Transcript "Multisjuka äldre – TryggVE-modellen", november

Rapport från projekt
Multisjuka äldre – TryggVE-modellen
November 2010
Ingela Thorell, Primärvården, projektledare
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning................................................................................................................................................ 2
Bakgrund................................................................................................................................................................. 3
Metod ...................................................................................................................................................................... 4
Arbetsformer ................................................................................................................................................... 4
Mål och avgränsningar.................................................................................................................................... 4
Resultat ................................................................................................................................................................... 5
Nätverk............................................................................................................................................................ 5
Utbildningar och samlingar med nätverk ........................................................................................................ 5
Checklista........................................................................................................................................................ 6
Riktlinje för omhändertagande av TryggVE-patient....................................................................................... 6
Manual för omhändertagande av TryggVE-patient......................................................................................... 6
Lokal rutin....................................................................................................................................................... 6
Kylskåpsmagnet .............................................................................................................................................. 6
Statistik ........................................................................................................................................................... 6
Plan för fortsatt arbete..................................................................................................................................... 7
Plan för utvärdering ........................................................................................................................................ 7
Diskussion............................................................................................................................................................... 7
Förslag till revidering av modellen ................................................................................................................. 8
Medlemmar ..................................................................................................................................................... 8
Rapport Multisjuka äldre – TryggVE-modellen november 2010
2
Inledning
Under 2010 bedriver Bollebygd, Borås Stad, Herrljunga, Mark, Tranemo, Svenljunga,
Ulricehamn tillsammans med Primärvården i Sjuhärad och Södra Älvsborgs Sjukhus
(SÄS) ett stimulansmedelsfinansierat projekt för att förbättra vården och
omhändertagandet av multisjuka och multisviktande äldre. I projektet har olika
områden identifierats som har betydelse för att upptäcka risker för ohälsa.
Arbetsmodellen benämns TryggVE.
Bakgrund
I oktober 2007 startades en utvecklingsgrupp för Multisjuka äldre patienter på uppdrag
av ReKo Sjuhärads chefsgrupp. Utvecklingsgruppen har bestått av två representanter
från vardera kommun, Primärvården och Södra Älvsborgs Sjukhus. Syftet med arbetet
var att förbättra omhändertagandet och vården för gruppen multisjuka äldre. Målbilden
är att ge rätt vård på rätt nivå med tydligt patientfokus, hög effektivitet samt att minska
antalet sjukhusinläggningar.
En arbetsmodell togs fram; TryggVE, vilket står för Trygghet, Vårdsamverkan och
Effektivitet. Inom modellen beskrivs olika områden såsom; trygghet, psykisk hälsa,
läkemedel, rehabilitering, prevention och nutrition. Till dessa områden är ett flertal
aktiviteter kopplade för att nå målet ”Rätt vård på rätt nivå”.
I september 2008 godkände ReKo Sjuhärads chefsgrupp TryggVE-modellen och gav
samtidigt utvecklingsgruppen ett fortsatt uppdrag att ta fram en handlingsplan för
fortsatt arbete.
Ett TryggVE team startades på SÄS Borås oktober 2008. Teamet är tvärprofessionellt
och innehåller sjuksköterskor, sjukgymnast, arbetsterapeut och apotekare. Ett nära
samarbete med äldrepsykiatriska teamet, dietist, AVC, Näräldrevårdsavdelningen
NÄVA och vårdplaneringssjuksköterskorna på SÄS har funnits. Teamet har sökt upp
de multisjuka äldre patienter som vårdas på sjukhuset och i samverkan med
patientansvarig läkare och sjuksköterska genomfört de aktiviteter som varit aktuella.
Informationen har sedan förts över till den vårdgivare som tar över ansvaret för
patienten. Ett nära samarbete har dessutom skett med äldresköterskan på Trandareds
och Heimdals vårdcentral och sjuksköterskorna i Trandareds och Centrums
kommundelar.
Under 2010 har projektet utvidgats till att omfatta alla offentliga vårdgivare i hela ReKo
Sjuhärad.
Rapport Multisjuka äldre – TryggVE-modellen november 2010
3
Syfte
Syftet med projektet är att förbättra omhändertagandet och vården av gruppen
multisjuka och multisviktande äldre genom implementering av TryggVE-modellen.
Metod
Projektet leds av en projektledning med fyra personer, tre representanter från de olika
vårdgivarna, SÄS, Primärvården Södra Älvsborg och kommunerna i Sjuhärad samt en
representant från Samverkansrådet för arbetsterapi och sjukgymnastik.
Projektets uppdrag:
• samordna implementering av TryggVE-modellen
• följa implementering av TryggVE-modellen i respektive förvaltning
• vara stöd i implementeringen – information - utbildningsaktiviteter
• definiera målgruppen patienter, nivåstrukturering
• formulera vad det innebär att vara en ”TryggVE-patient”- arbetssättet
• ta fram patient- anhöriginformation som beskriver innebörden av att vara
inskriven i TryggVE-modellen
• samla erfarenheter för eventuella justeringar av modellen och för utvärdering tex
lämpliga utvärderingsmått.
För att implementera TryggVE modellen har primärvården och kommunerna utsett
kontaktpersoner till projektledningen och tillsammans bildar de Nätverket TryggVE.
Arbetsformer
Projektledningen har träffats varje vecka för planering och utarbetande av arbetssätt
runt TryggVE-patienterna.
Projektledningen har under hösten haft ett möte med referensgruppen bestående av
den ursprungliga utvecklingsgruppen som tagit fram TryggVE-modellen.
Mål och avgränsningar
Målet med projektet är att ge rätt vård på rätt nivå med tydligt patientfokus. Ledord i
arbetsmodellen
TryggVE är: Trygghet
Vårdsamverkan
Effektivitet
Mål för verksamheterna är att:
• TryggVE-patienten skall vara identifierad genom hela vårdkedjan
• befintliga informationsvägar som SVPL KLARA, Rutiner för överrapportering
avseende arbetsterapi och sjukgymnastik vid utskrivning från SÄS samt Lokala
rutiner för Informationsöverföring mellan primärvård – kommun används.
• TryggVE information framgår i epikriser och övrig dokumentation.
• Alla TryggVE–patienter erbjuds bedömning med relevanta bedömningsinstrument.
• TryggVE-patienten och närstående får information om vart man kan vända sig vid
sociala och hälso- och sjukvårdsfrågor samt till vilken vårdgivare som har och/eller
tar över ansvaret.
Rapport Multisjuka äldre – TryggVE-modellen november 2010
4
Resultat
Nätverk
Vid ett möte på primärvårdskansliet där samtliga huvudmän representerades beslutades
att utse kontaktmän till ett nätverk för TryggVE. Beslut togs även att Borås stad skulle
utse delprojektledare på 10 %. Detta möte hölls 17 december 2009. I mitten av februari
hade alla kommuner utom Borås stad utsett kontaktpersoner. I primärvårdsområde
MUST hade samtliga vårdcentraler äldresköterska. Delprojektledaren för kommunerna
började sin tjänst den 1 april 2010. Borås Stads tio kommundelar har efter hand under
våren utsett kontaktpersoner. Primärvårdområde Borås-Bollebygd har sedan oktober
2010 äldresköterska viss procent på varje offentligt driven vårdcentral. Nätverket består
sammanlagt av ett femtiotal personer från olika professioner .
Utbildningar och samlingar med nätverk
Under vårterminen 2010 har nätverket TryggVE haft två samlingar med utbildning i de
olika bedömningsinstrumenten som används i modellen. En samling planeras under
hösten där patientfall kopplas till modellen.
Vid SÄS Borås har TryggVE-teamet träffats varje vecka för avstämning av arbetet.
Primärvårdens äldresjuksköterskor har haft separata träffar liksom även kommunernas
kontaktpersoner i nätverket. Frågeställningar som lyfts fram vid de olika träffarna har
sedan diskuterats i projektledningen för att få ett enhetligt omhändertagande av
patienten. Primärvårdens äldresköterskor och rehabrepresentant har träffats fyra gånger
under året då specifika primärvårdsfrågor och rutiner runt TryggVE-patienten har
diskuterats.
Kommunernas kontaktpersoner har träffats fem gånger under året då rutiner och
arbetssätt diskuterats.
Dessa separata träffar har varit nödvändiga för att kunna diskutera fram arbetssätt som
fungerar i de olika organisationerna.
Kontaktpersonernas uppgift är att i samband med nätverksträffar lämna erfarenheter till
projektledningen för framtagande av gemensam riktlinje som ska användas i arbetet
enligt TryggVE-modellen.
De ska i sin verksamhet vara drivande i implementeringen av TryggVE–modellen
genom att:
• vara med på nätverksträffarna för att förmedla information till och från
projektledningen TryggVE till sina verksamheter
• vara sammankallande för en lokal tvärprofessionell arbetsgrupp
• ta fram lokala rutiner för sin verksamhet
• kontinuerligt informera verksamhetsledningen om projektet
• informera på lämpliga möten om TryggVE, t ex ledningsmöten, sjuksköterskemöten,
arbetsplatsträffar.
Rapport Multisjuka äldre – TryggVE-modellen november 2010
5
Checklista
En checklista är framtagen för att kunna ha en överblick över antalet TryggVE–patienter
och vilka bedömningar som är gjorda och planeras. Denna checklista är gemensam för
primärvården och kommunerna för att man vid byte av vårdgivare lättare ska kunna se
vad som är gjort, antingen patienter tillhör primärvården eller kommunen. På SÄS
används en separat checklista. Till checklistan finns även en instruktion för ifyllande.
Riktlinje för omhändertagande av TryggVE-patient
En övergripande riktlinje kallad Omhändertagande av patient enligt TryggVE-modellen är
framtagen. I riktlinjen finns de olika professionerna runt patienten uppräknade och det
finns beskrivet vad var och en ansvarar för i arbetet med TryggVE-patienten. De olika
områdena och bedömningsinstrumenten finns kort beskrivna.
Manual för omhändertagande av TryggVE-patient
En manual för hur genomförande av omhändertagande av TryggVE-patient ska
genomföras är framtagen. Denna manual är förberedd för att kompletteras med lokala
rutiner som ska arbetas fram i varje verksamhet. Manualen är en produkt av
nätverksträffar där kontaktpersonerna bidragit med synpunkter och erfarenheter från
arbetet med TryggVE-patienterna.
Lokal rutin
Tas fram av varje lokal verksamhet där kontaktpersonen i nätverket är samordnare av
arbetet.
Kylskåpsmagnet
Som ett led i att öka patientens trygghet att veta vart man vänder sig vid hälso- och
sjukvårdsfrågor eller sociala frågor har kylskåpsmagnet i form av A6-storlek med
plastficka köpts in. I den placeras ett ark med namn och telefonnummer till samordnande
sjuksköterska och vid behov ytterligare telefonnummer till t ex biståndshandläggare.
Denna är tänkt att placeras lätt synlig hemma hos TryggVE-patienten att användas vid
behov.
Statistik
Under januari - maj 2010 har 605 TryggVE -bedömningar gjorts på SÄS Borås.
Primärvården har registrerat 53 TryggVE–patienter januari-november 2010 i BoråsBollebygd. En vårdcentral har ej rapporterat in statistik.
I Mark – Ulricehamn – Svenljunga - Tranemo har registrerats 12 TryggVE–patienter
under samma period. Det saknas statistik från en vårdcentral.
Herrljunga vårdcentral har registrerat en TryggVE-patient.
De flesta patienterna är identifierade på sjukhus. Ett fåtal av TryggVE-patienterna är
identifierade i primärvården.
Borås Stad har registrerat 55 TryggVE–patienter. Från fyra kommundelar saknas statistik.
I MUST-området har 27 TryggVE–patienter registrerats. Det saknas uppgift från en av
kommunerna i MUST-området.
Bollebygds kommun har ej rapporterat.
Herrljunga kommun har registrerat fem TryggVE–patienter.
Rapport Multisjuka äldre – TryggVE-modellen november 2010
6
Plan för fortsatt arbete
För att säkerställa kontinuitet för den äldre multisjuka patienten är det av vikt att alla
TryggVE–patienter har namngiven samordningsansvarig läkare som har det övergripande
ansvaret för patientens behandling.
Nivåstrukturering – det är stor skillnad i stödbehov bland TryggVE-patienterna. Det är
angeläget att hitta en nivåstrukturering över graden av insatser. Många uppfyller
kriterierna för TryggVE men har inte behov av fortsatta åtgärder efter den första
bedömningen.
Patient- och anhöriginformation – Framtagande av informationsbroschyr ingick i
uppdraget men har inte utförts eftersom beslut är taget om utvidgat samarbete med
Mitten-Älvsborg om TryggVE-modellen. Det känns då mer adekvat att en gemensam
broschyr tas fram som gäller hela Södra Älvsborg.
SÄS Skene har ännu inte påbörjat arbetet med TryggVE-modellen och förväntas komma
igång i början av 2011.
Plan för utvärdering
Hur många TryggVE har vi identifierat? Män? Kvinnor?
Hur många har fått bedömning med bedömningsinstrument? Vilka
bedömningsinstrument har använts?
Har upplevelsen av trygghet kunnat mätas och har den i så fall ökat?
Diskussion
Det har funnits en tröghet i starten när flera olika organisationer ska verkställa beslut.
Trots beslut på ledningsnivå har det varit svårt för en del kontaktpersoner i nätverket att
få mandat och tid att arbeta med implementering lokalt.
Eftersom primärvårdens äldresköterskor arbetat olika länge är det inte många som
kommit igång att använda checklista och registrering av genomförda bedömningsinstrument, vilket gör det osäkert att räkna hur många uppföljningar och bedömningar
som gjorts.
Då det finns olika journalsystem i kommunerna har det inte gått att söka statistik på
samma sätt överallt och det förutsätter då att checklistorna är korrekt ifyllda. Detta har
inte skett och det går inte att få fram säkra uppgifter över vilka bedömningar som gjorts i
kommunal vård.
TryggVE-modellen tycks inte vara känd på de privata vårdcentralerna och när
sjuksköterskor i hemsjukvården tar kontakt med dessa för planering av patientens
uppföljning möts de av oförståelse från läkaren. Privata vårdcentraler har inte heller
äldresköterskor. Vem tar hand om TryggVE-patienten där? Idag faxas TryggVE informationen från SÄS även till de privata vårdcentralerna men det är ingen som vet vad
som händer med materialet därefter. Finns det risk för ojämlik vård beroende på om man
tillhör privat eller offentlig vårdcentral och är TryggVE-patient?
Rapport Multisjuka äldre – TryggVE-modellen november 2010
7
Idag är det avgiftsfritt att få hembesök av äldresköterska i primärvården. Att få besök i
hemmet av arbetsterapeut eller sjukgymnast är avgiftsbelagt. Finns det risk att patienten
tackar nej till hembesök av arbetsterapeut eller sjukgymnast på grund av avgift?
Arbetet med läkemedelsgenomgångar genomförda av apotekare har tydligt visat på
svårigheter när det gäller att få genomslag hos patientansvarig läkare på sjukhuset. Om det
inte nämns i läkemedelsberättelse har informationen inte heller kommit primärvårdens
läkare tillgodo.
Inom vården finns det en omsättning av personal som gör att det kommer nya
medarbetare som inte har kännedom om eller har använt de olika bedömningsinstrumenten. Otrygghet att använda dessa instrument kan göra att bedömningar uteblir.
Det finns behov av kontinuerlig utbildning i de förekommande instrumenten.
Förslag finns att använda hemsidan för att skapa en idébank för ytterligare alternativ till
bedömningsinstrument, kostråd och tips runt multisjuka patienter.
En försenande faktor har varit avsaknaden av övergripande styrgrupp med regelbundna
avstämningsmöten för att snabbt föra arbetet framåt gällande övergripande beslut i
arbetssätt.
Förslag till revidering av modellen
VAS-skala för att mäta upplevelsen av trygghet.
Förenklade instrument eller bedömningar.
Tillägg av bedömningsinstrument under rehabilitering: ADL-taxonomin, Sunnaas
ADL-index, Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF), Bergs balansskala,
Timed Up and Go (TUG), Modifierad chair-stand test 5 uppresningar på tid.
Medlemmar
Projektledningen har under 2010 bestått av:
Ingela Thorell, Primärvården, projektledare
Erika Björklund, SÄS, delprojektledare
Marie Elm, Kommunerna, delprojektledare
Cajsa Gustavsen, Samverkansrådet för arbetsterapi och sjukgymnastik, adjungerad
Rapport Multisjuka äldre – TryggVE-modellen november 2010
8