Transcript Parenteral Beslenme – Yusuf Usta

Parenteral Nutrisyon
Doç. Dr. Yusuf usta
Me.Ü.T.F. Çocuk Gastroenteroloji ve Beslenme BD.
Parenteral Nutrisyon
.
Tanım
• Gerekli besinlerin damar içinden verilmesi
– Makrobesinler
• Karbonhidrat (Dekstroz)
• Protein (Amino asitler)
• Lipit
– Mikrobesinler
• Elektrolitler
• Vitaminler
• Eser elementler
Amaç
• Besinler enteral yolla kısmen ya da tam alınamıyorsa
• Nütrisyonun korunması ve somatik büyümenin devamı için
• İnfantlarda ve adölsanlar enerji kısıtlamasına hassastır
Endikasyon
• Ne kadar süre enteral beslenemeyecek?
– Beslenme durumu
– Altta yatan hastalık
– Yaş
• Yenidoğanlarda 1 gün içinde
• Çocuklarda 5-7 gün üzerinde beslenememe
Endikasyon
• Primer
–
–
–
–
–
İntesinal yetmezlik
Nekrotizan enterokolit
Kısa bağırsak sendromu
Şiddetli motilite bozukluğu
Enteral girişin sağlanamaması
• Desdekleyici ve Tamalayıcı
–
–
–
–
–
–
–
Travma
Yanıklar
Onkoloji ve KİT
Ameliyat sonrası
Transplantasyon
İBD
Ameliyat sonrası
Plan
•
•
•
•
•
•
•
Hangi yol kullanılacak?
Sıvı ihtiyacı?
Enerji ihtiyacı?
Protein, amino asit ve lipit miktarı?
Elektrolitler?
Mineral ve vitaminler?
Karışımın hazırlanması?
Uygulama yolu
• Periferik ya da Santral
– Periferik ven
•
•
•
•
Santral yol ile beslenmeye başlamadan önce köprü tedavisi
Glukoza konsantrasyonu %12.5 >
Osmolarite 900 mosm/L >
2 hafta <
– Tromboz ve flebit riski
– Santral ven
• 2 hafta parenteral beslenme <
• Osmolarite 900 mosm/L <
• Yüksek volum
Uygulama yolu
• Santral kateter seçimi?
– PICC: Non-tunneled, Peripheral Inserted Central Catheter
• 6-8 hafta kullanılabilir
– CVC: Tunneled, Central Venous Catheter (Broviac, Hicman vb.)
• Subklavien, internal juguler ven
– İmplantable port: Port-Cath vb.
• Subklavien, juguler, sefalik ven
• En uygun yer sağ atrium ile süperior vena kava’nın birleşme yeri
– Umblikal ve femoral venden venöz giriş
• Önerilmez
Verilecek Sıvı Miktarı
• Sıvı ihtiyacı
– İdame sıvısı
– Kayıplar (İnsensible, gayta ve idral)
– Defisit
• Sıvı ihtiyacını arttırır
–
–
–
–
–
Ateş
Fototerapi
Hiperventilasyon
Hipermetabolizma
GİS kayıp
• Sıvı ihtiyacı azalır
– Renal yetmezlik
– Kalp yetmezliği
Verilecek Sıvı Miktarı
• Yüzey alanı (m2) ya da ağırlığına (Kg) göre
hesaplanır
– Kg
• 1-10
• 11-20
• 21 +
100 ml/kg
1000ml + 50 ml/kg
1500 + 20 ml/kg
– M2
• 1500-2000 ml/m2
– Hasta izlenmelidir
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Enerji
– Etkileyen faktörler
• Yaş ve cins
• Beslenme durumu
• Altta yatan hastalık
– Total enerji ihtiyacı (Total energy expenditure-TEE)
• Bazal metabolik hız (BMR)
• Besinlerin termik etkisi (DIT)
– Paranteral beslenmede enerji ihtiyacı yaklaşık %10 daha az
• Fiziksel aktivite (FA)
• Büyüme
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Enerji
– BMR yerine REE kullanılabilir
• REE=BMR x 0.9
– İndirek kalorimetri (İK)
• Solunumla gaz değişimi sırasında O2 tüketimini ve CO2
miktarını ölçer
• İstirahatteki enerji tüketimini (Resting energy
expenditure-REE) en uygun şekilde hesap eder
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Enerji
– Aktivite (Katsayı x REE)
•
•
•
•
Genel olarak (1.1 ve 1.2)
Uyurken (1)
Uyanık uzanırken ve otururken (1.2)
Hafif hareketler ya da otururken aktif hareket (1.4-1.5)
– Büyüme (Katsayı x REE)
• Güncel boy ve kg için 50. persantil dikkate alınır ya da
• 1.2-1.5 x REE; şiddetli ise 1.5-2 X REE
• Büyüme izlenerek miktar belirlenir
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Protein
– Amino asit (AA) sıvılarından sağlanır
• 4 kkal/gr
• Enerjinin %10-20’si
– Çocuklar için uygun
• Trophamine %6
• Primene %10
– Erişkinler için
• Freamine %8.5 ve 10
• Traumamine %6.9
• Procalamine %3
– Özel solusyonlar
• Hepatamine %8
• Aminosteril N-Hepa %8
• Nephramine %5.4
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Protein
– Amino asit içeriği erişkinlerde farklıdır
• Erişkin ürünlerden farklıdır
– Trozin yok
– Taurin yok
» Retina ve beyin gelişiminde önemli
» Eksikliğinde kolestaz
– Dallı zincir AA (Valin, Lösin, İzolösin)
– PH daha düşüktür
» Fazla miktarda Ca ve P eklenmesine izin verir
– Yeterli eneji + yeterli protein verilmeli
• 26 – 32 kkal/gr protein olmalı
• BUN seviyesi, protein alımı hakkında bilgi verir
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Protein
– Hepatik ensefalopati (HepatAmine %8)
• Dallı zincir aa’lerden zengin
• Aromatik aa ve metioninden fakir
• Belirgin yararı olup olmadığı tartışmalıdır
– Renal yetmezlik (Nephramine %5.4)
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
İV verilecek protein miktarı (g/kg/Gün)
Bebek 0-5 kg
Çocuk 5-20 kg
Çocuk 20-40 kg
Çocuk/Erişkin > 40 kg
(En fazla 150 g/Gün)
3-3.5
2-3
1-2
0.8-2
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Protein
– Glutamin (Dipeptiven)
•
•
•
•
•
•
İmmün bütünlüğü sağlar
Bakteriyemi ve sepsis sıklığını azaltır
Postoperatif protein sentezine katkı sağlar
Yatış süresinin kısaltır
Mukozitin önlenler
İlaç toksisistesini azaltır
– Yanık ve travma hastalarında önerilir
– Kısa bağırsak sendromu, travma, KİT ve yanıklarda
yararlıdır
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Protein
– Karnitin
• Lizin ve metyoninden sentez edilir
• Uzun süren TPN alanlarda eksikliği ortaya çıkar
–
–
–
–
2 haftadan uzun süren TPN’de
Serum TG yüksekliği
Serum karnitin düzeyinin düşmesi
VLBW’de, TG 200 mg/dL üzerinde ise eklenmelidir
• 10-20 mg/kg/G eklenebilir
– Kolin
• Eksikliğinde TAG sentez bozukluğuna ikincil KC’de yağlanma
• Prematüreler ve uzun süren TPN uygulamalarında kolin eksiklik
• Oral lesitin kolin sentezi arttırır ve KC yağlanmasını önler
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Protein
– Hipoproteinemide albumin kullanımı önerilmez
• Yarılanma ömrü kısadır
– Yarılanma ömrü endojen 21 gün
– Ekzojen verildiğinde yarılanma ömrü kısadır
• Besin değeri yoktur
• Na içeriği fazla
• Sepsis sıklığını arttırır
– Onkotik basıncı arttırmak için kullanılabilir
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Karbonhidrat
– Karbonhidrat kaynağı dekstrozun mohidrattır
•
•
•
•
Enerjinin %50-60’i
3.4 kkal/gr
Ozmolariteyi çok arttırır
%5-10 konsantrasyonda başlanır
– Priferik konsantrasyon %12.5’i geçmemeli
– En fazla %17.5-20
– Glukoz infüzyon hızı (GİH)
• Başlama hızı bebeklerde 5 mg/kg/dk, çocuklarda 2-5 mg/kg/dk
• 14 mg/kg/dk üzerinde utilizasyon hızı azalır
» Fazla glukoz insülin sekresyonunu artırır
• Lipogenez artar
• Mitokondride yağ oksidasyonunu baskılar
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Karbonhidrat
– Hiperglisemi
• Enerji harcanmasını ve solunum yükünü arttırır
– Mortalite ve morbiditeyi arttırır
– İnsülin
• Ayrı venden ver
– Yakından izle
» Başlangıçta ve değişikliklerde idrar şeker pozitifliği
bakılabilir
» İdrarda pozitifse kanda bakılır
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Lipitler
– Vücut için önemli bir yapı taşı
• Esansiyel yağ asitleri ve kolori ihtiyacını karşılar
–
–
–
–
–
Membran lipitlerinin sentezi
PG sentezi
Beyin ve somatik büyüme
İmmün fonksiyonlar
Yara iyileşmesi
– Enerjinin %25-35’i
• Gerekirse %60’a çıkılabilir
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Lipitler
– 24 saat sürede verilirse tölerans artar
• 12 saatten sonra enfeksiyon riski artar
• TG normalse 1-3 günde doz arttırılır
– Serum düzeyi yenidoğanda < 200 mg/dL (< 300 mg/dL)
– Erişkinlerde < 400 mg/dl
• Serum TG düzeyini etkiler
–
–
–
–
–
Solusyonun içeriği
İnfüzyon hızı
Malnütrisyon derecesi
Uygulanan ilaçlar (Amfoterisin B vb.)
Klinik durum (sepsis vb.)
• Heparin
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Lipitler
– Ürünler
• %100 soya kaynaklı (Intralipid %10, 20*,30)
– %20’likte fosfolipit (FL) oranı düşük, TG klirensi yüksek
– %10’lukta FL:TG oranı yüksek
» FL Lipoprotein lipazı inhibe eder
» Hipertgliseritemi riski yüksek
•
•
•
•
•
%100 zeytin yağı (Clinoleic %20)
%100 balık yağı (Omegaven)
MCT ve LCT (Lipofundin %20)
%50 soya, %50 ayçiçeği kaynaklı (Liposyn II)
Soya, MCT, zeytin yağı, balık yağı (Smoflipid %20)
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Lipitler
– MCT
–
–
–
–
–
–
Daha çöünür
Hızla hidrolize olur, periferden hızla uzaklaştırılır
Depolanmaz
Ketojeniktir
LCT’den daha hızlı okside olur
KC enzimleri daha yavaş yükselir
– MCT-LCT karışımı ile yalnız LCT içerenlerle karşılaştırılması
– Daha etkilidir
– KC üzerine, immün sistem ve RES üzerine negatif etkisi daha azdır
– Omegaven
• Özellikle kostazlarda yararlıdır
– VLBW’lerde tercihedilebilir
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Lipitler
– Yenidoğan
• 0.5 gr/kg/G (max 3-4 gr/kg/G)
– Çocuklarda
• 1 gr/kg/G (max 3 gr/kg/G)
– Esansiyel yağ asitleri eksikliği gelişmemesi için
• 0.5-1 gr/kg/G (%2-4) verilmelidir
– 9 kkal/gr lipit
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Elektrolit ve Mineraller
– Na, K, Ca, P, Mg
– Klorid ve asetat da solusyonu dengelenmek için
eklenir
– Ca ve P eklenirken dikkatli ol
• Amino asit miktarının artması ve sistein eklenmesi (3040 mg/gr protein)
– PH değerini düşür
» Ca ve P çözünürlüğü artar
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Vitaminler
– Erişkinler ve pediatrik multivitamin solusyonu var
• Pediatrik vitamin solusyon (Solivid, Vitalipid)
– 10 yaşına kadar kullanılır
– Prematürede doz/kg’ın %40’ı
• Erişkin vitamin solusyonu
– Vitamin içeriği daha yüksektir
» Vitamin D düşük, K vitamini yoktur
– 10 yaş üstünde vitamin K ekleyerek kullanılabilir
– Propilen glikol ve polisorbat içerir
» Özellikle prematürelerde kullanılmaz
PN İçeriği ve İhtiyaçlar
• Eser Elementler
– Addaven 10 mL (Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, I)
– Tracutil 10 mL (Fe, Zn, Mn, Cu, Cr, Mo, Se, F, I)
• İhtiyaç artar
– Yanıkta Cu
– İshalde Zn
» Düşük ALP düzeyinde akla gelmelidir
• Mn ve Cu kolestatik hastalıklarda çıkarılmalıdır
• Cr ve Se verilirken idrar çıkışı dikkatli izlenmeli
– 0.5 mL/kg/G (Max 10 mL)
TPN Karışımı
• TPN solüsyonunu hazırlanması
–
–
–
–
PN’nun hangi yolla verilek
Total sıvı ihtiyacını hesapla
Sıvı ihtiyacı hesaplanması
Ne kadar kalori ve protein ihtiyacı var. Refeeding
sendromu?
• Başlangıçta REE ya da hedef enerjinin %75-85’i ver
• 2-3 gün sonra hedefe ulaş
– Dextroz konsantrasyonu başlangıçta %10
• Tölere ederse %30-35 verilebilir
• Çoğu hasta %20’nin altında almaktadır
• GİR’i hesapla
TPN Karışımı
• TPN solüsyonunu hazırlanması
– Sonuç
• Dengeli ve gerekenden az ya da çok miktarda enerji ve
besin ögesi vermemek için
– TPN sıvısında
» %50-60 KH
» %10-20 protein
» %20-30 yağ
– KC hasarının önlenmesinde yardımcıdır
TPN Karışımı
TPN Karışımı
• TPN karışımının hazırlanması
– 1:2
• Amino asit ve dekstroz birlikte, lipit ayrı
– 1:3
• Ca ve P presipitasyonuna bağlı mikrovasküler AC
trombüsüne dikkat
– TPN solüsyonunu önce karıştır, sonra ekle ve filtre kullan
» 1:3 için 1.2 µm; 1:2 için 0.22 µm filtreler kullan
– Özellikle YD’da sorundur
» Yüksek elektrolik konsantrasyonlarında lipit ayrı verilebilir
• YD ve küçük bebeklerde 1:3 mümkünse kullanma
TPN Karışımı
• TPN karışımının hazırlanması
– Yararları
• Kullanım kolaylığı,
• Ekonomik olması,
• Kontamiasyon riskinin azalması
– Riskler
• Opak olması ve çöküntüyü görememe
• Bakterinin üremesini kolaylaştırma,
• Yüksek elektrolit düzeyleri lipit satbilitesini bozabilir
Siklik PN
• Günün belli bir aralığında verilmesi
– Sikli TPN başlangıçta tercih edilmez
• Fazla hacimde PN solüyonunu töle edebilmeli
• Tölere edemeyenlerde bulantı ve kusma
– Verilme süresi uzatılır
– 24 saatten 8 saate kadar verilebilir
• 4-6 aydan büyük çoğu çocukta 10-12 saat uygulanır
– Daha küçük infantlar 4 saatlik bir ara verilebilir
– Yararı
• Hastanın hareket aralığını arttırır
• Hepatosteatoz gibi komplikasyon riskini azaltır
Siklik PN
• Hipoglisemiyi önlemek için
– Kesilmeden önce son 1-2 saat verilme hızı yarıya
düşür
– Örnek 1500 cc verlecekse
• Önce 11.5 saat, sonra yarım saatte yarısını ver
– 1500/11.5 = 130.4/11 saatte
– Sonra 65.2/1 saat
– 2 yaşından büyüklerde ani kesilmesi sorun
olmayabilir
İzlem
• Serum biyokimya ve büyüme parametreleri ve komplikasyon
– TPN başlamadan önce
• Temel biyokimyasal değerleri ve büyüme ölçümleri
– TPN başlandıktan sonra
• Hedeflenen miktarlara erişinceye kadar ya da
• Değişiklik yapıldığında günlük biyokimya kontrolü
– Stabil olunca
• Haftalık biyokimya kontrolü
– Uzun süren TPN uygulamasında
• Eser element ve vitamin düzeyi
– CRP 1 mg/L> ise haftalık prealbumin bakılabilir
• Yeterli kalori ve protein desteğinin verilip verilmediği gösterir
KOMPLİKASYONLAR
MEKANİK
•
•
•
•
•
•
•
Pnönomotorak
Kateteri yanlış pozisyonu
Hava embolisi
Kateterle ilişkili sepsis
Venöz trobüs
İnfiltrasyon ve flebit
İnfüzyonun blokajı
ENFEKSİYON
• Kateterle ilişkili sepsis
• Diğer
METABOLIK
•
•
•
•
•
•
•
Hipo/hiperglisemi
Allerjik reaksiyon
Elektrolit bozuklukları
Trombosit ve lökosit disfonksiyonu
Kolestaz
Metabolik asidoz
Kemik hastalığı
NÜTRİSYONEL
• Yetersiz beslenme
• Aşırı beslenme
• Refeeding sendromu
Yönetimin gözden geçirmesi
Komplikasyon
• Enfeksiyon
– CVC kullanımı lokal ve sistemik bakteriyel ve mantar
enfeksiyonu sıklığını arttırır
• Sepsis, kater kontaminasyonu, enfektif tromboflebit
• Koagülaz (-) stafilokoklar, S. aureus, K. pneumoniae,
Acinobacter
• C. albicans
• Kısa bağırsak sendromlu hastada gr (-) enfeksiyon sıklığında artış
• Dış yüzey membranında polisakkarid içeren bakteriler, kateter
yüzeyine bakteriyel biofilm oluşturur
– Hastanın direnci kırıldığında bakteriyemi olabilir
Komplikasyon
• Enfeksiyon
– Enfeksiyonların %70-85’i kateri çekmeden tedavi
edilebilir
• Kültür alınır, antibiyotik başlanır
• Dirençli ateş, pozitif kültür ve tunnel enfeksiyonu varsa
kateter çekilir
– Enfeksiyondan korunmak için
• CVC yerleştirilirken yapılan asepsis bakteriyel biyofil
oluşumunu önler
• Antibiyotikle kaplanmış kateter
• Kısa süreli kullanım
Komplikasyon
• Hipertrigliseridemi
– Nedenleri
• Hızlı infüzyon
• TG klirensinin azalması
• Fat oveload sendromu: Oksijenizasyonda azalma, trombositopeni, takipne
– Kronik AC hastalığı
– Işık etkisi: Lipit hidroperoksit düzeyi ve serbest radikallerde artış ve
organ hasarı
– Kolestazis
• Soya bazlı, MCT içeren solüsyonları kullan
– Allerjik reaksiyonlar
• Yumurta, soya, yerfıstığı gibi besinlere allerji varsa çapraz reaksiyon görülebilir
• Böyle hastalarda 0.1 gr/kg/saat test dozu verilerek gözlenebilir
• Allerji konsültasyonu
Komplikasyon
• Hepatobiliyer
– Gerçek insidans bilinmiyor: %7.4-84
• Erişkinde ilk hepatosteatoz
• Yenidoğanda ise kolestaz, siroz ve PHT görülür
– Akalküler kolesistit, safra çamuru ve taş görülebilir
– 2 hafta gibi kısa sürede ortaya çıkabilir
– İlk belirti GGT artışı
– En sık
• NEK’li prematürelerde
• Kısa bağırsak sendromunda
• Sık sepsis geçirenlerde
Komplikasyon
• Hepatobiliyer
– Lipit kaynağı
– Aşırı KH ve AA alınması; KH ve AA oranındaki
dengesizlik
– Taurin, karnitin ya da serin eksikliği
– EYYE
– Bakteriyel aşırı çoğalma
– Enteral uyarının olmaması
– Kanaliküler membran proteinlerinde bozulma
– Foto oksidasyon
– Aralıksız TPN uygulanması
Komplikasyon
• Hepatobiliyer
–
–
–
–
–
–
–
–
UDC
Aşırı beslenmeden kaçımak
Aşırı protein ve Kh verilmemesi
Alternatif lipit solüsyonlarının kullanılması
Soya bazlı olanların miktarı 1 gr/kg/G’ü geçmesin
Uygun AA solüsyonlarının kullan
En kısa zamanda enteral beslenme başlanmalı
Mn ve Cu azaltılır veya kesilir
• Cu, Mn ve seruloplazmin düzeyi kontrol edilebilir
– Sepsis hızlıca tedavi edilmeli
Komplikasyon
• Refeeding sendrom
– Özellikle ağır malnütrisyonu olanlarda aşırı
beslenme
• Serum düzeyleri normal bazı elektrolitlerin hücre içi
düzeyi azdır
• Karbonhidrat verilmesi
– İnsülin sekresyonunda artış
– Hücre içine K, P ve Mg girişinde artış ve serum düzeyinde
düşme
– Vitamin eksikliği
Örnek Hasta
• 5.5 y, E, Mersin
– Akut batın sendromu tanısı almış
– Operasyonda bağırsak iskemisi venekrozu
– Bağırsak rezeksiyonu yapılmış
• Çekumla birlikte sağlam 40 cm bağırsak
• Ostomisi var
– 20 kg (50p), =0.8 m2
Örnek Hasta
• Beslenme nasıl olamalı
– TPN
• Veriliş yolu
– CVC
• Sıvı ihtiyacı: 1500 cc (1200 - 1600 cc)
• Enerji gereksinimi : 1500 kkal
– 1500-1800 kkal/G (75-90 kkal/G)
– REE: 22.7 x wt +495 = 949 (x 1.3-1.5)
• 1234 - 1425
Örnek Hasta
• Protein 2 gr/kg = 40 gr
– 400 cc %10 Primena (160 kkal)
• Lipit 1 gr/kg/G = 20 gr
– 100 cc %20 IL (180 kkal)
• Glukoz
– 760 cc %10 Dx (258 kkal)
Örnek Hasta
• Na : 2-5 mEq/kg/G)(max 80-150 mEq)
– 150 cc %3 NaCl
• K: 2-3 mEq/kg)(max 40-60 mEq)
– 30 cc KCl
• Ca : 0.5-1mEq/kg/G (max 15-20 mEq)
– 20 cc Ca glukonat
KP04 veya NaP04
• P: 1-2mEq/kg /G veya 0.5-1 mmol/kg /G
– 10 cc NaP04 10 (mmol)
• Mg : 0.3-0.5 mEq/kg/G (max 10-30 mEq/G)
– 4cc %15 MgSO4
• Soluvit 10mL
• Vitalipit 10 mL
• Trucotil 5 mL
Örnek Hasta
• Protein 2 gr/kg = 40 gr
– 400 cc %10 Primena (160 kkal)
• Lipit 1 gr/kg/G = 20 gr
– 100 cc %20 IL (180 kkal)
• Glukoz
– 760 cc %10 Dx (258 kkal)
•
•
•
•
•
Total enerji: 598 kkal
Nonprotein enerji: 438 kkal
Protein enerji: 160 kkal
11 kkal/gr protein
1.4 gr/kg/dk
Örnek Hasta
• Protein 3 gr/kg = 60 gr
– 600 cc %10 Primena (240 kkal)
• Lipit 3 gr/kg/G = 60 gr
– 300 cc %20 IL (540 kkal)
• Glukoz
– 450 cc %50 Dx (765 kkal) (+ 90 cc eklendi)
•
•
•
•
•
•
Total enerji: 1545 kkal
Nonprotein enerji: 1305 kkal
Protein enerji: 240 kkal
21 kkal/gr protein
3.2 gr/kg/dk
%15 protein; %35 lipit; %50 Kh