Transcript Medicina Basada en la Evidencia uso consciente, explícito y

Dr. Carlos Renato
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INFERENCIAS VALIDAS
• Juana tiene conocimientos de MEDICINA; José
también; Amadeo también; Estela también;
Darío también; Luciano también… Laura
también.
• Juana, José, Amadeo, Estela, Darío, Luciano…
Laura, son habitantes de BUENOS AIRES
• Los habitantes de BUENOS AIRES
tienen vastos conocimientos de MEDICINA
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Medicina Basada en la Evidencia
uso CONSCIENTE,
EXPLÍCITO y
JUICIOSO,
de las MEJORES PRUEBAS
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Sistematizar la búsqueda
Criticar la literatura
Aplicar los conocimientos al enfermo
para lograr los mejores resultados.
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Juicio y Experiencia clínica
+
Sistematización
Disminuyen el error
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Medidas clínicas de mayor efectividad
Más que reducir, puede aumentar costos
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BASES FILOSÓFICAS
Escépticos post revolucionarios
París siglo XIX
Bichat, Louis y Magendie.
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PRIMER
TRABAJO
“en serio”
en Medicina
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Fibroplasia retrolental
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Tratamientos y procedimientos
instituidos sin ningún control de
resultados
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Esta carencia de controles ha sido
verdad,
sobretodo en neonatología.
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Un ejemplo clásico, fueron las altas
concentraciones de oxígeno en prematuros,
dando por resultado, la fibroplasia retrolental
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1900, Budin recomendó el uso
del oxígeno para los prematuros
durante episodios de cianosis
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1923, Bakw recomendó períodos
más extensos de administración de
oxígeno
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1931, Hess recomendó que infantes
prematuros acianóticos, reciban
oxígeno al ~40% por 24 o más horas
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1938, Chapple: crea la incubadora,
permitiendo un interior con más
concentración de oxígeno.
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1940, el Dr. Stewart H. Clifford
reconoce Fibroplasia Retrolental.
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1942, Wilson et al.: prematuros respiran
más regular con oxígeno al 70%.
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1951, Crosse y Evans se preguntan
¿No será la toxicidad del oxígeno, la
causante de la RLF… ????
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1953, aproximadamente había
10.000 niños ciegos en EEUU a
consecuencia de la enfermedad.
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Silverman quiere utilizar ACTH, pero
lo obligan a realizar un trabajo
comparativo, sin resultado positivo.
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1953, 18 hospitales comenzaron
colaboración comparando, terapia sin y con
oxígeno en neonatos de menos de 1500 g.
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El estudio fue diseñado de modo que solamente
1/12 de los infantes, fuera asignado al grupo
sin restricción del oxígeno.
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Objetividad
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Subjetividad
Grado 1: Evidencia obtenida de meta-análisis o de
ensayos aleatorios-controlados
Grado 2: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo
grande aleatorizado y controlado.
Grado 3: Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo
grande bien diseñado sin aleatorización.
Grado 4: Evidencia obtenida de por lo menos un estudio
bien diseñado, cuasi experimental.
Grado 5: Evidencias de estudios descriptivos bien
diseñados (comparativos o caso control).
Grado 6: Evidencias de reportes de expertos o de
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autoridades
respectivas.
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El Doctor Sackett, es el padre de la MBE
y su libro Evidence-Based Medicine.How
to Practice and Teach EBM, es de
obligatoria consulta.
El doctor Mark Ebell profesor Universidad de
Michigan y editor de "The Journal of Family
Practice”. Su curso "on line" sobre la MBE es muy
revelador
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La MBE es en esencia un proceso que integra la
PERICIA con la mejor EVIDENCIA y las expectativas
del PACIENTE.
Cuando en nuestra práctica diaria no integramos estos 3 componentes caemos en un
ejercicio riesgoso para nosotros y nuestros pacientes.
En efecto:
La Práctica sin PERICIA se torna Tiranizada por la
evidencia
La Práctica sin EVIDENCIA se vuelve Desactualizada y
peligrosa
La Práctica sin escuchar al PACIENTE es Impracticable
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Cengarle de sentido.
y carece
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Ejemplo
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Un ejemplo de la práctica de la MBE.
Definición y Conceptos Básicos
Escenario Clínico: En una consulta, un médico
advierte a su paciente hipertenso sobre la necesidad de
hacer un control más estricto de su dieta y de agregar
un diurético a la medicación actual, puesto que su
presión diastólica ha estado persistentemente alrededor
de 100 mm Hg, cuando previamente había sido < = 90
mm Hg.
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Las prioridades y deseos del
paciente:
El paciente argumenta sobre su calidad de vida, las
incomodidades derivadas de esta recomendación y le
solicita a su médico información sobre el riesgo que
implica "quedarse así".
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La respuesta del Médico:
En lugar de ofenderse, el
galeno acepta investigar para
su paciente, la literatura
disponible.
Está claro que este médico,
.
entiende bien la práctica de la MBE
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La búsqueda de la evidencia:
El médico consulta el CD de la "Cochrane
Library" y encuentra una revisión
sistemática sobre el tema:
Según ésta, el riesgo de sufrir un evento
cardiovascular a 5 años en pacientes
hipertensos menores de 60 años, es del
5.6% si la presión diastólica está entre
100 y 110 mm Hg, y del 4.8%, cuando
está entre 90 y 99 mm Hg.
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La discusión con el paciente:
Cuando el médico le informa sus
hallazgos, el paciente aduce que una
reducción de 0.8% en su riesgo a 5 años,
no es suficientemente importante como
para justificar las restricciones adicionales
propuestas.
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La discusión con el paciente:
De acuerdo con lo anterior,
médico y paciente optaron
por continuar el tratamiento
actual y controlarlo
periódicamente.
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ALTO
AUSENTISMO DE PACIENTES
EN ODONTOLOGIA
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¿ tiene sentido recordar la cita telefónicamente
a los pacientes?
¿o simplemente se suma el costo
de las llamadas telefónicas?
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MÉTODOS:
Pacientes randomizadamente asignados en tres grupos:
Grupo 1: llamada de confirmación hecha un día hábil
antes de la cita
Grupo 2: llamada de confirmación hecha dos días hábiles
antes de la cita
Grupo 3: grupo de control en el cual no se hizo la confirmación
de la cita
El cuerpo de odontólogos efectuó la llamada de confirmación,
durante
las horas de consultorio normales.
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RESULTADOS:
313 pacientes enrolados, de los cuales:
77 pacientes correspondieron al Grupo 1
71 pacientes correspondieron al Grupo 2
84 pacientes correspondieron al Grupo control
81 (26%) pacientes, no pudieron ser
contactados por vía telefónica
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REDUCCIÓN DEL 62% EN EL AUSENTISMO
en los que recibieron una llamada de confirmación
comparados con el grupo de control.
No hubo significativas diferencias entre los
realizados uno o dos días previos a la cita.
La llamada de confirmación no tuvo efecto
significativo sobre la puntualidad.
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Fuente:
Pediatr Dent 2001 Nov-Dec;23(6):495-8.
The effect of confirmation calls on appointment-keeping behavior
of patients in a children's hospital dental clinic.
Christensen AA, Lugo RA, Yamashiro DK.
Department of Pediatric Dentistry, Primary Children's Medical Center,
Salt Lake City, Utah, USA
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GRUPO A
GRUPO B GRUPO C
Experiencia Rescatadores
EMTs entrenados
ATLS
EMTs
EMHS
c/anestesista
Numero de pacientes
82
98
42
Estabilización en
Hospital 1° nivel
Centro de
Trauma
En terreno (* )
Luego derivación a
Centro de Trauma
Centro de
Trauma
Centro de
Trauma
I. S. S.
35,1 +/- 18,2
33,4 +/- 19,6
36,0 +/- 17,8
Muerte antes del alta UCI
31 (38%)
31 (32%)
5 (12%)
Muerte antes llegar a UCI 23 (28%)
25 (25,5%)
0%
Demora llamada – UCI** 162´ (90´ – 300´ )
27 ´
55 ´
ALOS en
supervivientes
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13 días
11 días
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15 días
Fuente:
Impact of emergency medical helicopter
service on mortality for trauma in north-east
Italy. A regional prospective audit. Nardi G,
Massarutti D, Muzzi R, Kette F, De Monte A,
Carnelos GA, Peressutti
R, Berlot G, Giordano F, Gullo A.
Department of Anaesthesia, Regional
Hospital of Udine, Italy
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La MBE es una torre
de marfil.
La MBE es un proceso clínico que
integra al paciente, la evidencia y la
experiencia y por tanto, es de fácil
implementación. El acceso a la
evidencia no es tan complejo como
algunos quieren que sea.
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La MBE es una “receta de
cocina”.
Al partir de los intereses, valores y
deseos del paciente, la MBE evita
crear fórmulas genéricas.
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La MBE se dedica a reducir
costos.
La MBE utiliza la mejor evidencia y
esta, no siempre es la más barata.
Tampoco se opone a los análisis de
costo beneficio, pero en definitiva
busca la mejor opción.
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La MBE se limita a ensayos
aleatorios y a meta-análisis.
La MBE utiliza la mejor evidencia
disponible y esta, no
necesariamente se refiere a
ensayos aleatorios o meta- análisis.
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En efecto, la mejor evidencia
depende del tipo de pregunta:
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CINCO PASOS DE Sackett
Primer Paso: Tomamos las dudas que surgen en el ejercicio
diario y las convertimos en preguntas clínicas.
Segundo Paso: Buscamos la evidencia que pueda dar
respuesta a nuestra pregunta clínica.
Tercer Paso: Evaluamos críticamente la evidencia encontrada
y seleccionamos la que mejor responda a nuestras
inquietudes.
Cuarto Paso: Integramos la evidencia encontrada con
nuestra pericia clínica y con los valores y circunstancias
únicas de nuestro paciente.
Quinto Paso: Evaluamos nuestra eficacia en la práctica de los
pasos 1-4 y buscamos formas de mejorarla la próxima vez.
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OTRAS VENTAJAS de la MBE:
Nos ofrece un instrumento de autoaprendizaje duradero
Nos exime de tener que confiar en los dogmas y la
tradición
Nos da un instrumento de evaluación de las estrategias
terapéuticas y diagnósticas
Le da a la fisiopatología el papel que le corresponde: la
reserva para aquellos casos en los que no se encuentra
evidencia orientada al paciente
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“NIVELES DE EVIDENCIA”, EN LA PRÁCTICA SON
ESCALAS QUE “CALIFICAN” LA EVIDENCIA
DISPONIBLE
Dr. Carlos Renato
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Revisiones Sistemáticas (RS) de un gran
número de estudios aleatorios controlados (EAC,
o en inglés RCT-Randomized Controled Trials)
de alta calidad,
Proveen el estimativo menos sesgado sobre los
resultados de una intervención.
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LOS NIVELES DE EVIDENCIA
DEPENDEN DE LA CALIDAD DE
LOS ESTUDIOS
Dr. Carlos Renato
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Con esta escala podemos resumir
con bastante éxito, el grado de
confiabilidad de una determinada
recomendación.
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APRENDIZAJE BASADO EN
PROBLEMAS
Universidad Mc Master en Hamilton, Ontario, Canadá.
Desde el Fin de la década del '60
•
Orientación comunitaria centrada en las
personas
• Interdisciplinaria
• Aprendizaje basado en problemas.
Dr. Carlos Renato
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APRENDIZAJE BASADO EN
PROBLEMAS
Aprendizaje de ciencias básicas y clínicas al mismo tiempo
Desarrollo de habilidades clínicas, de comunicación, y
preocupación comunitaria
Aprendizaje de conceptos
bioestadística y ética
de
epidemiología
clínica,
Aprendizaje en pequeños grupos
Dr. Carlos Renato de evaluaciones para planear correcciones.
Introducción
Cengarle
Surgen al menos 5 dudas por cada paciente hospitalizado y
por lo menos 2 preguntas por cada 3 consultas.
Un médico externo, que vea 24 pacientes diarios, tendrá la
tarea de resolver 16 dudas diarias sobre manejo
En hospitalización, egresando 5 pacientes a la semana,
deberá resolver 25 dudas semanales.
La solución a estas inquietudes debería ser inmediata,
dado que se trata del manejo diario e inmediato de sus
pacientes.
Esto supera la capacidad del médico, ya que la información
necesaria, solo el 30% se logró obtener en el lugar de
trabajo.
toda preguntándole a un colega!.
Dr. Carlos ¡Casi
Renato
Cengarle
Dr. Carlos Renato
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¿QUE VES ENLA PROXIMA
DIAPOSITIVA?
Dr. Carlos Renato
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Dr. Carlos Renato
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CASI TODOS VEN UN PUNTO
NEGRO SOBRE UN FONDO BLANCO
PERO SI LE PREGUNTAMOS A
NIÑOS DEL JARDÍN DE
INFANTES, RESPONDEN …
Dr. Carlos Renato
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•Oscuridad fuera de una ventana redonda.
•El fondo de una taza con chocolate.
•Una pelotita de goma negra.
•El interior de una tubería.
•El ojo de un caballo.
•Un eclipse.
•Un balazo en una pared.
•Una galleta de chocolate.
•El número uno en un dado.
•Un lápiz visto desde arriba.
•Un oso negro revolcándose con una pelota.
Dr. Carlos Renato
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El sistema habitual de enseñanza, inhibe la
función del hemisferio derecho (creativo e
imaginativo)
Dr. Carlos Renato
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Dr. Carlos Renato
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