Transcript Målstyrd remiss för vistelse på RehabCenter Mösseberg

Målstyrd remiss för vistelse på RehabCenter Mösseberg
Remissdatum
Födelsedata
Remitterande läkare
Namn
Klinik & sjukhus
Adress
Postnr. och ort
Tfn
Rehabiliteringsprogram
 Onkologisk
 Lymfterapi  Reumatologisk  Övrig rehab
Anames/aktuellt
Ja
Nej Datum
Operation
Cytostatika
Strålning
Hormoner
Lymfödem Allergier
Ja
Nej Åtgärd
Lymfterapeut
Sjukgymnast
Kurator
Smittrisk
Hjärt- och lungbesvär
Speciella behov /ADL, rullstol, syrgas o.s.v.
Mål med vistelsen
DatumSignatur
Namnförtydligande
Beslutande myndighetsanteckningar
 BeviljasTidsperiod
Giltighet Betalningsansvar
DatumSignatur
Namnförtydligande
 Avslag