Transcript Läkarintyg reumatologisk Stockholm Läns Landsting.pdf

1(2)
REUMATOLOGI
Remiss för rehabilitering
Datum
I Sverige
Klimatvård
Remitternade inrättning
Personnummer
Namn
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnummer och ort
Tel bostad
Tel arbete
Mobil
Kombikakod:
Diagnos
ICD10
Övriga diagnoser
Sjukhistoria
Funktionsstatus och problembeskrivning
Behöver patienten medföljande assistent?
Nej
Ja
Aktuell medicinering
Rehabiliteringsmål på kort och lång sikt
Planerade rehabiliteringsinsatser i övrigt
Vilka rehabiliteringsinsatser har vidtagits de senaste två åren? (sjukgymnastik, arbetsterapi, mm)
2(2)
Tidigare rehabilitering
Nej
Ja
Om ja: Var? När?
Personnummer:
Rehabilitering utomlands
Slutenvårdsrehabilitering i Sverige
Sjukhusvård senaste året
Tungt vägande
Indikation för rehabilitering
Rimlig
Mycket aktivt
Patienten bedöms kunna medverka
Tveksam
Funktionshinder
Nej
Ja
Aktivt
Passivt
Hjälpbehov
Nej Ja
Nej Ja
Använder käpp
Födointag
Toalettbesök
Rollator
Tvättning
Under natten
Rullstol
Påklädning
Förflyttning stol/säng
Elektrisk rullstol
Avklädning
Kan stå på benen
Kan gå i trappa
Gångsträcka, antal m/km
Ledstatus
HAQ-score
Rörelsesmärta
Ledsvullnad
Kontraktur
Nacke
Axlar
Armbågar
Handleder
Fingerleder
Ryggleder
Höfter
Knäleder
Fotleder
Tåleder
Nej
Övrigt
Ja
Smittsam sjd/anmälmningspliktig
Vikt, kg
Hjärtbesvär
Längd, cm
Lungbesvär
Aktuell SR, mm
Sår
Aktuell Hb, g/l
Missbruksproblem
Rökning
Underskrift av remittent
Namnförtydligande
Datum
Motivation för avslag
Bifall
Beslutsfattarens underskrift
Avslag
Namnförtydligande
Protes