.‬‬
‫‪18‬‬
‫מימד הזמן על פי מאן‬
‫‪ ‬הטיפול הקצר והפוטנציאל הטיפולי‪ ,‬נשענים על‬
‫הקונפליקט האינהרנטי בין הזמן הנצחי לאמיתי‪,‬‬
‫בין מסגרת זמן חסרת מגבלות של הילדות "זמן‬
‫אמא" ובין דרישות המציאות הקיימות בזמן של‬
‫המבוגרים "זמן אבא"‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫‪ ‬הגבלת הזמן אינה מגבלה‪ ,‬היא כלי טיפולי‬
‫המניע את המטופל והמטפל לעבודה אינטנסיבית‬
‫ומגייסת כוחות לשינוי‪ .‬ככזו‪ ,‬היא מרכיב ייחודי של‬
‫הסטינג הטיפולי‪.‬‬
‫‪ ‬הטיפול הקצר‪ ,‬בוחר להשתמש במרכיב זה לא‬
‫מתוך אילוץ‪ ,‬אם כי‪ ,‬לעיתים קיימת גם מציאות‬
‫הדוחקת לקיצורו של הטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬נראה שפעמים רבות אילוץ חיצוני זה‪ ,‬מטשטש את‬
‫הבחירה החופשית בטיפול הקצר כטיפול מועדף‬
‫ויוצר או מזין את מערכת ההתנגדויות של המטפל‬
‫לשימוש בגישה זו‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫ממצאים‬
‫הגבלת הזמן בטיפול (‪ Sledge‬ואחרים ‪)1990‬‬
‫סוגי הטיפול שנבדקו‬
‫‪.1‬‬
‫טיפול ארוך (ללא הגבלת זמן)‬
‫‪.2‬‬
‫טיפול קצר (אין קביעת זמן מדויקת‬
‫‪ 3-4‬ח')‬
‫‪67%‬‬
‫‪.3‬‬
‫טיפול קצר ‪ -‬בשיטת מאן‬
‫‪32%‬‬
‫(‪ 12‬פגישות ומועד סיום קבוע מראש)‬
‫‪21‬‬
‫אחוז‬
‫הנשירה‬
‫‪61%‬‬
‫אחוזי נשירה מטיפול‬
‫‪70%‬‬
‫‪60%‬‬
‫‪50%‬‬
‫טיפול ארוך ‪61%‬‬
‫‪40%‬‬
‫טיפול קצר ‪67%‬‬
‫‪30%‬‬
‫טיפול קצר מאן‬
‫‪32%‬‬
‫‪20%‬‬
‫‪10%‬‬
‫אחוז הנשירה‬
‫‪22‬‬
‫‪0%‬‬
‫ממצאים‬
‫משך הטיפול (‪ Masser‬ואחרים ‪)2001‬‬
‫ממוצע הפגישות הטיפוליות (בכל הגישות הטיפוליות)‬
‫במרפאות ציבוריות הוא ‪ 5-8‬פגישות‪.‬‬
‫מספר פגישות‬
‫‪1-2‬‬
‫‪3-10‬‬
‫‪11-20‬‬
‫‪ 20‬ויותר‬
‫‪23‬‬
‫התפלגות‬
‫‪34%‬‬
‫‪37%‬‬
‫‪13%‬‬
‫‪16%‬‬
‫ממצאים‪:‬‬
‫‪ 90% ‬מהטיפולים נמשכו לאורך פחות מ‪25-‬‬
‫פגישות‪.‬‬
‫‪ 50-75% ‬מהמטופלים מראים שיפור משמעותי‬
‫בטווח שבין ‪ 15-25‬פגישות (‪ 3-6‬ח')‪.‬‬
‫‪24‬‬
‫אקטיביות המטפל‬
‫‪ ‬אקטיביות המטפל מתייחסת לטכניקות שונות‪,‬‬
‫שמטרתן להאיץ את התהליך הטיפולי ולהשיג את‬
‫מטרותיו בפרק זמן קצר‪.‬‬
‫‪ ‬המונח "טכניקה אקטיבית" (פרנצי) נתפס כמנוגד‬
‫לעמדתו הפאסיבית יותר של המטפל בטיפול‬
‫הארוך‪ ,‬עמדה המאפשרת את חוק היסוד של‬
‫אסוציאציות חופשיות‪.‬‬
‫‪ ‬הטכניקה האקטיבית נדרשת כדי לאפשר את‬
‫התהליך האנליטי וכאשר המטופל עושה "שימוש‬
‫לרעה" בחוק זה ומשתמש באסוציאציות חופשיות‬
‫כהתנגדות לתהליך הטיפולי‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫‪ ‬אקטיביות המטפל הינה בראש ובראשונה עמדה‬
‫בעזרתה המטפל שומר על המוקד הטיפולי‪.‬‬
‫‪ ‬שמירה זו‪ ,‬דורשת תשומת לב רבה והשקעת‬
‫מאמץ מתמשך להבנה כיצד התוכן והתהליך‬
‫הטיפולי‪ ,‬בכל רגע נתון‪ ,‬קשורים אל המוקד וכיצד‬
‫הם מאירים היבטים נוספים בתוכו‪.‬‬
‫‪ ‬את הבנתו זו או לחילופין את הבנתו על סטייה‬
‫מהמוקד‪ ,‬יבטא המטפל באופנים שונים‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫סיפניאוס‪ :‬אקטיבי ודרקטיבי‬
‫‪ ‬מצהיר על המוקד ומקבל הסכמת המטופל לעבוד‬
‫רק עליו (אך לא פחות בשל מאפיינים נוספים של‬
‫גישתו הנקראת "מעוררת חרדה")‪ ,‬פועל באופן‬
‫ישיר‪ ,‬גלוי ומתעמת כאשר להערכתו המטופל נמנע‬
‫מעבודה על המוקד‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫מאלאן‪ :‬אקטיבי אך לא דרקטיבי‬
‫פועל בטכניקה של‪:‬‬
‫אינטרפרטציה‪ ,‬הקשבה‪ ,‬והזנחה סלקטיביים‬
‫‪28‬‬
‫יחסי גומלין בין אקטיביות וזמן‬
‫‪ ‬למידת האקטיביות השפעה על אורך הטיפול‪.‬‬
‫יותר אקטיביות ‪ -‬פחות זמן‬
‫‪ ‬לאורך הטיפול השפעה על מידת האקטיביות‬
‫הנדרשת‪.‬‬
‫יותר ארוך ‪ -‬פחות אקטיבי‬
‫‪29‬‬
‫מיון מטופלים‬
‫‪ ‬שאלת התאמת המטופל לטדק"מ אינה עומדת‬
‫בפני עצמה‪.‬‬
‫‪ ‬ההתאמה תלויה בגישת הטיפול‪ ,‬בסטינג‬
‫ובטכניקת העבודה‪.‬‬
‫‪ ‬לא כל המטופלים המתאימים לטדק"מ יתאימו לכל‬
‫אחת מהגישות‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫סיפנאוס‪ :‬בקצה הרצף התובעני‬
‫‪ ‬גישתו "מעוררת חרדה" המאופיינת בטכניקה‬
‫מתעמתת‪ ,‬ישירה והדוחקת במטופל לעבודה‬
‫אינטנסיבית‪ ,‬מחייבת קריטריונים קפדניים דרכם‬
‫הוא מחפש מטופלים עם כוחות אגו חזקים‬
‫ומוטיבציה גבוהה‪ ,‬המאופיינים בקונפליקט ברמה‬
‫האדיפאלית‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫מאלאן בקצה הרצף הקרוב לקלאסי‬
‫‪ ‬רשימת קריטריונים גמישה‬
‫‪32‬‬
‫התוויות הנגד‬
‫‪ ‬ניסיונות אובדניים או פוטנציאל אובדני ממשי‪,‬‬
‫‪ ‬היסטוריה של התמכרויות (אלכוהול או סמים)‪,‬‬
‫‪ ‬דיכאון עמוק‪,‬‬
‫‪ ‬שליטה ירודה באימפולסים‪,‬‬
‫‪ ‬סימפטומים כרונים של אובססיה או פוביה‪,‬‬
‫‪ ‬מוגבלויות קשות (מנטליות לדוגמא)‪,‬‬
‫‪ ‬חלק ממצבים פסיכוסומאטיים‬
‫‪ ‬בוחן מציאות ירוד‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫שאר הטווח יכול להתאים לטדק"מ‬
‫כולל‪:‬‬
‫‪ ‬הפרעות הסתגלות‬
‫‪ ‬הפרעות אישיות לא חמורות (הימנעותית‪ ,‬תלותית‪,‬‬
‫אובססיבית קומפולסיבית)‬
‫‪ ‬הפרעות חרדה ודיכאון לא חריפים‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה ההולכת וגוברת להרחבת אוכלוסיית היעד‬
‫כולל פסיכוזות והפרעות אישיות קשות‬
‫‪34‬‬
‫טדק"מ והשפ"ח‬
‫‪ ‬מסגרת עבודה של עד שנת לימודים‪.‬‬
‫‪ ‬אוכלוסיה נורמטיבית ‪ -‬מיעוט התוויות נגד‪.‬‬
‫‪ ‬אוכלוסיית יעד מועדפת‪.‬‬
‫‪ ‬ההתמקדות תואמת את מטרת בית הספר‪.‬‬
‫‪ ‬עבודה מערכתית מזמנת עבודה עם המחנכים‬
‫וההורים כגורמים בעלי כוח ופוטנציאל לשינוי‪,‬‬
‫כשותפים לתהליך הטיפולי ולעיתים אף כיעד‬
‫להתערבות טיפולית‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫‪ ‬השקפה מקצועית זו מעוגנת בחשיבה הדינאמית‬
‫בטיפול בילדים‪.‬‬
‫‪ ‬התערבות בשלב מוקדם‪ ,‬בו יש לטיפול המוגבל‬
‫בזמן את מירב הסיכויים להועיל לילד‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫טדק"מ והפסיכולוג‬
‫‪ ‬ההכרה שהגבלת הזמן מזמנת עבודה עמוקה ומקצועית‪,‬‬
‫ואף יכולה להיות מסגרת טיפולית מועדפת‪ ,‬מחייבת‬
‫רכישת ידע תיאורטי ומיומנות טיפולית והטמעתם בעבודה‬
‫השוטפת של הפסיכולוג‪.‬‬
‫תהליך זה דורש‪:‬‬
‫‪ ‬שימוש במשאבים קיימים וחדשים‪.‬‬
‫‪ ‬מסגרות לימוד והכשרה‪.‬‬
‫‪ ‬מוטיבציה לשינוי ומאמץ מכוון ללמידה ברמת הארגון‬
‫וברמת הפרט‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫ממצאים‬
‫(סקר הפסיכולוגים ‪)2006‬‬
‫השתלמויות‬
‫נושא מבוקש להשתלמות אחוז הפסיכולוגים המעוניינים‬
‫‪82.66%‬‬
‫הרחבת הידע בפסיכותרפיה‬
‫הרחבת בסיס הידע בטיפול‬
‫קצר מועד‬
‫הרחבה בנושא הדרכה‬
‫וייעוץ להורים ומשפחה‬
‫טיפול פרטני בילדים‬
‫‪38‬‬
‫‪81.85%‬‬
‫‪78.74%‬‬
‫‪78.44%‬‬
‫ממצאים‬
‫(סקר הפסיכולוגים ‪)2006‬‬
‫מס' מטופלים – ומשך הטיפול‬
‫מספר פגישות‬
‫‪1-5‬‬
‫‪ 5‬ומעלה‬
‫‪39‬‬
‫מס' מטופלים (ממוצע)‬
‫‪7.2‬‬
‫‪2.1‬‬
‫ממצאים מצביעים על‪:‬‬
‫‪ ‬מוטיבציה ותחושת צורך בשינוי ברמת הפרט‬
‫והארגון‪.‬‬
‫‪ ‬בקשה לידע תיאורטי ומסגרות למידה והכשרה‬
‫העונים לאופן בו הטיפול מתקיים בפועל בשפ"ח‬
‫(קצר ברובו המכריע ולעיתים בטעות מכונה ארוך)‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫‪ ‬ידע‪ ,‬שפה מקצועית ומיומנות טיפולית‪ ,‬העונים‬
‫למאפייני עבודת פסיכולוג השפ"ח מהווים עמוד‬
‫שדרה בזהותו ותפקידו הייחודי בשדה החינוכי‪.‬‬
‫‪ ‬חסרונם עלול לפגוע בכל תחומי עבודת הפסיכולוג‬
‫שכן מהם נגזרים ההבנה והיישום לכל טווח‬
‫העיסוקים המקצועיים‪.‬‬
‫‪41‬‬