Transcript Överviktskirurgi - långtidseffekter

Överviktskirurgi - långtidseffekter
Swedish obese subjects study (SOS)
Åsa Anveden
AT-läkare, Doktorand
Institutionen för klinisk och molekylär medicin
1. SOS
2. Kirurgi som diabetesprevention?
3. Effekter på hjärt-kärlsjukdom?
4. Kriterier för kirurgi
Swedish Obese Subjects (SOS)
- icke randomiserad, prospektiv, kontrollerad interventionsstudie
Screening
N = 6905
25 kirurgkliniker
480 vårdcentraler
1987-2001
Kirurgi
N = 2010
Kontroller
N = 2037
37-60 år,
BMI >34 män, >38 kvinnor
Operabla
Mortalitet
Diabetes, hjärtinfarkt, stroke
Surgical methods
SOS: Kirurgisk behandling
Gastric banding
n=376 (19%)
(Banding)
Vertical banded
gastroplasty
n=1369 (68%)
(VBG)
N = 2010
Högre BMI, fler riskfaktorer
Gastric bypass
n=265 (13%)
(GBP)
SOS:
Behandling i kontrollgruppen
N = 2037
Matchad på gruppnivå
SOS: Överviktskirurgi ger
viktnedgång, lägre dödlighet
och minskad morbiditet
• Sjöström L et al,
Kardiovaskulära riskfaktorer
N Engl J Med. 2004
• Sjöström L et al.
Mortalitet
N Engl J Med. 2007
•Sjöström L et al,
Cancerincidens
Lancet Oncol. 2009
Överviktskirurgi =>
remission av T2D
SOS
Sjöström L et al, N Engl J Med. 2004 (10 år, GBP, banding, VBG)
36 %
Meta-analys, 1 till 4 års uppföljning
Buchwald H et al, Am J Med, 2009:
78 % 2 år, 62 % efter 2 år
Randomiserade studier:
Dixon et al, JAMA 2008 (2 år, banding):
73 %
Schauer et al, NEJM 2012 (1 år, GBP):
78 %
Mingrone et al, NEJM 2012 (2 år, GBP, Biliopancreatic diversion):
75 % resp. 95 %
1. SOS-studien
2. Kirurgi som diabetesprevention?
3. Effekter på hjärt- kärlsjukdom?
4. Kriterier för kirurgi
Operation minskar risken för
insjuknande i diabetes…
Kaplan-Meier kumulativ incidens
0.45
Kontroller(392 fall)
0.40
0.35
Kirurgi (110 fall)
HR (95 % CI) =0.22 (0.18-0.27), p<0.001
Justerad HR (95 % CI) =0.17 (0.13-0.21), p<0.001
~80 %
riskreduktion
0.30
0.25
95 % CI
0.20
NNT = 4.6
0.15
0.10
0.05
0.00
0
2
10
15
Uppföljningstid, år
Antal
Kontroll 1771
Kirurgi 1658
1513
1561
1076
1225
404
576
Carlsson et al. N Engl J Med, Aug 23, 2012
…oavsett behandlingsgrupp
HR (95% CI)
Kaplan-Meier kumulativ incidens
0.50
Kontroller, utan prof. (195 fall) 1.00 (ref.)
P
(ref.)
0.45
Kontroller, prof. (197 fall)
0.89 (0.74-1.06) 0.195
0.40
VBG (84 fall)
0.20 (0.13-0.32) <0.001
0.35
Banding (20 fall)
0.25 (0.19-0.31) <0.001
GBP (6 fall)
0.12 (0.05-0.27) <0.001
Ingen
skillnad!
0.30
0.25
0.20
0.15
Riskreduktion
vid alla typer
av kirurgi
0.10
0.05
0.00
0
Antal med risk:
Kontroller, utan prof. 871
Kontroller, prof. 900
Banding 311
VBG 1140
GBP 207
2
10
15
Uppföljningstid, år
691
822
302
1064
195
489
587
244
841
140
207
197
121
424
31
Carlsson et al. N Engl J Med, Aug 23, 2012
Kan vi förutsäga vem som har
störst nytta av kirurgi?
Bäst effekt på diabetes hos patienter med
förhöjt fasteglukos (IFG)
140
140
BMI
0.545
80
60
40
20
120
P-värde
Interaktion
100
Insulin
0.007
80
60
40
20
0
0
Body mass index, kg/m2
Incidens per 1000 personår (95% CI)
P-värde
Interaktion
Incidens per 1000 personår (95% CI)
Incidens per 1000 personår (95% CI)
120
100
140
Kontroller
Kirurgi
Kontroller
Kirurgi
120
100
80
Kontroller
Kirurgi
P-värde
Interaktion
0.007
Glukos
IFG Ja/Nej 0.002
NNT =
1.3
60
40
20
0
Serum insulin, mU/L
B-glukos, mmol/l
Utgångsvärden, deciler
Carlsson et al. N Engl J Med, Aug 23, 2012
1. SOS-studien
2. Kirurgi som diabetesprevention?
3. Effekter på hjärt- kärlsjukdom?
4. Kriterier för kirurgi
SOS: Hjärtinfarkt och stroke (MI + S)
MI + S med dödlig utgång
0.16
Kontroll (49 händelser)
Kirurgi (28 händelser)
Kaplan-Meier kumulativ incidens
Kaplan-Meier kumulativ incidens
0.035
0.030
Log-rank test P=0.012
0.025
MI + S totalt
HR=0.56 (95% CI: 0.35-0.88)
Adjusted
Just.
HR=0.47HR 0.47;
P<0.002
(95% CI: 0.29-0.76)
0.020
0.015
0.010
0.005
0.000
0.14
0.12
0.10
Kontroll (234 händelser)
Kirurgi (199 händelser)
Log-rank test P=0.052
HR=0.83 (95% CI: 0.69-1.002)
Just. HR=0.67
(95% CI: 0.54-0.83)
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18
0
Uppföljningstid, år
Antal
Kontroll 2037
Kirurgi 2010
1993
1970
1423
1557
2
4
6
8 10 12 14 16 18
Uppföljningstid, år
405
412
Antal Kontroll 2037
Kirurgi 2010
1945
1921
Sjöström et al. JAMA, January 4, 2012
1326
1468
361
375
Bäst effekt bland de med
hyperinsulinemi
MI + S utifrån insulin
16
Incidens per 1000 personår (95% CI)
Incidens per 1000 personår (95% CI)
MI + S utifrån BMI
Interaktion p=0.58
14
12
10
8
6
4
2
0
Kontroll
Kirurgi
16
Interaktion p<0.001
14
12
10
8
6
4
NNT = 21
2
0
Kontroll
Kirurgi
kg/m2
(kvintiler)
Sjöström et al. JAMA, January 4, 2012
mU/L
(kvintiler)
MI+S kumulativ incidens (%)
SOS: Hjärtinfarkt och stroke
hos typ 2 diabetiker
50
HR=0.63 (C.I. 0.45-0.90); P=0.010
Log-rank P=0.010
40
NNT = 16
Adjusted HR=0.53, p=0.002
30
20
10
Kirurgi N =
Kontroller N =
0
ÅR
5
345
325
268
144
36
262
242
195
85
9
10
15
20
Romeo et al.,
Diabetes Care,
2012
1. SOS-studien
2. Kirurgi vid typ 2 diabetes
3. Kirurgi som diabetesprevention?
4. Kriterier för kirurgi
För vem är överviktskirurgi
indicerat?
BMI > 40
BMI < 35
BMI 35-40
+
komorbiditet
BMI 35-40
komorbiditet
Hur går det för de i SOS som inte
uppfyllde dagens kriterier?
4047
patienter
Kriterier EJ
uppfyllda
233
Kriterier
uppfyllda
3814
”Evaluation of current eligibility criteria for bariatric surgery:
Diabetes prevention and risk factor changes in Swedish Obese
Subjects (SOS) study”
Sjöholm, Anveden et. al. In Press: Diabetes Care 2012
Förändrade värden över 10 år
Kriterier EJ
uppfyllda
Kriterier
uppfyllda
Test för
interaktion
Kirurgi
(N=80)
Kontroller Kirurgi
Kontroller P-värde
(N=86)
(N=1391) (N=1181)
ΔVikt (kg)
-14.3
3.7
-21.2
0.6
0.089
ΔMidja (cm)
-9.5
5.5
-14.3
2.2
0.500
ΔSyst. BT (mmHg)
-1.6
5.3
-4.8
2.8
0.709
ΔB-Glukos (mmol/l)
-0.25
0.47
-0.44
0.77
0.010
ΔS-Insulin (pmol/l)
-48.9
-6.9
-57.4
-0.9
0.247
ΔS-Trig. (mmol/l)
-0.67
0.06
-0.56
-0.16
0.148
ΔS-HDL-kol. (mmol/l) 0.21
-0.02
0.24
0.03
0.520
ΔS-ASAT (U/l)
6.29
1.30
3.53
0.335
1.88
Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan grupperna!
Sjöholm, Anveden et. al. Diabetes Care 2012
Minskad diabetesincidens
Justerat p-värde för interaktion = 0.713
Kriterier EJ uppfyllda
0.4
0.5
Kontroller (17 fall)
Kirurgi (6 fall)
Kaplan-Meier kumulativ incidens
Kaplan-Meier kumulativ incidens
0.5
HR=0.34 (0.14-0.86), p=0.022
Justerad HR=0.33 (0.13-0.82), p=0.017
0.3
NNT =
6.9
0.2
Kriterier uppfyllda
0.1
0.0
0.4
Kontroller (348 fall)
Kirurgi (114 fall)
HR=0.26 (0.21-0.32), p<0.001
Justerad HR=0.27 (0.22-0.33), p<0.001
0.3
NNT =
4.1
0.2
0.1
0.0
0
2
10
15
Uppföljningstid, år
Antal med risk
Kontroller 113
Kirurgi
91
95
87
74
71
0
2
10
15
Uppföljningstid, år
31
36
Antal med risk
Kontroller 1591 1361
Kirurgi
1540 1449
975
1136
Sjöholm, Anveden et. al. Diabetes Care 2012
365
533
Sammantaget ger kirurgi
↓ Risk för insjuknande i diabetes
+ IFG, hyperinsulinemi
↓ Risk för hjärtinfarkt och stroke
+ hyperinsulinemi
↓ Risk för hjärtinfarkt och stroke bland
diabetiker
God effekt även hos de som ej uppfyller
nuvarande kriterier
Överviktskirurgi
Metabol kirurgi?
SOS-gruppen
Lars Sjöström
Lena Carlsson
Kajsa Sjöholm
Peter Jacobson
Per-Arne Svensson
Stefano Romeo
Cristina Maglio
Carlo Pirazzi
Maria Antonella Burza
Roselina Mancia
Sofie Ahlin,
Björn Carlsson
Gerd Bergmark
Camilla Glad
Johanna Andersson Assarsson
Magdalena Taube
Elisabeth Sjöström
SOS Medarbetare
Markku Peltonen, Helsinki
Martin Neovius. Karolinska Institutet
Kristina Narbro, VGR Göteborg
Catherine Keating, Deakin University, Melbourne
Claude Bouchard, Pennington Biomedical, Baton Rouge
Tack!
Åsa Anveden
[email protected]