Transcript ALI & ARDS – клинические стадии

ALI & ARDS – клинические
стадии
1
стадия: отек и
ателектазирование!!!
2
стадия: формирование
гиалиновых мембран, ателекто-,
баро-, волюмо- и биотравма
 3 стадия: восстановление и (или)
фиброз
I
Анатомо-физиологические
стадии ОРДС
II
III
Выброс медиаторов –
гистамин, серотонин,
брадикинин
Прямое и
непрямое
повреждение
легких
Повреждение альвеолокапиллярной мембраны,
повышение ее
проницаемости
Copyright Lippincott Williams&Wilkins, 2005
Выход жидкости в
альвеолярное
пространство
IV
Анатомофизиологические стадии
V
ОРДС
VI
Повреждение сурфактанта
Нарушение диффузии
О2 при сохраненном
обмене СО2
Copyright Lippincott Williams&Wilkins, 2005
Фиброз и полное
прекращение
газообмена
Модель легких после спокойного выдоха
(функциональная остаточная емкость –
FRC)
Здоровые легкие
Поврежденные легкие
Нераскрытые альвеолы
Модель легких на
вдохе
Здоровые легкие
Нераскрытые альвеолы
Пораженные легкие
Слева – равномерное расправление альвеол, справа –
часть альвеол остается коллабированными
Коллабирование и
рекрутирование альвеол
Live Presentation, Arthur S. Slutsky MD, St Michelle’s Hospital, Toronto Canada
13th Annual Congress of the European Society for Intensive Care Medicine
October 2, 2000, Rome Italy
Показания к рекрутменту
 Снижение
индекса оксигенации
(pO2/FiO2) более, чем на 50
mmHg
 Признаки ателектазирования
по данным R или КТ грудной
клетки
Рекрутмент-маневр
 Неясно,
как лучше рекрутировать
альвеолы:
– Поддерживать давление около или выше
верхней точки перегиба на кривой
давление-объем - upper inflection point
(UIP) - 30-40 cм H2O в течение 20-40
сек?
– Нужно ли дополнять маневр
механическими вздохами (Sighs)?
– Может быть только использовать
высокий PEEP? Большинство
исследователей уверены, что PEEP не
рекрутирует легкие, но помогает им
оставаться открытыми после
рекрутирования
Простейший алгоритм рекрутмента
(контроль гемодинамики!)
Седация
 10 вдохов по 1000-1200 мл,
 PEEP – 10-12 cm H2O
 Динамический контроль
pO2/FiO2

Расширенный алгоритм рекрутмента





Исход: Режим Pressure Control (РЕЕР = 8 cm H2O, Р max 32
cm H2O , Cdyn < 60 cm H2O /L, VT = 10 мл/кг, f = 20, I:E =
1:1, FiO2=0,21)
Рекрутирование: Повысить РЕЕР до 20 cm H2O и Р max до
50 cm H2O (+ 30 cm H2O к уровню РЕЕР) - 2 мин
Подбор давления закрытия: Снизить Р max до 38 cm H2O
(+ 18 cm H2O к уровню РЕЕР). Измерить Cdyn и повторять
измерение при каждом шаге параллельного снижения PEEP и
Р max на 2 cm H2O. Найти оптимальный РЕЕР по величине
Cdyn (максимальный V t )
Повторное рекрутирование: Повысить РЕЕР до 20 cm H2O
и Р max до 50 cm H2O (+ 30 cm H2O к уровню РЕЕР) - 2 мин
Поддержание легких открытыми: Установить РЕЕР + 2 cm
H2O к оптимальному уровню. Снизить Р до + 12-14 cm H2O к
уровню РЕЕР – цель: V t 7-9 мл/кг
Total Recuitment [%]
Эффективность
рекрутмента
0
10
20
30
Pressure [cmH2O]
40
50
60
2 стадия ОПЛ и ОРДС – сберечь легкие
«Оpen lung rest»
Ограничение повреждения
легких
Стратегия ограничения
повреждения легких в раннем
периоде ОРДС улучшает
выживаемость
–Низкое давление и объемы
(< 30 cм H20 и 6 мл/кг)
Amato, AJRCCM 1995;152:1835-1846
Amato, NEJM 1998; 338:347-354
ARDS Network N Engl J Med 2000;342:1301-08
Вентиляция между точками
перегиба (Inflection Points)
A – верхняя точка перегиба
B – нижняя точка перегиба
0.6
0.4
A
0.2
B
-40
-20
0
20
40
Современная доктрина ИВЛ
(общереанимационные больные)

Профилактика баро-, волю-,
ателекто- и биотравмы легких
Pmax = 30-35 cm H2O
VT = 8-10 мл/кг (здоровые легкие)
VT = 6-7 мл/кг (ALI, ARDS)
РЕЕР = 5-6 cm H2O
Периодически вздохи полуторным VT (1 раз на 50100 вдохов) или повышение РЕЕР на 5–10 cm H2O


Гиперкапния допустима? (рСО2 > 55
ммHg)
Минимально достаточная оксигенация
(минимум рО2 = 60 ммHg, Sat O2 = 89%)
Нерешенные вопросы стратегии,
сберегающей легкие
Ограничение повреждения легких при ОРДС увеличивает
выживаемость. НО! неясно:
1.
Hipócrates
Оптимальные параметры вентиляции (6 мл/кг или 8 мл/кг, Vt Noli Nocere
или P )?
plat
2.
Какое значение на выживаемость оказывает отрицательное
влияние низкого давления и объема на краткосрочные
физиологические потребности (оксигенация, вентиляция)?
3.
Подвержены нормальные легкие тому же риску, что и
отечные?
4.
Нужно ли сохранять самостоятельное дыхание?
5.
Есть ли преимущества у вентиляции по давлению по
сравнению с вентиляцией по объему?
6.
Есть ли альтернативные решения?
1.
Есть ли особенности реализации стратегии у отдельных
категорий больных?11
1. Всем ли пациентам необходим
VT 6 мл/кг?

Последние мета-анализы критикуют
критерии ARDS study
VT=12 мл/кг в контрольной группе
избыточно высок
Eichacker et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;
166:1510-1514

Другие исследования не подтверждают
улучшения исходов при использовании
низких дыхательных объемов
Stewart et al. N Engl J Med 1998; 338: 355-361
Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:
1831-1838
2. Но оксигенация низкая и
углекислота не выводится!
 Проблемы
с мозгом
 Проблемы СПОН
3. Повреждения отечных легких
такое же, как и нормальных?

Отечные легкие реагируют на повреждающие
факторы отлично от нормальных
– Повреждения увеличиваются из-за вентиляции
негомогенно пораженных альвеол. Градиент
давления между альвеолами с различной
податливостью вызывает разрыв
периваскулярных тканей
Marini with permission
4. Сохраняем спонтанное
дыхание?
Противоречие:
 Пациенты с ОРДС не должны дышать самостоятельно во
время наиболее острой стадии заболевания, особенно
если они нестабильны, находятся в септическом шоке,
клиницисты опасаются нарушений перфузии органов
 Наибольший риск повреждения легких – перерастяжение
отдельных участков
– Чем сильнее больной, тем выше потенциальный
транспульмональный градиент давления
Транспульмональное
давление
30 cm H20
Lung
A
Lung
Lung
B
Lung
A
-20
B
Lung
B
Чем больше градиент давления,
тем больше растяжение легких при вдохе
-20
-20
Транспульмональное давление



Означает ли это, что мы обязаны предупредить
перерастяжение путем ограничения Vt?
– Для всех ли пациентов оптимален дыхательный
объем 6 ml/kg?
Должны ли мы седатировать или релаксировать
всех пациентов с ОРДС, чтобы они не получали
больших Vt?
Имеют ли эти рассуждения значения для
современных респираторов с высокой степенью
синхронизации с самостоятельным дыханием
больного?
5. Pressure vs. Volume
Ventilation
Стратегия, ограничивающая
повреждение легких, может быть
реализована при обоих типах
вдоха
6. Есть ли альтернативные
решения?
Стратегия, сберегающая легкие =
Поддержание легких на высоком уровне ФОЭ
(FRC) - APRV ? HFO? ARDS Network?



Все стратегии поддерживают легкие на практически
постоянном MAP, ограничивая колебания давления
Доказано, что HFO & APRV эффективно снижают
величину мертвого пространства, улучшают газообмен и
повышают сердечный выброс
APRV & ARDS Network – стратегия осуществляется
обычными респираторами и меньше зависит от
технического обеспечения
30
cmH20
Pressure
20
10
0
APRV
HFO
ARDS Network
7. Есть ли специфика?
Нейрореанимационные пациенты
особая версия «open lung rest»
Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмы
легких
Pmax = 30-35 cm H2O
VT = 8-10 мл/кг (здоровые легкие)
VT = 6-7 мл/кг (ОПЛ и ОРДС)
РЕЕР = 5-6 cm H2O
Периодические вздохи полуторным VT (1 раз на 50-100 вдохов)
или повышение РЕЕР на 5–10 cm H2O
 Гиперкапния недопустима (рСО2 = 36-40 ммHg)
 Нормальная оксигенация (минимум
рО2 = 100 ммHg, Sat O2 = 99%)

3 стадия ОПЛ и ОРДС –
неравномерность выздоровления
Lung rest + zero РЕЕР
ОПЛ и ОРДС
 Прогресс
 Больше
несомненен, но…
вопросов, чем ответов