Сучасні досягнення та проблеми в лікуванні діабетичного набряку сітківки

Офтальмологічна клініка «АІЛАЗ» М.Київ, 2015 р.

Бондаренко О.В.

Клінічна класифікація діабетичного макулярного набряку (Одеса,НІІ ім.Філатова, 2010 р)



Субклінічний макулярний набряк.



Фокальний макулярний набряк.



Дифузний макулярний набряк.

-

ішемічний неішемічний



Ускладнений макулярний набряк

ішемічний неішемічний

Флагман лазерного лікування ДМО



Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

(1979-1990) на 50%.

– панретинальна лазеркоагуляція сітківки знижує ризик розвитку проліферативної Д. Р. > ніж на 50% . Фокальна лазеркоагуляція снижує ризик помірної втрати зору при ДМО

Анти-VEGF препарати стали революційним методом в лікуванні ДМО.

Субклінічний макулярний набряк



Гострота зору висока



Фовео-центральний коефіцієнт ≥ 0.8



Товщина сітківки в зоні фовеа по ОКТ не перевищує норму

Лікування:

Субпорогова мікроімпульсна фотокоагуляція сітківки ( або селективна ЛК).

Клінічно значимий макулярний набряк

 Лазеркоагуляція сітківки-перша лінія в лікуванні КЗМО.Перевага надається міккроімпульсній та селективній ЛК, можливе поєднання з субтеноновим введенням «кеналогу».



Фокальний ДМО

Локальний набряк сітківки в макулярній зоні, обумовлений лікеджем плазми крові з мікроаневрізм та характерним відкладанням твердих ексудатів у вигляді кільця. Розмір фокального набряку не перевищує 2 діаметрів ДЗН та не захвачує центр макули.



Лікування:

«Плоский» або «середній» по висоті Фокальний ДМО (до 350 мікрон) субтенонове введення кортикостероїдів №1-2 + ЛК- «решітка» micropulse» №1-2, якщо ефекту не має, повтор субтенонової ін´єкції КС з послідуючим виконанням класичної ЛК-решітки по ETDRS в модифікованому варіанті.

 «Високий» Фокальний ДМО ( вище 350- мікрон)- субтенонове введення кортикостероїдів №1-2 + виконання класичної ЛК-решітки по ETDRS в модифікованому варіанті.

Приклад Фокального ДМО visus=0,9

Методика фокальної лазерної мікрофотокоагуляції

Дифузний макулярний набряк



Неішемічний Дифузний ДМН « Плаский» або «Середній» по висоті ( до 400 мікрон)

модифікованому варіанті.

: субтенонове введення КС №1-2 + класична ЛК- «решітка» по ETDRS в

«Високий» дифузний ДМН ( по висоті ≥ 400 мікрон):

інтравітреальне введення анти-VEGF препарата №1-3 , виконання Фокальної лазеркоагуляції сітківки при наявності зон неперфузії по ФАГу , через 1 міісяць після останнього і/в-введення.Або виконання класичної ЛК- «решітки» по ETDRS в модифікованому варіанті, через 6 місяців після останнього і/в-введення. 

Ішемічний Дифузний ДМН

Загально-терапевтичне лікування Цукрового діабету Субтенонове введення ретиналаміну При показаннях-проведення ПРЛК сітківки

Основна схема лікування ДМН



ДМН з зонами неперфузії та неоваскуляризацією сітківки

Перша лінія лікування

Лазеркоагуляція

Друга лінія лікування

Блокатори VEGF , потім лазеркоагуляція або вітректомія з ендолазеркоагуляцією та пілінгом.

Кістозний діабетичний макулярний набряк

Відноситься до дифузного макулярного набряку Лікування : при висоті до 400 мкм, компенсованому діабеті- субтенонове введення КС №1-3 з послідуючим виконанням ЛК- «решітки».При висоті ≥ 400 мікрон, інтравітреальне введення інгібіторів WEGF (№ 1-3) з виконнаням ЛК-решітки в подальшому .

Сучасні досягнення в лікуванні ДМН

Багатоцентрові дослідження по встановленню еффективності анти-VEGF терапії при ДМН:

-DRCR.net trial - READ 1, 2 -RESTORE -RESOLVE -RISE -RSDE -VIVID -VISTA -PROTOCOL-T -SWITCH-DMO

Комбінована терапія-сучасний мейнстрім в лікуванні неускладненого ДМН

Дослідження DRCR.net (854 eyes with DME) . Улучшение ОЗ на 10 букв или более было отмечено примерно у 50% пациентов, получавших ранибизумаб, и лишь у 28% пациентов незначительно, которым проводилась только лазерная коагуляция. Наилучший результат по улучшению О.З.по окончанию 2-летнего срока наблюдения показала группа пациентов,получавших и/в ранибизумаб и отсроченный лазер в макуле(24 недели после и/в)

Ішемічний діабетичний макулярний набряк-залишається “ проблемою³”

Стратегії анти VEGF терапії ДМН



Protokol treatment

( лікування згідно протоколам досліджень): “ Айлія” 5 завантажувальних доз щомісяця, потім 1 раз на 8 тижднів. “Луцентіс”-3 завантажувальні дози, потім щомісяця ( 1 рік). Ефект зберігається на протязі 2 років після лікування.



Treat and extend

( лікуємо і розтягуємо проміжки).



PRN- regimen

( по потребі): завантажувальні дози з повтором при збільшенні товщини сітківки ≥ 10% від останнього ОКТ останньої ін ’єкції або втрата 5 букв по таблиці Снеллена.



Switch -on therapy

( заміна одного препарату на інший).



Q-8

( 8 обовсязкових ін’єкцій).



Proactive

Актуальна схема лікування-

“TREAT AND EXTEND”

 Починати лікування з завантажувальних доз анти-VEGF препаратів.

 Поступово (градієнтно) збільшувати проміжки між інтравітреальними введеннями анти-VEGF препарату, доколи не повернеться набряк. Визначити “ maximal fluid free interval” для кожного пацієнта.

 Наступне інтравітреальне введення планувати на 1 тиждень раніше передбачуваного повернення набряку.

Феномен «Головокружіння від успіху» анти-VEGF терапії: 1. анти- VEGF резистентні форми ДМО (не діють на іммунологічні та запальні фактори) 2.

Відносно недовга тривалість дії 3. Багатократність інтравітреальних введень.

4.

Можливість виникнення побічних дій прямо пропорційна кратності і/в введень.

5.

Втрачається анти-апоптозний вплив VEGF фактора.

6.

Ціна питання

Основні сучасні прблеми в лікуванні макулярного діабетичного набряку:

1.

Хронічний ДМН

2.

Рефрактерний ДМН

3.

Ішемічний ДМН

Терапевтичне супутнє лікування ДМН

Дія препарата

Антитромботична Фібриголітична Ангіопротекторна Антигіпертинзивна

Група препаратів

Судинні препарати

Представник ЛЗ

«Вессел-Дуе-Ф» Блокатори АПФ «Лізиноприл» Ліпідознижуюча Фенофібрати «Трайкор» Антиоксидантна Дієтичні препарати «Окювайт-компліт»

Стан вітрео-ретинального інтерфейсу має вирішальне значення в подальшій схемі лікування ДМН

Окт: горизонтальні тракції Окт:Тракційний дифузний макулярний набряк з епіетинальною неоваскуляризацією та адгезією ЗГМ.

Набряк з ущільненням внутрішньої погранічної мембрани.

Покази до вітректомії у пацієнтів з ДМН

 Персистуючий діабетичний кістозний макулярний набряк, рефрактерний до анти-VEGF терапії  Патологічно змінений задній гіалоїд з вертикальними та горизонтальними тракціями, епіретинальний фіброз, макулярні стрії  Рефрактерний дифузний макулярний набряк при гостроті зору 20/70 ( =0.25) та нижче

Де ми тепер?

    Анти-VEGF монотерапія та комбінована Анти-VEGF терапія з лазерною фотокоагуляцією більш ефективна, ніж монотерапія лазерним лікуванням.

У пацієнтів з артифакією інтравітреальне введення тріамцинолону ацетоніду + лазерфотокоагуляція сітківки більш ефективне, ніж монотерапія лазером та по ефективності порівняльна з анти- VEGF комбінованим лікуванням.

Перевага в схемах лікування надається схемам “PRN” , “ T and E” в поєднанні з лазерним лікуванням та при необхідності застосовувати схему “ Switch on” зі зміною антиангіогенного препарату на інший або на дексаметазон ( “Озурдекс”) або кортикостероїд пролонгованої дії.

Ускладнений ДМН часто потребує хірургічної операції, як першої лінії лікування.

Medica mente, non medicamentis.

[ Лікуй розумом, а не ліками] Гіппократ