ALI & ARDS – клинические стадии
Download
Report
Transcript ALI & ARDS – клинические стадии
ALI & ARDS – клинические
стадии
1
стадия: отек и
ателектазирование!!!
2
стадия: формирование
гиалиновых мембран, ателекто-,
баро-, волюмо- и биотравма
3 стадия: восстановление и (или)
фиброз
I
Анатомо-физиологические
стадии ОРДС
II
III
Выброс медиаторов –
гистамин, серотонин,
брадикинин
Прямое и
непрямое
повреждение
легких
Повреждение альвеолокапиллярной мембраны,
повышение ее
проницаемости
Copyright Lippincott Williams&Wilkins, 2005
Выход жидкости в
альвеолярное
пространство
IV
Анатомофизиологические стадии
V
ОРДС
VI
Повреждение сурфактанта
Нарушение диффузии
О2 при сохраненном
обмене СО2
Copyright Lippincott Williams&Wilkins, 2005
Фиброз и полное
прекращение
газообмена
Модель легких после спокойного выдоха
(функциональная остаточная емкость –
FRC)
Здоровые легкие
Поврежденные легкие
Нераскрытые альвеолы
Модель легких на
вдохе
Здоровые легкие
Нераскрытые альвеолы
Пораженные легкие
Слева – равномерное расправление альвеол, справа –
часть альвеол остается коллабированными
Коллабирование и
рекрутирование альвеол
Live Presentation, Arthur S. Slutsky MD, St Michelle’s Hospital, Toronto Canada
13th Annual Congress of the European Society for Intensive Care Medicine
October 2, 2000, Rome Italy
Показания к рекрутменту
Снижение
индекса оксигенации
(pO2/FiO2) более, чем на 50
mmHg
Признаки ателектазирования
по данным R или КТ грудной
клетки
Рекрутмент-маневр
Неясно,
как лучше рекрутировать
альвеолы:
– Поддерживать давление около или выше
верхней точки перегиба на кривой
давление-объем - upper inflection point
(UIP) - 30-40 cм H2O в течение 20-40
сек?
– Нужно ли дополнять маневр
механическими вздохами (Sighs)?
– Может быть только использовать
высокий PEEP? Большинство
исследователей уверены, что PEEP не
рекрутирует легкие, но помогает им
оставаться открытыми после
рекрутирования
Простейший алгоритм рекрутмента
(контроль гемодинамики!)
Седация
10 вдохов по 1000-1200 мл,
PEEP – 10-12 cm H2O
Динамический контроль
pO2/FiO2
Расширенный алгоритм рекрутмента
Исход: Режим Pressure Control (РЕЕР = 8 cm H2O, Р max 32
cm H2O , Cdyn < 60 cm H2O /L, VT = 10 мл/кг, f = 20, I:E =
1:1, FiO2=0,21)
Рекрутирование: Повысить РЕЕР до 20 cm H2O и Р max до
50 cm H2O (+ 30 cm H2O к уровню РЕЕР) - 2 мин
Подбор давления закрытия: Снизить Р max до 38 cm H2O
(+ 18 cm H2O к уровню РЕЕР). Измерить Cdyn и повторять
измерение при каждом шаге параллельного снижения PEEP и
Р max на 2 cm H2O. Найти оптимальный РЕЕР по величине
Cdyn (максимальный V t )
Повторное рекрутирование: Повысить РЕЕР до 20 cm H2O
и Р max до 50 cm H2O (+ 30 cm H2O к уровню РЕЕР) - 2 мин
Поддержание легких открытыми: Установить РЕЕР + 2 cm
H2O к оптимальному уровню. Снизить Р до + 12-14 cm H2O к
уровню РЕЕР – цель: V t 7-9 мл/кг
Total Recuitment [%]
Эффективность
рекрутмента
0
10
20
30
Pressure [cmH2O]
40
50
60
2 стадия ОПЛ и ОРДС – сберечь легкие
«Оpen lung rest»
Ограничение повреждения
легких
Стратегия ограничения
повреждения легких в раннем
периоде ОРДС улучшает
выживаемость
–Низкое давление и объемы
(< 30 cм H20 и 6 мл/кг)
Amato, AJRCCM 1995;152:1835-1846
Amato, NEJM 1998; 338:347-354
ARDS Network N Engl J Med 2000;342:1301-08
Вентиляция между точками
перегиба (Inflection Points)
A – верхняя точка перегиба
B – нижняя точка перегиба
0.6
0.4
A
0.2
B
-40
-20
0
20
40
Современная доктрина ИВЛ
(общереанимационные больные)
Профилактика баро-, волю-,
ателекто- и биотравмы легких
Pmax = 30-35 cm H2O
VT = 8-10 мл/кг (здоровые легкие)
VT = 6-7 мл/кг (ALI, ARDS)
РЕЕР = 5-6 cm H2O
Периодически вздохи полуторным VT (1 раз на 50100 вдохов) или повышение РЕЕР на 5–10 cm H2O
Гиперкапния допустима? (рСО2 > 55
ммHg)
Минимально достаточная оксигенация
(минимум рО2 = 60 ммHg, Sat O2 = 89%)
Нерешенные вопросы стратегии,
сберегающей легкие
Ограничение повреждения легких при ОРДС увеличивает
выживаемость. НО! неясно:
1.
Hipócrates
Оптимальные параметры вентиляции (6 мл/кг или 8 мл/кг, Vt Noli Nocere
или P )?
plat
2.
Какое значение на выживаемость оказывает отрицательное
влияние низкого давления и объема на краткосрочные
физиологические потребности (оксигенация, вентиляция)?
3.
Подвержены нормальные легкие тому же риску, что и
отечные?
4.
Нужно ли сохранять самостоятельное дыхание?
5.
Есть ли преимущества у вентиляции по давлению по
сравнению с вентиляцией по объему?
6.
Есть ли альтернативные решения?
1.
Есть ли особенности реализации стратегии у отдельных
категорий больных?11
1. Всем ли пациентам необходим
VT 6 мл/кг?
Последние мета-анализы критикуют
критерии ARDS study
VT=12 мл/кг в контрольной группе
избыточно высок
Eichacker et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;
166:1510-1514
Другие исследования не подтверждают
улучшения исходов при использовании
низких дыхательных объемов
Stewart et al. N Engl J Med 1998; 338: 355-361
Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:
1831-1838
2. Но оксигенация низкая и
углекислота не выводится!
Проблемы
с мозгом
Проблемы СПОН
3. Повреждения отечных легких
такое же, как и нормальных?
Отечные легкие реагируют на повреждающие
факторы отлично от нормальных
– Повреждения увеличиваются из-за вентиляции
негомогенно пораженных альвеол. Градиент
давления между альвеолами с различной
податливостью вызывает разрыв
периваскулярных тканей
Marini with permission
4. Сохраняем спонтанное
дыхание?
Противоречие:
Пациенты с ОРДС не должны дышать самостоятельно во
время наиболее острой стадии заболевания, особенно
если они нестабильны, находятся в септическом шоке,
клиницисты опасаются нарушений перфузии органов
Наибольший риск повреждения легких – перерастяжение
отдельных участков
– Чем сильнее больной, тем выше потенциальный
транспульмональный градиент давления
Транспульмональное
давление
30 cm H20
Lung
A
Lung
Lung
B
Lung
A
-20
B
Lung
B
Чем больше градиент давления,
тем больше растяжение легких при вдохе
-20
-20
Транспульмональное давление
Означает ли это, что мы обязаны предупредить
перерастяжение путем ограничения Vt?
– Для всех ли пациентов оптимален дыхательный
объем 6 ml/kg?
Должны ли мы седатировать или релаксировать
всех пациентов с ОРДС, чтобы они не получали
больших Vt?
Имеют ли эти рассуждения значения для
современных респираторов с высокой степенью
синхронизации с самостоятельным дыханием
больного?
5. Pressure vs. Volume
Ventilation
Стратегия, ограничивающая
повреждение легких, может быть
реализована при обоих типах
вдоха
6. Есть ли альтернативные
решения?
Стратегия, сберегающая легкие =
Поддержание легких на высоком уровне ФОЭ
(FRC) - APRV ? HFO? ARDS Network?
Все стратегии поддерживают легкие на практически
постоянном MAP, ограничивая колебания давления
Доказано, что HFO & APRV эффективно снижают
величину мертвого пространства, улучшают газообмен и
повышают сердечный выброс
APRV & ARDS Network – стратегия осуществляется
обычными респираторами и меньше зависит от
технического обеспечения
30
cmH20
Pressure
20
10
0
APRV
HFO
ARDS Network
7. Есть ли специфика?
Нейрореанимационные пациенты
особая версия «open lung rest»
Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмы
легких
Pmax = 30-35 cm H2O
VT = 8-10 мл/кг (здоровые легкие)
VT = 6-7 мл/кг (ОПЛ и ОРДС)
РЕЕР = 5-6 cm H2O
Периодические вздохи полуторным VT (1 раз на 50-100 вдохов)
или повышение РЕЕР на 5–10 cm H2O
Гиперкапния недопустима (рСО2 = 36-40 ммHg)
Нормальная оксигенация (минимум
рО2 = 100 ммHg, Sat O2 = 99%)
3 стадия ОПЛ и ОРДС –
неравномерность выздоровления
Lung rest + zero РЕЕР
ОПЛ и ОРДС
Прогресс
Больше
несомненен, но…
вопросов, чем ответов