I K V L - i n s t i t u t i o n e n

Av d e l n i n g e n f ö r u r o l o g i

Ansökan till Nätbaserad utbildning i Urologisk omvårdnad, 15 högskolepoäng nivå: Avancerad

vid Lunds Universitet

Sökandes namn (textas) Personnummer Hemadress gata Hemadress postnr, postadress Tel: hem E-post: Arbetsplats: Tel: arbete Sjukhusets organisationsnummer Fakturaadress (skriv tydligt)

Sökandes underskrift:

______________________ Ort och datum

Betalningsansvarigs underskrift:

202 05 Malmö _______________________________ namnteckning _____________________ _______________________________ Ort och datum namnteckning Namnförtydligande: Till ansökan skall bifogas följande handlingar: • Grundläggande behörighet för högskolestudier, 2 år gymnasie- sv+eng • • Personbevis för studier (ej äldre än 3 månader) Kursbevis/utbildningsbevis från sjuksköterskeutbildningen, 120 p inkl verifiering om • 15 hp uppsatsarbete. Tjänstgöringsintyg OBS! alla fotokopior skall vara vidimerade, och ofullständig ansökan kommer att

Ansökan skall vara oss tillhanda senast 2014-04-15

till Urologiska kliniken, att. Karin Stenzelius, Skånes Universitetssjukhus, Jan Waldenströms gata 7

Skånes Universitetssjukhus, Jan Waldenströms gata 7, 202 05 Malmö tel: 040-33 35 21 mobil: 070-5388097 E-post: [email protected]

1