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Itinéraire clinique
revascularisation myocardique
chirurgicale isolée ou associée
Département cardiovasculaire
Cl. Lemaire, Infirmière coordinatrice de soins
Ph. Noirhomme, Chef de département
Cliniques Universitaires St Luc - Bruxelles
Un projet institutionnel
 Les Cliniques universitaires Saint-Luc ont
intégré dans leur plan stratégique la volonté
de développer des itinéraires cliniques
comme levier de réalisation des objectifs de
soins
 La création du nouveau département Cardio-
vasculaire est une opportunité idéale de
s’inscrire dans cette démarche
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Quatre phases de développement de l’IC
Phase Act:
4
Mise en œuvre de l’IC
Évaluation continue
(boussole IC)
Test 6 mois puis itinéraire
définitif
Phase plan:
1
Délimitation de la
population
Construction de l’équipe
Élaboration de la première
version de l’IC
Fixation des objectifs
Phase Do: « As Is »
2
Recueil des données
Processus organisationnel
Processus de soins
Phase check-study: « To be » 3
Interprétation des données
Mise au point de l’IC sur base
des résultats de la phase Do
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Choix de l’itinéraire clinique (IC) ?
 L’itinéraire clinique (IC) sélectionné par le
département est la « revascularisation
myocardique chirurgicale isolée ou associée »
 Le choix de cet itinéraire est basé sur
 La transversalité de la pathologie et donc
l’opportunité de créer une dynamique
départementale
 Le volume important de patients au travers
de cet itinéraire dans chaque discipline
admissions en cardiologie : 1217 patients
admissions en chirurgie : 529 patients
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L’équipe pluridisciplinaire
 Groupe pluridisciplinaire






Médecins cardiologue et
chirurgien
Infirmières-Chefs de
chirurgie, de cardiologie,
des soins intensifs
Assistant social
Assistant de Gestion
Départemental
Coordinateur qualité
Coordinatrice de soins
 Rôle d’analyse et
proposition de solution
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 Comité de pilotage







chef de département
Chef de service de
cardiologie, de chirurgie
et des soins intensifs
Cadre Infirmier de
Département
Médecin cardiologue
(Chef de projet)
Assistant de Gestion
Départemental
Coordinateur qualité
Coordinatrice des soins
 Rôle décisionnel
Choix des objectifs de l ’IC
Patient
Personnel
Productivité
Clinique
Améliorer la
satisfaction du
patient
Améliorer la
satisfaction du
personnel
Optimaliser le flux
patient
Introduire une
vision globale de la
qualité des soins
Informer le patient
avant, pendant et après
son intervention
Améliorer le flux
d ’information entre les
intervenants
Réduire les délais de
programmation des
patients
Améliorer l ’organisation du 1er jour et
de la sortie du patient
Rédiger des protocoles
et former en vue de
leur utilisation
Améliorer les lettres
de sortie au médecin
traitant et référent
Recruter et fidéliser le
personnel infirmier
(notamment au QO)
Recruter de nouveaux
patients en développant
des relations avec les
médecins référents
externes
Améliorer le suivi
médical postintervention et la
continuité des soins
Réduire
l ’insatisfaction, le
stress, ... et donc le
taux d ’absentéisme
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Optimaliser les
ressources au niveau
personnel et matériel en
vue de réduire les coûts
Diminuer la durée de
séjour
Améliorer la qualité
des soins (mortalitémorbidité en fonction
de l ’Euroscore)
Analyser les écarts
par rapport aux
résultats attendus des
soins
Enseigner les nouvelles
pratiques
Développer des projets
de recherche, publier
Version actuelle de l ’IC : 10 étapes-clés
1
Consultation de cardiologie
2
Examens médico-techniques
Non
FIN
Cas
non programmés
2
Coronarographie ?
Programmation coronaro et
hospitalisation en cardiologie
3
Hospitalisation en cardiologie
2
Examens médico-techniques
Non
4
Traitement chirurgical ?
2
Examens médico-techniques
complémentaires pré-op.
4
Intervention ?
Oui
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Non
Sortie ?
Oui
FIN
Non
Version actuelle de l ’IC : 10 étapes-clés
Cas externes
programmés
Sortie
Programmation hospitalisation
en chirurgie
6
Non
5
Hospitalisation
en chirurgie
Intervention non
programmée ?
Elaboration du programme
opératoire
Intervention OK ?
7
Cas externes
non programmés
Non
Intervention au QO
8
Soins intensifs
6
Hospitalisation en chirurgie
Sortie ?
9
Facturation et RCM
10
Suivi médical
FIN
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Oui
Non
Bilan des phases «Do» et «Check-study»
 Cycle global
 Processus organisationnel
 Satisfaction du patient
 Satisfaction du personnel
 Processus de soins
 Outils de gestion
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Un cycle global de 65 jours en médiane
65 jours
19j - 11/04
Demande
De rendez-vous
1j
9j
2-3j
Coronographie et
hospit. cardio
Consultation
et médicotechniques
29j - 09/04
24j - 11/04
1j 2j
Intervention
6j
Soins
intensifs
Hospitalisation
chirurgie
Lettre de
Sortie
Chir. (5j)
Lettre de
Soins intensifs (0j)
Analyse de 60 dossiers et indicateurs mis en place en 2004
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Lettre de
sortie cardio (37j)
Processus organisationnel
Etape 1 : consultations et médico-technique
 Le délai médian de rendez-vous de consultation pour
un nouveau patient est de 19 jours (sondage le 10/11/2004)
 Le taux de perte des appels téléphoniques externes
est trop élevé > 40% (statistiques téléphoniques 2004)
 La séparation physique entre la zone de consultation
et les différentes zones médico-techniques pose des
problèmes d’organisation et de continuité du contact
médical
 les examens médico-techniques se font toujours le
même jour
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Actions proposées
Etape 1 : consultations et médico-technique
 Prévoir des plages spécifiques pour les nouveaux patients
 Améliorer l’accessibilité téléphonique
 Créer un plateau unique regroupant les consultations et le
médico-technique
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Processus organisationnel
Etapes 2 et 3 : coronographie et hospitalisation
en cardiologie
 Les salles de KT sont utilisées entre 62% et 82% de
leurs capacités (analyse de mars à juin 2004)
 Résultats similaires sur le mois d’octobre
 Les délais des lettres de sortie en cardiologie sont
trop élevés : 37 jours (analyse de 60 dossiers en
2004)
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Actions proposées
Etapes 2 et 3 : coronographie et hospitalisation
en cardiologie
 Réduire les délais des lettres de sortie à 5 jours
 Accueillir au KT tous les patients urgents/semi-
urgents dans les 24 heures
 Améliorer le recrutement pour accroître l’utilisation
du KT
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Processus organisationnel
Etape 5 à 8 : Hospitalisation en chirurgie
 Nombreux reports au QO : 8.4 en moyenne/semaine
dont une partie pour raisons
réductibles et cas prioritaires
 Evaluation du temps effectif de chirurgie par
rapport au temps total
(semaines 16 à 21 de 2004)
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Reports au QO
Reports sur la semaine
Manque de place aux soins intensifs ou de personnel au QO
12
Causes réductibles
10
Causes non réductibles
8
Cas urgents
6
4
2
0
16
18
20
22
24
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
Semaines
L ’évaluation du temps de chirurgie
journalier
Début
de
journée
Temps
perdu
début de
journée
Temps de
préparation
Temps de
chirurgie
et sortie
Nettoyage
Temps
perdu entre
opérations
Temps
perdu
fin de
journée
Fin de
journée
Nbre
de cas
OP
Salle 1
15 min
52 min
230 min
30 min
130min(1)
1
Salle 2
15 min
58 min
197 min
41 min
-12min(1)
2
Salle 3
18 min
60 min
187 min
46 min
85min(2)
2
Salle 4
12 min
54 min
210 min
45 min
112min(2)
2
Médiane
15 min
58 min
200 min
45 min
79 min
2
(1) Par rapport à une fin de journée à 16h
(2) Par rapport à une fin de journée à 19h00
Source: Protocoles d’anesthésie, analyse BCG, benchmark BCG (échantillon d’hôpitaux européens)
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Actions proposées
Etape 5 à 8 : Hospitalisation en chirurgie
 Réduire les reports
 Prévoir 10 plages par semaine pour les cas prioritaires
 Faire passer les patients électifs par l’EPI
 Mieux planifier les interventions
 Planification en tenant compte des disponibilités aux QO, soins
intensifs et unités d’hospitalisation
 Essai de modélisation
 Séparation des cas électifs et des cas semi-urgents avec 1
salle dédicacée aux non-électifs
 Créer une équipe volante entre le KT en surcapacité et
le QO en sous capacité
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Processus organisationnel
La sortie des patients
 Mise en place d’un relevé analysant les causes
de prolongations des séjours





Transferts inter-hospitaliers retardés
Non disponibilité de lit en interne
Isolement
Manque de disponibilité pour réaliser certains
examens de contrôle
Exigence du patient
 Actions en cours :
 Rencontre des différents acteurs du département
concernés
 Projet institutionnel post-hospitalier
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Satisfaction des patients :
Bonne avec des opportunités d’amélioration
Objectif institutionnel (8,8)
Satisfaction globale
Communication avec le personnel soignant
Disponibilité des médecins
Disponibilité des infirmières
Clarté de l’information médicale
Information sur la continuité des soins
Organisation du 1er jour d’hospitalisation
Écoute des médecins
Prise en charge de la douleur
Organisation du départ
7,5
Enquête Satisfaction des patients hospitalisés 2004
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
8,5
Chir
9,5
Cardio
St Luc
Satisfaction du personnel
 Points forts :
Liberté d ’action
 Soins et services de qualité
 Points à développer
 Communication, respect, entre-aide : aller vers un
véritable travail d ’équipe
 Importance du feed-back
 Implication dans les objectifs du département

Enquête Satisfaction du personnel du département cardio-vasculaire 2004
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Actions proposées au niveau de la
satisfaction du personnel
 Développer l ’IC
 Disponibilité, circulation de l ’information
 Meilleure planification
 Communication, collaboration accrue
 Augmentation du sentiment d ’appartenance
 Organisation d’une assemblée générale tous les 6 mois
 Rédiger des protocoles de soins
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Processus de soins : Pratiques actuelles
 Elaborer des protocoles en relation avec les
10 étapes-clés

Rédaction : Groupe pluridisciplinaire
Lecture : Cadre Infirmier

Validation : Médecin cardiologue et chirurgien

 Mettre en place des indicateurs de qualité de
soins permanents permettant de mesurer les
écarts et donc de piloter l ’IC
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Exemple de protocoles
Résultats attendus
Le patient est accueilli dans un
environnement sécurisé.
Délai
Interventions
J-1 H1
L’infirmière, l’AIA et/ou l’aide soignante accueillent le patient,
se présentent et l’installent dans sa chambre (ou dans le petit
salon si celle-ci n’est pas encore disponible).Elles privilégient
la relation par une information adaptée et une écoute de q
Validation
Ressources
nécessaires
Formation à l’écoute active
et téchniques de
communication.
L’infirmière, l’AIA et/ou l’aide soignante informent le patient
sur:
Le patient connaît son environnement.
xles commodités de la chambre (téléphone, système
d’appel infirmier, frigo, télévision, cabinet de toilette, garderobe, porte-essuies, …)
x les documents à remplir dans la farde d’accueil
Le patient transmet les informations
nécessaires à l'évaluation de son état
clinique et à sa situation psycho-socioculturelle et spirituelle.
Le patient exprime son vécu par rapport à
son motif d’hospitalisation et ses
antécédents.
J-1 H1
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
L’infirmière prépare une anamnèse en fonction des données
du patient sur Médical Explorer (dossiers infirmiers et
médicaux) et /ou des dossiers sortis des archives par le
secrétariat de cardiologie qui veille à leur arrivée jusqu’au
bureau de l’AIA.L'inf
cfr farde accueil
Anamnèse globale adulte
institutionnelle
protocole de soins
cathétérisme cardiaque
disponible dans l'unité
Outils de gestion
 Mettre en place un tableau de bord pour évaluer les
écarts au niveau du processus organisationnel et du
processus de soins
 Analyser la rentabilité de l ’IC
 Développer un dossier structure unique et partagé
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Exemple de tableau de bord
D é p a rte m e n t C a rd io -v a s c u la ire
U n ité
A c tiv ité
C o n s u lta tio n
T o ta l
N o u ve a u x p a tie n ts
A c te s te c h n iq u e s
ECG
Echo
…
A d m is s io n s
C a rd io
C h iru rg ie
S o in s in te n s ifs
R e va s c m yo c a rd iq u e
C o ro n a ro g ra p h ie (K T )
P A C S is o lé s
P A C S + va lve
P ro c e s s u s
C yc le m o ye n re va s c m yo c a rd iq u e
P ris e d e rd v-s o rtie c h ir
P ris e d e rd v-c o n s u lt
C o n s u lt-K T
K T -C h ir
D u ré e m o ye n n e d e s é jo u r
C a rd io lo g ie
C h iru rg ie
S o in s in te n s ifs
D é la is le ttre s d e s o rtie
C a rd io lo g ie
C h iru rg ie
S o in s in te n s ifs
R e p o rts a u Q O
R é d u c tib le
U rg e n c e s
S o in s in te n s ifs
N o n ré d u c tib le
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
2003
M o is
2004
2 0 0 5 O b je c tif
2003
T rim e s tre
2004
2 0 0 5 O b je c tif
Apports de l’IC
 Evaluation de la situation actuelle




Processus organisationnel
Satisfaction du personnel
Pratique des soins
Outil de gestion
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Apports de l’IC
 Optimalisation de la programmation




Fluidité des admissions
Consultation préopératoire
Stabilisation du programme opératoire
Information des patients
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005
Apports de l’IC
 Rentabilité de l’IC



Durée de séjour?
Répétition d’examens?
Complication postopératoire?
 Gain indirect
Cliniques Universitaire Saint-Luc - mai 2005