Transcript Slide 1 - ALERGO.RO

Abordarea alergiei la laptele
de vacă
Dr. Violeta Perlea
www.alergo.ro
Paradoxal…
…majoritatea pacienţilor evaluaţi pentru
APLV nu au această alergie
Ghiduri…
Ghiduri…
Capitole
• Noţiuni de epidemiologie
• Definiţii, nomenclatură, clasificări
• Diagnostic pozitiv - anamneză, valoarea
metodelor de diagnostic pozitiv
• Principii de tratament
Epidemiologie?
• Nu există studii populaţionale în
alergia alimentară la copil
• Percepţia este mult mai frecventă
decât alergia confirmată (1/10)
• Raportare 1-17,5% la preşcolari şi
1-13,5% la grupul de 5-16 ani
• 2% dintre copiii sub 2 ani în ţările
dezvoltate
Ce este laptele de vaca?
• Alergen de cls I, complet: induce direct
sensibilizare IgE
• Stabil termic (fierbere, pasteurizare, UHT) şi
chimic (evaporare), dar t > 120C, > 20 minute
generează structuri imunologice reactive
• Conţinut în proteine de 3,5 g/l
• La mâncarea procesată, interacţiunea cu alte
ingrediente alimentare (proteine, grăsimi,
zaharuri) scade biodisponibilitatea pentru
interacţiunea cu sistemul imun
Principalele alergene din LV
Nomenclatură
Alergia la PLV= simptome / semne
reproductibile iniţiate de expunerea la o
doză tolerată de o persoană normală
Hipersensibilizarea la PLV este alergică
(mecanisme imune) şi nonalergică
(mecanisme nonimune)
Hipersensibilizare alergică
• IgE mediată (eczemă, rinită,
astm)
• nonIgE mediată (simptome
gastro-intestinale); mecanisme
II, III, IV Gell si Coombs
Tipare de reacţie
• Imediată (IgE mediată): urticarie, eritem facial,
anafilaxie
• Intermediară (nonIgE mediată): 1 - 24 ore;
simptome gastro–intestinale / vărsături, diaree
• Tardivă (IgE + mec. celulare): 24 ore - 5 zile;
dermatită atopică, tuse, wheezing
APLV IgE mediată
• Reacţii sistemice: anafilaxie (imed., tardivă)
• Reacţii gastro-intestinale: includ alergia orală
• Reacţii respiratorii: astm, rinită, secundare
ingestiei / inhalării
• Reacţii cutanate imediate: urticarie, urticarie de
contact, angioedem - şi tardive
Condiţii clinice asociate (sau nu)
APLV, prin mecanisme mixte
• Dermatita atopică
• Af. gastro-intestinale: GERD, spasm cricofaringian,stenoză de pilor, esofagită
eozinofilică alergică, enteropatie indusă de
proteine, constipaţie, colici abdominale,
gastroenterite, proctocolite
• Respiratorii: sindrom Heiner
Diagnosticul alergiei la PLV
ANAMNEZA este fundamentală
•
•
•
•
•
•
•
•
Vârsta
Varsta
Natura simptomelor
Frecvenţa simp.
Timp ingestie-debut
Cantitatea
Metoda de preparare
Reproductibilitatea
Timpul de la ultima
reacţie
• Influenţa factori externi
(stres, emoţie)
• Creştere
• Jurnal alimentar
• Detalii despre
diversificare
• Efectul dietelor de
eliminare
• Intervenţii terapeutice
Diagnosticul alergiei la PLV
• Tentativă de eliminare / introducere
• Jurnal “lapte-simptome”
• Testare cutanată: prick, atopy patch
• IgE specifice
• Test de provocare orală: open, single
blind, double blind
Testele cutanate au sensibilitate şi
specificitate mai mică decât cele ale testelor
de provocare orală
Testare cutanată
prick
Cut-off 0,3 mm
<10% APLV
*evită 50% din
test. prov.
*2-4% fals negativ
40% APLV
*15-28% fals pozitiv
*8-18% fals negativ
80% APLV
*evită 50% din
test. prov
*5-6% fals pozitiv
IgE specifice PLV au sensibilitate şi
specificitate mai mici decât cele ale testelor
de provocare orală
Ig E specifice
Cut-off: 0,35ui/L
10% APLV
*2-5% fals negativ
*evită 49-69% TP
40% APLV
*17-29% fals pozitiv
*9-19% fals negativ
80% APLV
*6-10% fals pozitiv
*evită 47-70% TP
Valoarea cut-off corectă este 2,5 ui/L pentru
cei cu probabilitate medie şi mare de APLV
• Prob. 40%: 3% etichete false (vs.17-29% fals
+, 9-19% fals -) şi evită 20% din testele de
provocare orală
• Prob. 80%: 1% etichete false (vs. 6-10%) şi
evită 40% din testele de provocare (vs. 4770%)
Teste de provocare orală
• Confirmă suspiciunea
• Verifică şi monitorizează rezoluţia
• Verifică toleranţa la copiii hrăniţi la sân, cu
suspiciune APLV şi teste cutanate pozitive
• Excluderea unor reacţii imediate în DA şi
esofagita alergică eozinofilică
• Cross-reactivitatea cu alte tipuri de lapte
• Efectele procesării alimentare
Laptele altor mamifere
• Laptele de capră, oaie, bivoliţă; 95% dintre
copiii cu APLV au reacţii alergice
• Lapte de equine, foarte apropiat de cel uman
(conţinut mic de betalactoglobulină), este
permis
• Lapte de cămilă (consum frecvent),
superpozabil celui uman, conţinut mic de
grăsimi - ac. polinesaturaţi
Dezvoltăm toleranţa prin evitare completă
sau prin expunere intenţionată regulată?
• Excreţie prin lapte matern
• Imunoterapie sublinguală
• Imunoterapie orală
• Lapte “cooked”: zona gri între evitare
şi imunoterapie
Formule hipoalergenice: mai puţin decât şi
cât de mult?
• Tolerate de 90% dintre cei alergici la proteina
părinte
• Efecte nedorite: alterarea proprietăţilor fizicochimice, osmolaritate, imbalanţă nutritivă, gust
prost, cost
• Formule extensiv hidrolizate (95% toleranţă)
din zer, caseină, ambele şi formule elementale
- din aa de sinteză
Formule parţial hidrolizate
• Conţin cantităţi mari de peptide imunogene
(ex/conţinutul de betalactoglobulina
= 4X EHF)
• Nu sunt hipoalergene
• Pot fi utilizate pentru prevenţie, nu pentru
tratament
Alternative la formulele hipoalergenice
• Formule de soia modificate (RA la
10%);contin Al, Mn (6x), fitoestrogeni
• Formule de orez; necesită îmbogăţire cu Llysină şi L-treonină; conţinutul în arsenic,
conform EFSA, 0,158 mg/kg produs uscat
• In condiţii selectate, laptele altor mamifere,
cu cross-reactivitate mică şi după test de
provocare orală
Concluzii
• Diagnosticul alergiei la PLV este centrat de
anamneză
• Testarea cutanată şi IgE specifice au valoare
limitată
• Testul deschis de provocare aduce cele mai
multe informaţii
Concluzii
• Nu se consumă lapte de capră, oaie de către
pacienţii cu APLV
• Se folosesc formule extensiv hidrolizate şi
formule elementale, lapte de soia, lapte de orez
• Există desensibilizare la lapte