Transcript Remiss 4 Klinisk kemi, Hematologi

Remiss 4 Klinisk kemi
Hematologi
Remitterande instans
Patient
Tfn
Rem. läkare
Svarsmottagare (om annan än rem. instans)
Provtagningsdatum
år
mån
Benmärg
Lokal. . . . . . . . . . . . Blod
⃞
Annat:. . . . . . . . . . . . . .
Tfn
Önskad undersökning (se anvisningar sida 2):
Benmärgsbedömning
Immunofenotypning
Debitering
⃞
Kromosomanalys
⃞
Fraktionerade hemoglobiner
⃞
SKY/Flerfärgs FISH-analys
⃞
CFU-assay
⃞
FISH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞
Kvantitativt RT-PCR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞
PCR mutationsanalys. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞
PCR genotypning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞
Annat:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
⃞
Beställaren = rem. instans ⃞
Klinisk kemi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg
Telefon 031-342 1361. 342 10 00 vx
⃞
Föregående provtagningsdatum
år
mån
dag
dag
Svarsmottagaren ⃞
Biobankslagen
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt.
vårdnadshavare / närstående) har fått information om – och
samtycker – att provet och tillhörande personuppgifter sparas för
vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och
behandling och därmed förenlig verksamhet. Nej-talong
bifogas
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke.
Kliniska data (fylls i av beställaren):
⃞
Benmärgsbiopsi lämnad till Patologen
B-Hb, g/L
B-EPK, 1012/L
Nej
Ja
B-Retikulocyter, 109/L
B-LPK, 109/L
B-TPK, 109/L
B-Blaster, 109/L el.%
Transferrinmättnad, %
Förstorad lever
Förstorade lymfkörtlar
Nej
Förstorad mjälte
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Aktuell medicinering (inkl. tillväxtfaktor):
Anamnes, kliniska fynd, frågeställning
Rem. läkares underskrift / förtydligande
Vid akut bedömning ska svar ringas till:
Namn
Laboratoriets anteckningar
Ankomst laboratoriet, tid: . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon
Makroskopiska iaktt agelser (t ex koagel, fel rör, lite provmaterial) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fördelning av rör/utstryk:
Immunofenotypning
Genanalys
MGG
Alkaliskt fosfatas blod
Järmfärgning
Cytogenetik
Alkalist fosfatas benmärg
Preleminärt granskad av: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
www.kliniskkemi.se
Version: 1.1 2012-04-25
Enzymfärgning
Anvisningar Remiss 4 Klinisk kemi
Hematologi
Önskad undersökning anges enligt följande
Benmärgsbedömning
Alkaliskt fosfatas i neutrofiler, LAPA
Immunofenotyp**
CD34
Kromosomanalys
FISH
CFU-assay
Fraktionerade hemoglobiner
HBB-genotyp (t ex HbS)
HFE-genotyp
JAK2-mutationsanalys
FLT3/NPM1/CEBPA-mutationsanalys
IgHV mutationsanalys
Kvantitativ RT-PCR gör MRD
G-6-PD
Pyruvatkinas
Fetala erytrocyter (Kleihauer)
Hb fritt
Hams test*
Osmotisk fragilitet*
Band 3 protein*
Remissuppgifterna är avgörande för analysens utfall. Vid beställning av FISH, PCR eller RT-PCR-analyser måste önskad
undersökning preciseras ( t ex BCR/ABL)
* Analysen måste förbeställas
**Panel för Akut leukemi, MRD, B-,T-, NK-cellslymfom, myelom, PNH, Sezary eller Trombocytantigen
Provtagningsanvisningar
Klinisk kemi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg
Telefon 031-342 1361. 342 10 00 vx
Akut, leukemi ,utredning och uppföljning
Benmärg
10 utstryk.
†
§
1mL aspirat i vardera 3 benmärgsrör och 1 odlingsrör
Blod
4 utstryk med kapillärblod
6 EDTA-rör à 5 mL
1 Heparinrör à 9 mL
Enskilda analyser
Benmärgsbedömning
10 benärgsutstryk
4 utstryk med kapillärblod
Immunofenotypning
Blod: 20 mL i EDTA-rör. 2 utstryk.
†
Benmärg: 1 mL aspirat i vardera 2 benmärgsrör . 2 utstryk
Likvor: 10 mL i rör utan tillsats.
Pleura- och ascitesvätska: 10 mL i EDTA-rör.
Vävnadsbitar (biopsier) i steril fysiologisk NaCl.
CD34:EDTA-rör med 3 mL blod
Kromosomanalys och FISH
§
Benmärg: 1 mL aspirat I 1 odlingsrör
Blod: Na- el Li-Heparinrör med 9 mL blod
CFU-assay
€
Benmärg: 1 mL aspirat i 1 odlingsrör
PCR-analys för mutationsanalys
†
2 EDTA-rör med 3 mL blod och/eller 1 benmärgsrör med 1 mL aspirat
Kvantitativt RT-PCR för MRD
†
2 EDTA-rör med 3 mL blod och 1 benmärgsrör med 1 mL aspirat
Övrigt
G-6-PD, Pyruvatkinas, Fetala erytrocyter (Klethauser), Osmotisk fragilitetstest, fritt Hb i plasma:
Heparinrör med 3 mL blod
Ham test: 2 EDTA-rör med 3 mL blod. Blodgrupp anges vid beställning av analys dagen innan provtagning (Ring Morfologi)
Band 3 protein: 1 EDTA-rör med 3 mL blod
PNH: 1 EDTA-rör med 3 mL blod
Fraktionerade hemoglobiner: 1 EDTA-rör med 3 mL blod
†
5 mL EDTA-rör med 1 mL fysiologisk NaCl tillsatt
10 mL sterilrör med 8 mL odlingsmedium och 250 IE heparin beställs på tfn 031-342 1248
€
10 mL sterilrör med 3 mL odlingsmedium och 250 IE heparin beställs på tfn 031-342 1248
Erhållna odlingsrör för cytogenetisk analys kan förvaras 3 veckor i kylskåp eller 3 månader i frys -20°C. Rören skall vara
rumstempererade innan provtagning. Rör med celler får inte frysas eller centrifugeras.
§
Allmänt
Prov skall oftast blandas och förvaras i rumstemperatur (förutom DNA och RNA-analys som förvaras i kyla) och snarast
transporteras till laboratoriet (inom 24h).
Lämpliga dagar för provtagning är måndag till torsdag och bör vara på laboratoriet senast kl 15.00. Arbetsdagar innan
helg/röd dag skall prov vara laboratoriet tillhanda senast kl 12.00. Akuta frågeställningar tas emot senare endast efter
överenskommelse.
Utförliga provtagningsanvisningar och övrig information ges på laboratoriets hemsida. Ring gärna och fråga vid tveksamhet.
Morfologi: 031-342 1361
Genanalys: 031-342 7891
www.kliniskkemi.se
Flödescytometri: 031-342 4090
Cytogenetik: 031-342 1248
Fraktionerade hemoglobiner (HPLC): 031-342 8870
Version: 1.1 2012-04-25