Transcript Ansökningsmall_2015 ifyllningsbar.pdf

Sid 1 av 2
BM 2015 –________
Ansökan om stöd från Bixia Miljöfond
Bixias notering
Bixia Miljöfond stöder konkreta åtgärder som innebär ökad andel förnybar el eller minskad elanvändning.
Sista ansökningsdag är måndag 31 augusti 2015 då ansökan skall vara Bixia tillhanda. Fyll i blanketten
och mejla den till [email protected]. Det går även att posta ansökan till Bixias miljösamordnare:
Bixia AB, Box 100, 461 23 Trollhättan. Märk kuvertet ”miljöfondansökan”.
Sökande och projektägare
Sökandes namn
Person- eller organisationsnummer
Adress
Postnummer och ort
Telefon-/mobilnummer
Eventuell anläggningsadress
Jag/vi söker stödbelopp på
E-postadress
Anläggningsort och kommun
kronor till nedanstående projekt.
Bakgrund och projektbeskrivning:
Mål (vad ska projektet uppnå för resultat):
Beroende på projektinriktning vill vi ha en uppskattad energivolym i i något av nedanstående fält.
Projektet innebär ökad andel förnybar el:
Projektet innebär minskad elanvändning:
Sid 2 av 2
Deltagare (utöver projektägare. Projektorganisation eller kunsulter):
Genomförande (vad ska göras i projektet för att uppnå målen):
Kostnadskalkyl för projektet, ange rubrik nedan.
Belopp
Summa:
Det är frivilligt att till denna ansökan även bifoga en utförligare beskrivning av projektet om
ovanstående fält inte räcker till.
Bilagor som krävs är sökande företags/föreningars registreringsbevis, samt eventuell F-skattesedel. För föreningar gäller även att föreningens stadgar ska bifogas med ansökan.
Om projektet beviljas stöd av miljöfondens styrgrupp kommer ett särskilt avtal att upprättas
mellan Bixia AB och mottagaren av stödet.
Underskrift av projektägare
Underskrift
Namnförtydligande
Ort och datum