Transcript Voie sous cutanee - Association "Pourtant la Vie"

VOIE SOUS CUTANEE
Techniques
Perfusions
Médicaments utilisés
Dr M. Pourrot / Dr I. Bredeau /
Danielle Bartoloni / 31-05- 2007
1
INTRODUCTION




Soins palliatifs = soigner (prendre soin)
Eviter la surmédicalisation
Poursuivre les médicaments « utiles » (HTA,
insuffisance cardiaque, diabète ...)
Dispenser les soins de base





Hygiène
Soins cutanés
Soins de bouche
Hydratation
Alimentation
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Symptômes rencontrés






Sensation de soif / bouche sèche
Constipation / diminution des apports
oraux
Occlusion / sécrétions intestinales
Encombrement bronchique
Oligurie
Confusion / déshydratation-hypercalcémie
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Questions d’éthique

Quelle est la demande du patient ?



principe d’autonomie
Quel sera le bénéfice apporté au patient ?
A-t-on bien estimé les risques ?


Principe de bienfaisance
Principe de proportionnalité
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PERFUSION SOUS CUTANEE
TECHNIQUES
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MATERIEL
- Savon antiseptique (bétadine scrub, hibiscrub)
- Eau stérile
- Antiseptique (bétadine dermique, hibitane)
- Compresses stériles
- Cathéter court (utilisé pour les intraveineuses) ou
Intima ou microperfuseur
- Pansement transparent
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SITES D’INJECTION (1)
- Choix du site avec la participation, si possible, du patient
en fonction :
 de sa sensibilité locale
 de son autonomie (mobilisation)
 de la facilité d’accès
-
-
Tout tissu sous cutané en quantité suffisante, en
l’absence d’érosions cutanées et d’oedèmes
Les sites au niveau du dos sont intéressants pour les
personnes agitées ou confuses
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SITES D’INJECTION (2)
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TECHNIQUES DE POSE
Avant la pose purger le cathéter avec le produit médicamenteux
prescrit





Mise en place après antisepsie cutanée selon protocole
Faire un pli cutané et introduire l’aiguille avec un angle de 30 à 45°
Après introduction, si microperfuseur, pivoter l’aiguille biseau vers le
bas, pour permettre un accès à une plus grande surface
d’absorption
Fixer avec un pansement transparent en notant la date de pose
Changer le cathéter et le site d’injection quotidiennement ou en
fonction de l’état local ou général (3 à 4 jours)
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Administration des produits



Administration discontinue
Injection lente après désinfection de l’embout. Changement du bouchon à
chaque manipulation.
Il ne doit pas être pratiquer de rinçure ni d’aspiration
Administration continue
Relier le cathéter au matériel de perfusion
Préparer le produit à administrer dans la dilution préconisé
Pour l’hydratation
Relier le cathéter à la tubulure purgée avec le soluté prescrit
Débit à adapter selon la prescription :
pour 1500 ml/jour et par site débit d’environ 1ml/mn
pour 1000 ml sur 8 heures en nocturne débit d’environ 2ml/mn
possibilité d’un débit plus rapide jusqu’à 500ml en 2 heures
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AVANTAGES DE LA TECHNIQUE








Bonne tolérance générale
Contribution au confort du patient en limitant les agressions
par piqûres
Possibilité de sites d’injection variés
Facilité de mise en place
Simplicité de surveillance et de manipulation
Maintien possible sur plusieurs semaines  épargne du
capital veineux
Diminution des risques infectieux
Absence de risque de thrombose veineuse
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INCONVENIENTS OU INCIDENTS







Réaction locale : rougeur, aspect inflammatoire,
réversible après l’arrêt de la perfusion
Nécrose cutanée : injection de potassium trop
importante
Douleur : mauvaise insertion de l’aiguille dans le muscle
Œdème tissulaire : fréquent, lié à une perfusion trop
rapide, régresse à l’arrêt de la perfusion
Possible ponction d’un vaisseau sanguin  hématome
Limitation des quantités d’apport (jusqu’à 1500 ml/24h)
Utilisation impossible de certains solutés (hypertoniques)
et de certains médicaments (perfalgan…)
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SURVEILLANCE






Recherche de signes inflammatoires ou infectieux : rougeur,
œdèmes, induration  changer de site d’injection
Si saignement : atteinte d’un vaisseau  changer le site
Si fuite : le cathéter n’est plus en place ou système désolidarisé
 changer le cathéter
Si injection difficile : cathéter bouché  changement de
cathéter
Si douleur : injection ou perfusion trop rapide  ralentir le débit
Surveillance du patient :
- Efficacité du traitement
- Survenue d’effets indésirables en rapport avec le traitement
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PERFUSIONS
SOUS CUTANEES
(hypodermoclyse)
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DEFINITION -HISTORIQUE
Hypodermoclyse : perfusion de liquides
dans le tissu sous-cutané, sous-fascial ou
intramusculaire ;
En pratique, l’emploi de ce mot est
réservé à la voie sous-cutanée.
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SOLUTES UTILISES
Sérum physiologique (NaCl 0,9 %)
: le plus adapté.
Solutions glucosées

Glucosé 2,5% : sans électrolyte, + 4,5 g de NaCl /litre

Glucosé 5%
. sans électrolyte: pas d’effet indésirable.
. avec électrolytes : additionné de 2 g de NaCl/l (osmolarité
345 mOsm/l), adjonction de 0,75 g de KCl/litre (osmolarité
365 mOsm/ litre)
Additionné de 4 g de NaCl et 2 g de KCl (Benamou): =
Osmotan® G5 %° remboursé SS, disponible en ville:
500 cc ou 1l
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SOLUTES UTILISES
Acides aminés (M Ferry):
- compléter une alimentation insuffisante,
- apport maximal de 500 ml / jour
- solution de faible osmolarité (inférieure à 700 mosm / l)
et de pH neutre .
exemple: Nutrilamine 9 ® 430 mosm / l)
(Totamine, Trophysan, Valinor…)
Ringer-Lactate:
Pas d’AMM en SC , utilisation courante
Autres
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REMARQUES SUR LES SOLUTES
Tenir compte des besoins: idem voie IV
Diversité des solutés : compromis entre l’apport en sel, eau, calories
nécessaires, possibilités d’échanges d’électrolytes de la barrière capillaire
Solutions isotoniques de préférence.


Eviter solutés hypertoniques ou les solutés sans électrolytes: mouvements
de liquides inverses à ceux recherchés: œdèmes locaux, hypovolémie
réactionnelle, choc vasculaire
les solutions sans électrolytes ne doivent pas être perfusées trop rapidement
Chlorure de potassium
Apport de KCl non indispensable sur le plan technique, permet un
apport minimal.
Administration de KCl 2g KCl/ litre maximum
(dose de 34 mmol/l : 350 perfusions SC chez 67 patients âgés, 82 ans) :
aucun inconvénient sur le plan local : ne pas dépasser 2g de KCl / l
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CIBLER LES INDICATIONS : CONTEXTE CLINIQUE

Population concernée : patients âgés, soins de support, palliatifs.

Règle : privilégier la voie orale : moyen le plus rationnel,

Si voie orale inefficace, inutilisable ou insuffisante
prévention des pertes d’eau.
(confusion, refus du malade, trouble de la déglutition, vomissements, quantités
insuffisantes , 3 méthodes possibles:
. Voie veineuse: la plus utilisée, pas toujours réalisable (capital
veineux altéré), surveillance pas toujours possible (domicile, EHPAD)
. Sonde gastrique, gastrostomie, jéjunostomie: :
souvent mal tolérées, risques: reflux gastro-oesophagien, inhalation
bronchique.
. Voie sous-cutanée: réhydratation, administration
médicamenteuse, traitements analgésiques, anticancéreux,
antibiotiques
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INDICATIONS: 1- REHYDRATATION
Correction de l’inconfort lié à la sensation de soif (soins de bouche
insuffisants): indication controversée
Prévention de la déshydratation : anticipation. Reprise espérée d’une
absorption orale suffisante après 2 ou 3 jours d’apport complémentaire.
Correction d’un trouble passager de l’hydratation,
 Patient fébrile qui ne boit pas assez: mauvaise régulation de la soif.
 Vomissement, diarrhée (avec baisse de la kaliémie)
 Hydratation insuffisante (chez la personne âgée), origine iatrogène :
diurétiques, laxatifs.
 Troubles de conscience ou état confusionnel transitoire
 Stade terminal
Correction de la déshydratation avérée : insuffisance d’hydratation
 La déshydratation avec hypernatrémie : sujets de plus de 60 ans - signes
cliniques classiques manquant de sensibilité

Déshydratations sans hypovolémie significative.
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INDICATIONS: 2- NUTRITION
Apport acides aminés
Objectifs de la nutrition en soins palliatifs:
Schéma de stratégie nutritionnelle en soins palliatifs (C.H. Rapin):
échelle à 3 paliers, comparable à l’échelle de l’OMS pour les
antalgiques :
1 : améliorer le pronostic,
2 : si c’est impossible, éviter les complications (en particulier
escarres)
3 : si c’est impossible assurer le confort
Possibilités de la voie sous-cutanée
La nutrition par hypodermoclyse n’est pas équivalente aux nutritions
entérales ou parentérales totales ;
Permet de compléter une nutrition orale, en dehors d’un épisode aigu,
utile pour prévenir la malnutrition protéino-énergétique sur une courte
période
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AUTRES INDICATIONS
Correction de troubles électrolytiques
 Hypokaliémie
 Hyponatrémie
Administration continue de traitements par voie souscutanée
 Objectifs : éviter la douleur des injections répétées, le
maintien d’une voie IV, obtenir un taux sérique stable en
évitant les effets secondaires dus aux pics ou le retour de la
symptomatologie de fin de dose.
 Limiter les hématomes liés aux multiples injections.
Faciliter le maintien à domicile: injections moins fréquentes,
libérer l’équipe soignante. Contrôle de l’analgésie par le
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NON INDICATIONS. CONTRE INDICATIONS RELATIVES
Non-indications :
 Etat de choc : la vasoconstriction périphérique empêche les
transferts liquidiens et la diffusion SC : inefficacité même avec
du sérum physiologique.
 Situation réclamant un traitement d’urgence : collapsus,
déshydratations graves (natrémie = 150 mmol/l, osmolarité:
300 mmol), perturbations électrolytiques majeures, coma :
nécessité de la voie IV
 Besoins quantitatifs supérieurs à 3 000 ml par 24
heures.
Contre-indications relatives :
 Perfusion ralentie en périphérie : ex insuff. cardiaque
 Nécessité de limiter les apports liquidiens et la quantité
d’électrolytes : idem perfusion intraveineuse
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CONTRE-INDICATIONS A EVALUER
Hypo-coagulabilité franche spontanée ou
thérapeutique

Troubles de l’hémostase: liés à des facteurs congénitaux ou
acquis (déficit en facteur VIII ou Willebrand). Si déficits mineurs, l’apport
en SC de quelques cc est tout à fait concevable.

Héparine

Patient sous antivitamines K :
. Se reposer la question du maintien des antivitamines K. INR
souhaitable autour de 2 et en tout cas inf. à 2,5.
. Si des hématomes ou des ecchymoses apparaissent, cette voie
d’abord devra être stoppée (CLIN Bourgogne )
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ACCIDENTS
Accidents cardio-vasculaires
- Hypotension artérielle modérée et transitoire : collapsus
périphérique (expérimentalement glucosé à 10 %; solutions sans
électrolytes)
- Etat de choc, oligurie et hypothermie: mauvaises indications : gros
volumes de solutés hypertoniques, patients déjà en état de choc
- Oedème pulmonaire
- Mais non formellement en relation avec la perfusion sous-cutanée
Risques infectieux


Le risque d’infection, d’abcès au niveau du site d’injection de
cellulite au point d’injection apparait comme nul y compris chez des
patients incontinents ;
comme potentiel : mêmes règles d’asepsie que pour les autres voies
d’abord.
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EFFICACITE
Diffusion des solutions injectées équivalente à
l’administration d’une perfusion IV.


Preuve du passage des liquides par voie SC: digitaline, technétium passage
d’autant plus rapide que le malade est plus déshydraté
Différences de corpulence (maigreur - obésité): pas de problème particulier
Efficacité dans la déshydratation


Efficaces :
- Déshydratation modérée des sujets âgés.
- Pas de différence en ce qui concerne les indices biochimiques entre
les personnes réhydratées par voie IV et celles réhydratées par voie SC
absorption efficace mais effets atténués et retardés par voie SC par
rapport à la voie IV
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EFFICACITÉ SELON LES SOLUTIONS PERFUSÉES
Acides aminés : Ferry :
Augmentation des taux sanguins des acides aminés comparable à celle de
l’administration IV de la même solution d’acides aminés
Corrélation positive entre les 2 valeurs de préalbumine mesurées à J0 et
après 5 jours de perfusion de 500 ml de Vamine° ;
Plus la valeur initiale est basse à J0, plus elle a tendance à augmenter
Traitement efficace mais ne doit pas être trop prolongé, (effet après 15 jours
très faible: inférieur à 10% d’augmentation).
Sérum glucosé isotonique
Disparition des signes de déshydratation chez 20 personnes âgées, un litre par jour
en 2 heures de sérum glucosé isotonique durant une période qui varie de 2 à 15 j
Comparaison de l’hydratation par voie IV à la voie SC: l’absorption du liquide est
totale une heure après la fin de la perfusion SC (Lipschitz)
Sérum salé isotonique : la diffusion d’une solution salée marquée au tritium et
technétium perfusée par voie SC est équivalente à celle par voie intraveineuse.
Correction de l’hypokaliémie : Schen corrige la kaliémie de 1 mmol / litre chez
des personnes âgées présentant des hypokaliémies sévères à l’aide d’une perfusion
sous-cutanée contenant du potassium
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Médicaments administrables par
voie sous-cutanée

Quelques uns ont obtenu l’AMM (Autorisation de
Mise sur le Marché)

Pour beaucoup hors AMM


Utilisation empirique / tolérance
Etudes chez l’animal
! Les contre-indications et critères de surveillance
sont ceux des autres voies d’administration
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ANTALGIE (1)
Douleurs nociceptives

Chlorhydrate de morphine






Délai d’action : 90 min.
Durée d’action : 4 à 6 heures
Bolus :



Injections discontinues/4 heures
PSE (Pousse Seringue Electrique)
PCA (Pompe d’Analgésie Contrôlée)
1/10° à 1/6° de la dose quotidienne toutes les 4 heures (possible
toutes les heures)
IND. : accès douloureux paroxystiques spontanés ou provoqués
Surdosage : Naloxone-NARCAN° amp. de 0.4 mg
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ANTALGIE (2)
Douleurs nociceptives
Co-antalgiques

Methylprednisolone-SOLUMEDROL°


Si possible pas plus de 80 mg par site
Parfois fortes doses nécessaires (120 à 240 mg/jr)


K ORL; Hypertension intra crânienne
Indications principales






Compressions abdomino-pelviennes
Métastases osseuses
Hépatalgies
Compressions médullaires
Lymphangites et méningites carcinomateuses
Cupitch syndrôme (douleur et prurit dans le K. du sein)
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ANTALGIE (3)
Douleurs nociceptives
Co-antalgiques

AINS : Profenid°



100 à 300 mg/jr en discontinu
IND. : métastases osseuses
KETAMINE



Antagoniste des récepteurs NMDA
Diminue les phénomènes d’hyperalgésie secondaire
liés à la morphine
Réservé usage hospitalier
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ANTALGIE (3)
Douleurs neuropathiques

Anti-épileptiques

Clonazepam - Rivotril° amp. de 1mg


0.5 à 1 mg/jr
Ketamine
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Anxiété – Agitation (1)

Clonazepam – Rivotril°


0.5 à 3 mg/jr
diazepam-Valium°

Amp. de 10 mg




Moins de 30mg/jr
Discontinu ( ½ vie d’action longue = 32 heures)
Clorazepate dipotassique -Tranxene°
! Antidote des benzodiazepines : flumazenil-ANEXATE°


Amp. de 1 mg
0.2 mg/ min
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Anxiété – Agitation (2)

Phenobarbital-Gardenal°


Chlorpromazine-Largactil°



Antconvulsivant
Amp. de 25 mg
25 à 100 mg/jr
Levopromazine-Nozinan°



Très sédatif
Amp. de 25 mg
12.5 à 50-100 mg/jr
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SEDATION

Midazolam- HYPNOVEL° amp. de 5 mg




Utilisable par voie sous-cutanée
Titration si possible : 1 à 2.5 mg / 20 minutes
Sédation continue ou intermittente
Symptômes incontrôlables par traitements habituels





Agitation
Etat de mal épileptique
Dyspnée
Hémorragie
Douleur
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Nausées - Vomissements

Neuroleptiques





Corticoïdes


Metoclopramide - Primperan° : 10 à 30 mg/jour
Chlorpromazine - Largactil°
Haldol°: 1 à 5 mg /6 heures
Levopromazine - Nozinan° : 2,5 à 12 mg/jr
Solumedrol° : 2 à 4 mg/kg/jr
Ondansetron-Zophren° (postchimio.)
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Constipation - Occlusion

Atonie intestinale ( sans obstacle)

Neostigmine – prostigmine°




Amp 0.5 mg
1 à 4 amp./jr
Corticoïdes ( carcinoses péritonéales)
Antisécrétoires


Anticholinergiques : scopolamine° ; scoburen°
Analogues de l’hormone de croissance(GH)

Octreotide - Sandostatine° :


200 mirog/8 heures
300 à 600 microg/24 heures (PSE)
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Dyspnée – Encombrement(1)

Chlorhydrate de morphine




Scopolamine - Scopolamine°




Bolus 1/10° de la dose quotidienne chez un patient déjà traité
Ou augmentation de 30 % de la dose quotidienne
3 à 5 mg/4 heures chez un patient vierge de morphine ( selon
tolérance et efficacité)
Amp. de 0.5 mg
En continu de préférence
Max. 9 amp/jr
Buthylhyocine de scopolamine – Scoburen°


Amp. de 20 mg
Meilleure tolérance neurologique que la scopolamine
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Dyspnée – Encombrement(2)

Corticoïdes


Solumedrol°
Terbutaline - Bricanyl°



Amp. de 0.5 mg
AMM
IND : broncho spasme
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Antibiotiques

Avec AMM

Ceftriaxone - Rocephine° (avec Xylocaïne)


Tiecoplanine – Targocid°


1 g /jr
6 mg/kg/jr
Sans AMM

Amikacine - Amiklin°


15 mg/kg/jr
Amoxicilline – Clamoxyl°

1 g 2 à 3 fois/jr
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Associations



Dans la même seringue
De préférence quand les posologies des
produits utilisés sont ajustées
Morphine avec tout autre produit SAUF
corticoïdes !
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Bibliographie



Principales thérapeutiques en soins
palliatifs chez l’adulte et la personne âgée
3° édition/ G. Laval …/Sauramps
médical
Revue Prescrire Mai 2004 N° 250
Internet…
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