Transcript Mamma - AsmaBashir

Mamma
Kap. 9 i Klinisk patologi
Mamma – anatomi
http://www.birgerhansengrafik.dk/webdata/Billedfiler/Bryst.jpg
Mamma - anatomi
Brystet består af kirtelvæv og fedtvæv.
Kirtelvævet er mere eller mindre halvkugleformet med en snip eller
udløber, processus axillaris, der strækker sig ud mod armhulen.
I dybden afgrænses kirtelvævet mod muskulus pectoralis af en tynd
bindevævsfascie.
Overfladen er beklædt med hud med papil og areolaområde centralt.
Brystet indeholder talrige lymfekar.
Brystkræft er hos kvinder den hyppigste cancerform med ca. 3600 nye
tilfælde om året. Hos mænd diagnosticeres ca. 25 tilfælde årligt.
Mamma - histologi
Brystkirtlerne er sammensatte forgrenede alveolære kirtler, der består
af ca. 20 lobi, som hver indeholder et stærkt forgrenet gangsystem. De
mindste forgreninger indgår i lobuli, som består af udførselsgange og
alveoler. Lobuli består af drueklaselignende strukturer i kirtelvævet.
Gangene samles i de terminale ductus. Disse samler sig i de større
intermediære ductus, der til sidst ender i de store mælkegange, ductus
lactiferi, som udmunder i papillen.
Under areola er ductus lactiferus udvidet i sinus lactiferus, der fungerer
som mælkereservoir.
Både ductus og alveoler består af 2 slags celletyper: inderst er der et lag
cylinderepitel og uden på dette og inden for basalmembranen et lag
myoepiteliale celler.
Mamma - funktion
Funktionen er mælkeproduktion, laktation. Mælkesekretion
omfatter sekretion af mælkeprotein og mælkefedt, hvilket foregår
ved henholdsvis merokrin og apokrin sekretion.
Brysterne har også en stor betydning for selve moderskabet og
for den kvindelige seksualitet.
Den funktionelle enhed i kirtelvævet udgøres af lobuli med
tilhørende terminale ductus, den såkaldte terminale lobuloduktale enhed. Lobuli er under hormonel indflydelse af østrogen,
progesteron, prolaktin m.m. og ændrer udseende og funktion i
takt med menstruationscyklus, graviditet og laktation.
Mamma - klinik
Symptomer ved sygdomme i brysterne er relativt få.
En tumor i brystet er langt den hyppigste årsag til lægekontakt.
Den næsthyppigste er blødning og/eller sekretion fra papillen.
Smerter er ikke specielt relateret til brystkræft. Mastalgi er en klinisk
diagnose karakteriseret ved smerter, men uden specifikke patoanatomiske forandringer.
Ved inspektion ses efter formforandringer: forandringer af papillen,
indtrækninger, og huden over brystet samt hudødem som følge af
tumorcellernes blokering af lymfekarrene, hvor huden kan antage et
appelsinskalslignende udseende (peau d’ orange).
Mamma - klinik
Mastitis
Inflammationen skyldes ofte stafylokok aureus eller
streptokokker. De kliniske tegn på inflammation er rødme,
varme, smerter og hævelse. Mikroskopisk ses uspecifik
inflammation. Behandlingen er antibiotika og hyppige
udmalkning.
Fedtnekrose
Fedtnekrose er altid traumatisk betinget og præsenterer sig
som en relativt hård, dårligt afgrænset tumor, der kan være
ledsaget af indtrækning af huden. Mikroskopisk ses nekrose af
fedtvævet og fedtholdige makrofager. Fedtnekrosen heler op
med fibrose.
Mamma – non-neoplasi
Fibroadenomatose
Det handler om en række non-neoplastisk vækstforstyrrelse med
varierende epitelproliferation og stromahyperplasi. Her er tale om
benigne forandringer, dog meget forskellige fra hinanden, og nogle
er forbundet med øget risiko for cancer. Her er de forskellige
eksempler:
▫ Skleroserende adenose
Viser sig som en palpabel tumor, indeholder mikroforkalkninger.
Mikroskopisk
ses
proliferation
af
gangene
i
lubulus.
Bindevævsproliferation og sklerosering medfører at gangene i lobulus
deformeres, klemmes og forvrides. Hvis der er flere lobuli der er
involveret, taler man om adenose-tumor. Uafklaret om den er
forbundet med cancerrisiko
Mamma – non-neoplasi
▫ Radialt ar
Arlignende indtrækning med et fast, hvidligt, ofte stribet, uskarpt
afgrænset område centralt. Ikke forbundet med cancerrisiko
▫ Duktal epitelhyperplasi
Kan indeholde mikroforkalkninger og cystedannelse, her ses
proliferation af epitelcellerne i ductus, hyperplasien omfatter begge
epiteltyper. Ved nogle tilfælde kan hyperplasien ledsaget af epitelatypi
og der er cancerrisiko forøget.
▫ Lobulær epitelhyperplasi
Ses ikke så ofte, og hyperplasien findes i alveolerne, som udspiles af
ensartede lyse celler. Også her ses epitelatypi og er derfor forbundet
med cancerrisiko
Mamma – non-neoplasi
Duktektasi
Duktektasi er en dilatation af intermediære og store ductus. Den kan give symptomer
som smerter, tumordannelse, papilsekretion og papilinvertering. Ætiologien er uklar
og der ses ingen sammenhæng med graviditet og amning. Mikroskopisk ses en cystisk
dilateret ductus indeholdende skummakrofager og omgivet af lymfocytter og
plasmaceller.
Cyster
Cystedannelser i brysterne er dilatationer i lobuli. Større cyster viser sig som palpable,
runde, glatte tumorer og er relativt simple at diagnosticere mammografisk, evt.
kombineret med UL. Cysterne indeholder væske, varierende i farve fra lyst gult til
mørkere brunt. De recidiverer sjældent efter punktur. Mikroskopisk er de udklædt
med et affladiget epitel og ikke sjældent er cystedannelsen ledsaget af apokrin
metaplasi.
Gynækomasti
Den almindeligste benigne forandring hos mænd
Mamma - neoplasi
Benigne tumorer
Fibroadenom
Fibroadenom forekommer i alle aldersklasser, men er hyppigst hos
yngre kvinder. Ved palpation føles en afrundet, frit bevægelig tumor
op til et par cm i diameter. Snitfladen er skinnende, ensartet eller let
trabekulær og hvidlig. Mikroskopisk er billedet karakteriseret ved
proliferation af både epitel og stroma. Gangene danner forgrende
kløfter i stroma. Fibroadenomer bliver aldrig maligne.
Phyllodes tumor
Kan opfattes som en variant af fibroadenom. Den har mikroskopisk et
mere cellerigt stroma, som til tider indeholder mitoser. Nogle gange er
det vanskeligt at afgøre, om den er benign eller malign.
Mamma - neoplasi
Papillom
Papillom forekommer som solitære, centrale papillomer tæt
ved papillen og som multiple papillomer (papillomatose)
perifert i mammae.
De centrale papillomer viser sig altid ved sekretion eller
blødning fra papillen. De består af en bindevævsgrundstok
beklædt med benignt epitel og myoepitel. De er altid
benigne.
Papillomatose sidder i de små ductus i mamma og er
undertiden led i en fibroadenomatose. Her kan epitelet vise
atypi eller carcinoma in situ.
Mamma - neoplasi
Carcinoma in situ
Forekomst af maligne tumorceller i gange eller
alveoler men uden indvækst i det omgivende stroma.
Der findes to slags:
 Duktalt carcinoma in situ
 Lobulært carcinoma in situ
Mamma - neoplasi
Duktalt carcinoma in situ (DCIS)
Er den hyppigste form. Man skelner mellem 2 former: comedo
carcinoma in situ og andre. Risikoen for progression til invasivt
karcinom varierer afhængig af typen og er størst for comedotypen
svarende til 75 % over 5 år.
DCIS kan ofte ses ved mammagrafi som mikroforkalkninger, også inden
forandringer har resulteret i en palpabel tumor.
Mikroskopisk findes ductus udfyldt af uddifferentierede epitelceller uden
forekomst af myoepitel. Comedotypen er karakteriseret af store
pleomorfe celler i en solid proliferation med central nekrose (comedo).
De øvrige har mindre celler og mikropapillifert vækstmønster.
Basalmembranen er intakt.
Mamma - neoplasi
Lobulært carcinoma in situ (LCIS)
Er ikke symptomgivende og specielt ikke tumordannende. LCIS
findes hyppigst hos perimenopausale kvinder. Den er
karakteriseret ved bilateral forandring og er forbundet med en
lavere risiko for cancerudvikling end DCIS.
Mikroskopisk ses en eller flere forstørrede lobuli med forstørrede
alveoler, der er fuldstændig udstøbt af moderat store ensartede
celler med runde kerner og lyst cytoplasma.
Mamma - neoplasi
Paget disease of the nipple
En særlig klinisk præsentation af duktalt carcinoma
in situ eller invasivt karcinom karakteriseret ved
rødme og eksematisering og evt. ulceration af papil
og areolaområdet.
Her findes tumorcellerne i epidermis. Tilsvarende
forandringer kan ses i huden ved cancer i vulva og
anus, såkaldt ekstramammær Pagets sygdom.
Mamma – neoplasi
Adenokarcinom - mammacancer
Mammacancer er den hyppigste cancerform hos kvinder i den vestlig
verden.
Der er en familiær disposition. Derudover er der påvist en vis sammenhæng
med høj social status, natarbejde, få og sene fødsler, lang fertilitetsperiode
og overvægt.
Desuden har forskellige proliferative tilstande i brystet en øget risiko i
varierende grad.
Den udviser stor heterogenicitet, hvad væksthastighed og spredning angår.
Den gennemsnitlige tumorfordoblingstid er hos yngre 80 dage og hos ældre
150 dage.
Mamma - neoplasi
Adenokarcinom – mammacancer (fortsat)
Der er identificeret i 2 specifikke gener:
 BRCA1 (kromosom 17)
 BRCA2 (kromosom 13)
Generne er hovedansvarlige for den arvelige form for mammacancer,
der udgør ca. 10% af alle tilfælde.
Aktivering af protoonkogener er også fundet.
Specielt kendt er overekspressionen af HER2 (antistof mod den:
Herceptin), der særligt ses i duktalt carcinomna in situ af
comedotype og duktale karcinomer med høj malignitetsgrad.
Mamma - neoplasi
Tumor er hård og uskarpt afgrænset og ofte med tynde udløbere i det omgivende væv.
På snitfladen kan man ofte se tynde, gullighvide kalkagtige striber som elastoid
degeneration i tumorstromaet.
Man inddeler tumor histologisk i 2 hovedtyper:
 Det duktale karcinom (75%)
 Det lobulære karcinom (10%)
Uanset type antager man , at mammacancer udgår fra cellerne i den lobulo-duktale
enhed.
Det duktale karcinom er karakteriseret ved at indeholde områder med tubulære
formationer blandet med områder med solid opbygning. Kernerne kan have
varierende grader af polymorfi, ligesom mitosetallet kan være højst varierende.
Afhængig af graden graderes de duktale karcinomer i 3 malignitetsgrader.
Det lobulære karcinom er karakteriseret ved små og ensartede tumorceller, som typisk
vokser diffust infiltrerende som enkeltceller eller i enkeltcellerækker i et rigeligt
bindevævsstroma.
Mamma - sygdomsforløb
Symptomet er en palpabel tumor og sjældent smerter. Store
tumorer kan medføre indtrækning af huden og hudødem.
Mammacancer metastaserer først og fremmest til de
regionale
lymfeknuder
i
aksillen.
Næstefter
lymfeknudemetastaser ses metastaser i knogler, pleura,
lunger og lever.
Metastaser kan også optræde flere år efter, selvom man har
fjernet primærtumor.
TNM-klassifikation anvendes ikke ved mammakarcinomer.
Mamma - mammografi
Mammografi er en røntgenundersøgelse af brystet og anvendes
til screening og undersøgelse for tumorer, både benigne og
maligne.
Ultralydsundersøgelse anvendes også
og sædvanligvis som supplement
til mammografi.
Undersøgelsen bidrager
specielt til differentialsdiagnostik
af cyster og solide tumorer. Mikroforkalkninger er den ikkepalpable forandring i brystet, der hyppigst fører til yderligere
undersøgelse.
Mamma - behandling
Behandlingen er kirurgisk, enten i form af fjernelse af hele brystet
(mastektomi) eller af fjernelse af tumor med omgivende sundt væv
(lumpektomi) med efterfølgende postoperativ strålebehandling af det
resterende kirtelvæv.
Ved begge operationstyper fjernes også lymfeknuder i aksillen med
metastaser, dels som kurativ behandling, dels med henblik på
fastlæggelse af sygdomsstadiet.
Afhængig af indgrebet, af tumorstørrelse og –type, af malignitetsgrad
og spredning til aksillen, samt hormonreceptorforhold kan den
postoperative behandling variere fra ingen til stråle og/eller kemoterapi
eller endokrine behandling.
Kemoterapien medfører ud over tumorcelledrab, kastration og dermed
nedsat produktion af østrogen og progression.
Mamma - behandling
Østrogen- og progesteronreceptorer
I mange mammakarcinomer har tumorcellerne i kernen receptorer for
østrogen og progesteron og stimulation af disse receptorer medfører øget
cellevækst. Hvis over 10% af tumorcellerne udtrykker positiv reaktion for
disse receptorer, er der stor sandsynlighed for at de responderer på
behandling med en østrogenreceptor-antagonist (Tamoxifen)
Epidermal growth factor-receptorer
En del mammakarcinomer, der har negative østrogenreceptorer, viser
overekspression af væsktfaktorreceptoren HER-2 (human epidermal growth
factor receptor 2, c-erbB2), som er lokaliseret i cellemembranen.
Overekspression af receptorproteinet kan påvises immunhistokemisk og i
nogle tilfælde suppleres ved hjælp af FISH-teknik. Her har patienten gavn af
behandling med et monoklonal antistof rettet mod HER2-receptoren,
Herceptin.
Mamma – Prognostiske faktorer
Case
55 årig kvinde med en 15 mm stor tumor
Invasivt duktalt karcinom
Malignitetsgrad II
Østrogen receptor negativ
HER2 positiv (3+)
Ingen spredning til sentinel lymfeknude i aksillen
Røntgen af thorax ia.
Behandling af case
Alder: Patienten er 55 år. Hun er i lavrisiko gruppe netop fordi hun i den alder ikke danner
østrogener (hormoner kan give nemlig øget vækst).
Tumor 15 mm: Den er lille, T1. Derfor større overlevelse.
Gradering: Invasiv duktalt karcinom: Grad II
Afhængig af graden af tubulusdannelse, kernepolymorfi og antallet af mitoser, graderes de
duktale karcinomer i 3 malignitetsgrader. Malignitetsgraden har betydning for prognosen.
Patienter med malignitetsgrad I har en signifikant bedre prognose end patienter med
malignitetsgrad II og III.
ER- : østrogen negativ – kræften vokser stadig, selvom der ikke dannes østrogen. Tumoren er
altså uafhængig af østrogen, derfor virker antagonisten ikke som antihormon behandling
HER2+ 3+: HER2’s gen sidder på kromosom 17q og koder for cellemembranproteinet HER2,
der er epidermal vækstfaktor receptor 2. Amplikation af genet kan medføre øget ekspression af
receptoren, der ses hos ca. 20% af mammacancer patienter. Vores patient skal have Herceptin,
et monoklonalt antistof. Den blokerer den ekstracellulære del af HER2.
TOP2A: Hun har TOP2A amplikation. TOP2A sidder tæt på HER2 genet på kromosom 17. den
regulerer celleproliferation og er DNA-modificerende enzym. Antracykliner (har kraftige
bivirkninger) bindes til TOP2A efter brud på dobbelt helix og inducere letal skade. Teorien
siger, at TOP2A viser øget følsomhed overfor antracyklin ved amplikation eller deletion som
vises vha. FISH.