Transcript Delegering av arbetsuppgifter från sjuksköterska til undersköterska

Utvikling i sykepleien . Nursing Development
Delegering av arbetsuppgifter från
sjuksköterska til undersköterska
– resultat av en studie på medisinska och kirurgiska vårdavdelningar
Gun Hagström, RN, BSc, MSc
Henny Olsson
RNM, BSc, PhD
Jerzy Leppert, MD, PhD
ABSTRACT
The aims of this study were to
investigate the extent of tasks
delegated by nurses to the assistent nurses and the procedures
around it and further the foremost
motive to delegate.
A questionaire was mailed to
386 nurses in medical and surgical hospital wards in a county
council in the middle of Sweden.
The questionarie was responded
by 83 % of the nurses.
The delegation was mostly performed verbally. The decision
was seldom written down and
consultation was seldom taken
with the medical superintendent.
The majority of the nurses
delegated the tasks; catheterization of the urine bladder, administration of oxygen, administration of fluid drugs into the eye
and ear and removing peripheral
vein catheter.
However, a broad majority did
not delegate inserting a gastric
tube, handling with infusions and
transfusions and to administer
injections.The most important
motiv for delegation was to take
charge the knowledges and development possibilities of the assistent nurses and further to get time
for the rest of nurses work.
Previous investigations shows
some uncertainty about what
tasks could and could not to be
delegated. In this study too,
uncertainty is one of the reasons
not to delegate. The age of the
nurses and previous experience
as assistent nurse is of secondary
importance for the delegation
decision making.
The delegation decision
making of the majority seems to
be in according to Swedish law
and current directions.
42
utom denna fördelning av arbetsuppgifter efter formell kompeDelegering av arbetsuppgifter
tens påpekades i den Thapperska
inom hälso- och sjukvården är en utredningen även möjligheten att
ansvarsfull uppgift. Ansvar åvilar delegera arbetsuppgifter till särsåväl den som delegerar som den skilt kunniga eller lämpliga
till vilken upgiften skall delegebefattningshavare.
ras. Kraven på en god och säker
Delegering av arbetsuppgifter
vård gör att möjligheterna att
inom hälso- och sjukvården innedelegera olika arbetsuppgifter i
bär att befattningshavare med forvården finns reglerade i olika för- mell kompetens kan överlåta
fattningar. I denna studie ligger
arbetsuppgift till annan som sakfokus på delegering av arbetsupp- nar formell men äger reell komgifter inom medicinsk och kirurpetens för uppgiften. I ett flertal
gisk sjukvård. Studien avser den
författningar ges olika föreskrifter
delegering av arbetsuppgifter som om delegering och under vilka
sker från sjuksköterska till under- förutsättningar delegering får ske
sköterska på medicinska och
respektive vilka begränsningar
kirurgiska vårdavdelningar.
som gäller för delegering (2 – 9).
Inledning
Bakgrund
Litteraturbakgrund
Under efterkrigstiden debatterades sjukhusens personalbehov
och hur sjukhusvården kunde
effektiviseras och rationaliseras.
Som en följd av sjukvårdens
expansion och brist på utbildad
personal fick sjuksköterskor åta
sig arbetsuppgifter som tidigare
utförts av läkare. Många av de
uppgifter som av tradition åvilat
sjuksköterskorna kom att överlåtas till undersköterskor och sjukvårdsbiträden. Den s.k. Thapperska utredningen (1) tillsattes med
syftet att minska bristen på utbildad personal, framför allt sjuksköterskor. Utredningen hade
dessutom direktiv att pröva möjligheterna att överflytta arbetsuppgifter från sjuksköterskor till
undersköterskor eller sjukvårdsbiträden.
I utredningen gavs detaljerade
förslag till arbetsuppgifter som
skulle kunna utföras av sjukvårdsbiträden respektive undersköterskor och vilka arbetsuppgifter som borde förbehållas sjuksköterskor. Dessutom gavs förslag till utbildningsplan för sjukvårdsbiträden och undersköterskor, och efter genomförandet av
utbildningen skapades möjlighet
att överflytta arbetsuppgifter från
sjuksköterska till undersköterska
respektive sjukvårdsbiträde. För-
Ett flertal studier vad avser delegering av arbetsuppgifter inom
hälso- och sjukvård har genomförts under 80- och 90-talet.
Inebäck m.fl. (1984) har
genomfört en undersökning om
delegering av arbetsuppgifter på
medicinska och kirurgiska vårdavdelningar. Resultaten visar att
merparten av sjuksköterskorna
delegerar för att tillvarata personalens kunskaper och att dela
med sig av sina kunskaper. Ett
flertal avancerade medicintekniska arbetsuppgifter delegerades
i stor omfattning till såväl undersköterska som sjukvårdsbiträde.
Resultaten visade också bristfälliga kunskaper om delegering och
om vad som får delegeras av
sjuksköterskan (10).
Johansson (1986) har utfört en
intervjuundersökning bland fem
sjuksköterskor och två avdelningsföreståndare. Av resultaten
framgår att avdelningsföreståndarens attityder till delegering är
styrande för i vilken utsträckning
sjuksköterskor delegerar arbetsuppgifter till undersköterskan.
Bland de uppgifter som sjuksköterskorna uppgav sig delegera till
undersköterskan ingick även
sådana uppgifter för vilka undersköterskor, utbildade efter 1966,
har formell kompetens. Av resul-
VÅRD I NORDEN 2/1998. PUBL. NO. 48 VOL. 18 NO. 2 PP 42–47
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
taten framkom också att uppgifter
felaktigt delegerades till undersköterskan på grund av tidsbrist..Undersökningen visade att
sjuksköterskorna gav begreppet
delegering en vidare innebörd än
vad som avses i författning. Även
fördelning av uppgifter från den
med formell kompetens till annan
med formell kompetens betraktades som delegering. Därmed görs
rena arbetsledningsproblem
respektive krävande arbetsuppgifter till delegeringsproblem, enligt
författaren. Huvudproblemet uppges vara arbetsuppgifternas svårighetsgrad och att en och samma
arbetsuppgift kan vara olika krävande beroende av den enskilda
situationen. Författaren konstaterar att gränserna är oklara mellan
sjuksköterskans och undersköterskans arbete och att de gränser
som finns utgörs av de författningar som anger att viss arbetsuppgift är förbehållen viss
yrkeskategori och därmed inte får
delegeras. I övrigt avgör befattningsbeskrivningar och praxis
vem som gör vad, anser
författaren (11).
Corciovei- Nilsson (1988)
genomförde en attitydundersökning bland 90 undersköterskeelever under deras sista utbildningstermin samt nio avdelningsföreståndare representerande olika
verksamheter. Resultaten visade
att oklarhet råder bland de studerande om deras formella kompetens. De önskade att man i utbildningen tydligare skulle markera
det formella kompetensområdet.
Av intervjuerna med avdelningsföreståndarna framkom att verksamheten, vårdarbetets organisation samt sjukskötersketätheten
hade stort inflytande över vilka
arbetsuppgifter undersköterskan
fick utföra. Inom sluten akutvård
och särskilt där parvård införts
med en betydligt ökad sjukskötersketäthet utfördes de medicinska
uppgifterna av sjuksköterskan
och delegering av dessa uppgifter
förekom sällan eller aldrig. Inom
långtidsvården och inom den
öppna vården där sjuksköterske-
tätheten var låg ställdes däremot
höga krav på undersköterskans
kompetens. Inom dessa områden
får undersköterskor självständigt
utföra olika sjukvårdande uppgifter. Författaren konstaterar att
klara regler för vad undersköterskors formella kompetens omfattar saknas och att det är ett arbetsledarproblem att kontrollera deras
kompetens och vad som ingått i
deras utbildning (12).
Wall (1989) genomförde en
enkätundersökning bland undersköterskor på två intensivvårdsavdelningar. Av resultaten framgår
bland annat att majoriteten (75
%) av undersköterskorna på de
båda avdelningarna uppgav att
bland de uppgifter som alltid
delegerades till dem var insättning av kateter à demeure, skötsel
av respirator, sugning av tracheotomerad patient samt sondmatning. Majoriteten (75 %) av dem
på de båda avdelningarna uppgav
att de aldrig delegerades omläggning av central venkateter och
nedsättning av magsond. De studerande gav många förslag på
uppgifter som skulle kunna delegeras och på vad som skulle
kunna vara självständigt undersköterskearbete. Majoriteten av
dem efterlyser gemensamma riktlinjer och rutiner för delegering
(13).
Häger och Lindberg.(1989) har
intervjuat tolv sjuksköterskor
representerande verksamhetsområdena medicin, kirurgi, långvård
och intensivvård. Av resultaten
framgår skillnader i vilka uppgifter som delegeras till undersköterska. Bland de uppgifter som
den ena sjuksköterskan uppger
sig delegera hör sådana uppgifter
som annan sjuksköterska absolut
inte skulle delegera. Exempel på
sådana uppgifter var att mäta centralt ventryck, tillreda och ge
intramuskulär och intravenös
injektion, ta prov för blodgruppering, ge infusioner, dela ut medicin från medicinbricka. Ingen av
sjuksköterskorna ville däremot
delegera att ge blodtransfusion
eller att lägga om central venkate-
ter. Av undersökningen framgick
att det fanns fyra huvudorsaker
till att sjuksköterskor delegerade,
nämligen tidsfaktorn, för att uppmuntra personalen, förtroende för
personalen samt överläkarens
rekommendationer eller av
oskrivna regler. Flera sjuksköterskor upplevde osäkerhet om vad
som får och inte får delegeras liksom svårigheten att veta kompetensen hos varje enskild undersköterska (14).
Lindgren och Wirne (1995)
redovisar en enkätundersökning
bland personal verksamma inom
två kommuner. Av resultaten
framgår att riktlinjer och direktiv
för delegering inte följs på ett tillfredsställande sätt och att det
föreligger bristande kunskaper
om vad som gäller vid delegering.
Cirka hälften uppger att aktuella
författningar inte tas upp i samband med delegering. De flesta
anser att personalens reella kompetens utnyttjas bättre genom
delegeringsförfarandet. Många
anser dock att rutiner och riktlinjer för delegering är svåra att förstå och genomföra. Cirka hälften
uppger att arbetet blivit besvärligare sedan delegeringsförfarandet
börjat tillämpas inom kommunernas hälso- och sjukvård (15).
Brown (1985) skriver i en artikel om delegering att hinder för
effektiv delegering kan vara bristande organisationsförmåga, otillräckliga kunskaper om delegeringsprocessen, osäkerhet och
rädsla att delegera samt otillräckliga kunskaper om personalens
kompetens. För en effektiv delegering krävs enligt författaren att
beslut fattas om vad som behöver
delegeras samt bedömning av
vem som kan utföra uppgiften.
Vidare skall noggrann instruktion
ges liksom assistens vid behov till
denna person. Kontinuerlig feedback och utvärdering skall ske
enligt författaren (16).
Hansten & Washburn (1992)
betonar att det är den legitimerade sjuksköterskan som alltid
har ansvaret för den totala
omvårdnaden av patienter. Angå-
ende delegering måste beslut fattas om vilka uppgifter som måste
utföras av sjuksköterskan och
vilka som kan delegeras. Sjuksköterskan måste fatta individuella beslut med hänsyn tagen till
den givna situationen. Bland de
uppgifter som oftast inte delegeras nämns uppgiften att värdera
effekten av analgetika, undervisa
patient om insulingivning, gå
rond med läkare, skriva vårdplan
samt ta emot telefonordination av
läkare (17).
Conger (1992) beskriver i en
artikel en modell som kan vara
till hjälp vid beslut om delegering. Vad gäller patientens situation identifieras de åtgärder som
behöver vidtas för patientens vård
och identifieras patientens problem och patientens olika reaktioner på problemen såsom kunskap,
förmåga och motivation att hantera situationen. Därefter bedöms
vem som är mest lämplig att
ombesörja patientens omvårdnad.
Genom en identifiering av både
uppgifter och patientproblem liksom en värdering av personalens
kompetens anser författaren att
beslut kan fattas om vem som är
mest lämpad att ombesörja patientens omvårdnad (18).
Milstead (1993) beskriver delegering som en överlåtelse av en
sjukvårdsaktivitet till en annan
person. Den som delegerar behåller däremot ansvaret för aktiviteten. En sjuksköterska kan bemyndiga icke legitimerad personal att
utföra viss del av patientvården
medan sjuksköterskan behåller
ansvaret för att uppgiften utförs
korrekt. Så kan icke legitimerad
personal delegeras att samla in
vissa data om en patient medan
den legitimerade sjuksköterskan
behåller ansvaret för värdering
och analys av data. Författaren
ger exempel på olika modeller
som kan vara till hjälp vid delegering. Milstead hänvisar till Neumann´s 4 S Model, vilka fyra S
står för safety, staffing, schooling
och supervision. Genom att
säkerheten nämns först kan det
hjälpa sjuksköterskan att se till
hela situationen och inte enbart
fokusera på personalens skicklighet. Författaren hänvisar också till
vårdprocessmodellen (assess,
diagnose, plan, implement, evaluate) som hjälp inför beslutsfattande om vad som kan delegeras
och till vem. Bland fördelar med
delegering nämner författaren en
ökad moral bland personalen,
ökad tillit, ökad skicklighet i
arbetet samt stimulans till framsteg och förbättringar. Bland barriärer för delegering nämns rädsla
att överlämna uppgifter som varit
knutna till sjuksköterskan sedan
lång tid tillbaka (19).
Crawley m.fl. (1993) framhåller i en artikel att icke legitimerad
personal kan ge viktiga bidrag till
en effektiv patientvård. Nyckelfrågor i arbetet med icke legitimerad personal är rollklarhet och
delegering. Författaren hänvisar
till arbetsbeskrivningar vilka klart
definierar personalens roller inom
olika områden. Författaren anser
att icke legitimerad personal möjliggör för sjuksköterskan att öka
den tid som tillbringas med patienter och minska den tid som
används för uppgiftsorienterade
aktiviteter vilka inte kräver sjuksköterskans specifika kompetens.
För en effektiv delegering hänvisar författaren till en «Four
Rights» modell. Dessa rätt inkluderar rätt uppgift, rätt person, rätt
kommunikation och rätt feedback.
Förutom dessa «rätt» framhålls
betydelsen av ömsesidigt samarbete, hög standard i utförandet
och ett välgrundat beslutsfattande.
Författaren hänvisar till sjuksköterskors rapporter om att arbetet
tillsammans med icke legitimerad
personal medför ökad patienttillfredsställelse, ökad moral bland
personalen, högre yrkesstolthet,
ett mer effektivt utnyttjande av tid
och en ökad kontakt mellan sjuksköterska och patient (20).
Sammanfattningsvis framgår
att viss oklarhet råder om vad som
kan delegeras från sjuksköterskan.
Vidare framgår att skälen till varför sjuksköterskor delegerar varierar.
GUN HAGSTRÖM, HENNY OLSSON, JERZY LEPPERT
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
43
Utvikling i sykepleien . Nursing Development
sköterskan ombads även markera de uppgifter som anses vara
Syftet med denna studie var att
självständiga undersköterkartlägga
skeuppgifter, vilka inte behöver
- omfattning av arbetsuppgifter delegeras. Sjuksköterskan hade
som delegeras från sjuksköockså möjlighet att uppge om
terskor till
undersköter- hon/ han kunde tänka sig att
skor
delegera uppgiften eller ej i de
- hur delegeringen sker
fall uppgiften/ uppgifterna för
- de främsta skälen till beslut
närvarande inte delegerades
om delegering
eller inte förekom på vårdavdel- om ålder och tidigare tjänstningen.
göring som undersköterska
På fråga 5 ombads sjuksköterpåverkar benägenheten att
skan att för respektive arbetdelegera.
suppgift som delegerades markera om delegeringen vanligen
skedde muntligt eller skriftligt
Metod
samt om delegeringen skedde i
Populationen utgjordes av sjuk- samråd med den medicinskt
sköterskor som tjänstgjorde dag- ansvarige läkaren.
tid eller natt på vårdavdelningar
På frågorna 6 – 8 ombads
av medicinsk och kirurgisk
sjuksköterskan att ange de främkaraktär i Västmanlands län.
sta skälen till att arbetsuppgiften
Totalt utgjordes populationen av delegeras respektive inte delege386 sjuksköterskor. Åldern vari- ras eller enbart delegeras i
erade mellan 22 och 61 år med
undantagsfall. Dessa frågor var
ett medianvärde på 41 år. Antal
flervalsfrågor med bundna svartjänstgöringsår som sjukskötersalternativ och där mer än ett
ska varierade från mindre än ett alternativ kunde markeras. Möjår till 36 år. Medianvärdet var 12 lighet fanns även att lämna egna
år. 141 sjuksköterskor hade ej
svar.
tidigare arbetat som undersköFrågorna i enkäten och de
terska. 181 sjuksköterskor hade
olika svarsalternativen har valts
tjänstgjort som undersköterska
efter genomgång av gällande
under tid varierande från 0,5 år
författningar, litteraturstudier
till 26 år. Medianvärdet var 0,5
samt egna erfarenheter.
år för samtliga sjuksköterskor
Frågeformuläret utarbetades
och tre år för dessa 181 sjukskö- under augusti – september 1996
terskor med undersköterskeerfa- och sjuksköterskor som tjänstrenhet.
gjorde på medicinsk respektive
Undersökningsinstrumentet
kirurgisk vårdavdelning vid ett
utgjordes av ett frågeformulär
sjukhus utanför länet ombads att
bestående av åtta frågor och
besvara enkäten och ge eventukonstruerat för att nå syftet.
ella synpunkter på frågornas
Frågorna 1 – 3 omfattade bak- klarhet och relevans. En av frågrundsvariablerna ålder, tjänstgorna ansågs vara oklar och
göringstid som sjuksköterska
omarbetades därefter. Basensamt tidigare eventuell tjänstgö- hetsföreståndare, och för vissa
ring som undersköterska.
kliniker avdelningschefer, tillPå fråga 4 angavs ett antal
frågades om medverkan i distrimedicinska arbetsuppgifter, som butionen av enkäterna vilket
av erfarenhet är relativt vanligt
samtliga ställde sig positiva till.
förekommande på medicinska
De lämnade också namnen på
och kirurgiska vårdavdelningar. sjuksköterskorna vid respektive
Sjuksköterskan ombads att mar- enhet. Frågeformuläret åsattes
kera vilka uppgifter som delege- ett nummer för att möjliggöra
ras, inte delegeras eller enbart
påminnelse. Enkäten med bifodelegeras i undantagsfall. Sjukgat svarskuvert sändes ut till
Syfte
44
respektive basenhetsföreståndare eller avdelningschef för
distribution till namngivna sjuksköterskor i vecka 45. Påminnelser skickades ut i vecka 48
respektive vecka 50. Efter sista
påminnelsen har svar inkommit
från 322 sjuksköterskor vilket
innebär en svarsfrekvens på 83
%.
Resultat
I redovisningen presenteras först
de arbetsuppgifter som mest frekvent delegeras respektive inte
delegeras till undersköterska,
vidare hur delegering sker samt
de främsta skälen till beslut om
delegering.
Majoriteten sjuksköterskor
angav vilka uppgifter som faktiskt delegerades respektive
vilka uppgifter som inte delegerades. Andelen sjuksköterskor
som svarat att de kunde tänka
sig att delegera viss uppgift var
mycket liten. Andelen sjuksköterskor som enbart delegerade
viss uppgift i undantagsfall var
försumbar. Korstabulering har
gjorts med bakgrundsvariablerna
ålder och tidigare tjänstgöring
som undersköterska. Eftersom
endast mariginella skillnader
framkommer vid jämförelse
mellan ålder respektive mellan
sjuksköterskor med eller utan
tidigare undersköterskeerfarenhet redovisas resultatet av det
totala antalet svarande. Svaren
anges i % av den totala andelen
svarande.
Hur delegeringen sker
När arbetsuppgifter delegeras
till undersköterskor sker detta i
majoriteten av fallen muntligt.
Skriftlig delegering förekommer
i liten utsträckning med en variation mellan 2 – 14 % för de
olika uppgifterna. Likaledes
sker mera sällan att delegering
skett isamråd med medicinskt
ansvarig läkare. Samråd anges
ske med en variation mellan 1 –
12 % för de olika uppgifterna.
Tabell 1. Uppgifter som majoriteten av sjuksköterskor
delegerar n = 322
Vårdaktivitet
tappning av urinblåsa
inläggning av KAD i okomplicerade fall
oxygenbehandling med näskateter
tillförsel av ögon/ örondroppar
blåssköljning i okomplicerade fall
avlägsnande av perifer venkateter
andel i %
71 %
69 %
65 %
63 %
61 %
61 %
Tabell 2. Uppgifter som majoriteten av sjuksköterskor inte
delegerar n = 322
Vårdaktivitet
byte av blodtransfusionspåse
tillförsel av intravenös injektion
tillförsel av intramuskulär injektion
nedläggande av ventrikelsond
provtagning för blodgrupp/ bastest
ventrikelsköljning
byte av infusionspåse
iordningsställande av insulindos
VÅRD I NORDEN 2/1998. PUBL. NO. 48 VOL. 18 NO. 2 PP 42–47
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
andel i %
95 %
94 %
92 %
91 %
90 %
88 %
88 %
63 %
och genom underskrift intyga sina
ställningstaganden.
Tabell 3. Främsta anledningar till att arbetsuppgifter delegeAv resultatet framgår att en
ras n = 322
majoritet (61 – 71 %) av sjuksköFrämsta anledningar
andel i % terskorna delegerade uppgifterna;
för att tillvarata undersköterskans kunskaper
77 % tappning av urinblåsa, inläggning
av KAD, oxygenbehandling, tillför att hinna med mitt övriga arbete
65 %
försel av ögon/ örondroppar, blåsför att undersköterskan skall utvecklas i sitt arbete
53 % sköljning och avlägsnande av
för att höja effektiviteten på avdelningen
36 % perifer venkateter. Angående uppför att dela med mig av mina kunskaper
22 % giften tappning av urinblåsa
respektive inläggning av KAD i
okomplicerade fall sägs i SOSFS
I de övriga svar som lämnats av
1980:86 att kateterisering endast
Diskussion
sjuksköterskorna nämns som
får utföras av härför utbildad peranledning till delegering att
Studien har genomförts bland
sonal och att vid förträngning av
undersköterskans arbete skall bli
sjuksköterskor verksamma på
urinröret uppgiften skall utföras
mera omväxlande och att de skall vårdavdelningar av medicinsk
av läkare. Beträffande uppgiften
få utföra det de lärt sig i sin
och kirurgisk karaktär i Västman- att tillföra ögon/ örondroppar
utbildning. Undersköterskorna
lands län. Enkäter har distribuefinns inget hinder för delegering i
anses också vara mycket kompe- rats till 386 sjuksköterskor och
någon författning. Det finns inte
tenta och att de kan utföra vissa
besvarats av 322 sjuksköterskor.
heller hinder i någon författning
arbetsuppgifter bättre än sjukskö- Svarsfrekvensen är således 83 %. för delegering av uppgiften att
terskor. En annan anledning är att
Drygt hälften av sjukskötertillföra oxygen. Behandlingen
sjuksköterskor och undersköterskorna hade tidigare tjänstgjort
sker efter ordination av läkare och
skor arbetar i team eller par och
som undersköterskor. Ett syfte
efter kontroll av den reella komatt man därmed är väl förtrogen
med studien var att se om ålder
petensen bör delegering kunna
med deras kompetens. Vidare
och tidigare tjänstgöring som
ske med åberopande av åliggananges att sjuksköterskan genom
undersköterska påverkade benädelagen 7 §, där det står att den
delegering får mer tid till
genheten att delegera uppgifter
som överlåter en arbetsuppgift för
omvårdnaden.
till undersköterska. Vid korstabu- vilken det krävs formell kompetens till någon som saknar sådan
kompetens svarar för att den som
Tabell 4. Främsta anledningar till att arbetsuppgifter inte
fått uppgiften har förutsättningar
delegeras n = 322
att fullgöra denna. Uppgiften att
avlägsna perifer venkateter torde
Främsta anledningar
andel i % man också som sjuksköterska
typisk sjuksköterskeuppgift som ej skall delegeras
83 % kunna delegera efter kontroll av
vill ej ta ansvar för att delegera uppgiften
31 % reell kompetens med åberopande
är oklar över om uppgiften får delegeras
23 % av åliggandelagen 7 §.
Av resultatet framgår att en klar
vill värna om sjuksköterskans specifika arbetsuppgifter
20 % majoritet (63 – 95 %) av sjuksköterskorna inte delegerade uppgifterna; byte av blodtransfusionlering visade sig skillnaderna så
spåse, att ge intravenösa och intraAndra anledningar till att sjukmariginella att detta ej har påver- muskulära injektioner, sondering
sköterskor inte delegerar uppges
kat resultatet.
av ventrikel och ventrikelsköljvara regler för vad som får
Av resultatet framgår att majo- ning, provtagning för blodgrupp/
respektive inte får delegeras.
riteten av sjuksköterskorna delebastest, byte av infusionspåse
Sjuksköterskan kan också vara
gerade muntligt. Skriftlig delege- samt iordningsställande av insuosäker på undersköterskans kom- ring liksom att samråd skett med
lindos. För samtliga dessa uppgifpetens likaväl som att underskömedicinskt ansvarig läkare företer kan man finna stöd i gällande
terskan inte anser sig kompetent
kom mera sällan. Skriftlig delege- författningar för att inte delegera
för uppgiften. Andra anledningar ring kan dock undanröja oklarhe- dessa uppgifter. I SOSFS 1989:38
som nämns är att sjuksköterskan
ter om vem som får utföra vad
sägs bland annat om provtagning
inte anser att uppgiften bör delesamtidigt som vederbörande
för blodgrupp/ bastest att den
geras eller att sjuksköterskan inte befattningshavare måste ta ställläkare som har ansvar för verkvill ta ansvar för delegeringen.
ning till ansvaret vid delegering
samheten svarar för att skriftlig
instruktion finns och att där skall
framgå under vilka förutsättningar delegering får ske. Vidare
sägs i denna författning att blodtransfusion skall utföras av leg.
läkare eller sjuksköterska och att
delegering till annan personal
endast får ske efter medgivande
av den läkare som har ansvar för
verksamheten. I SOSFS 1988:25
sägs bland annat om nedläggande
av ventrikelsond och matning
genom sond att detta normalt
skall utföras av sjuksköterska.
Om uppgiften ändå delegeras
förutsätts att samråd skett med
medicinskt ledningsansvarig
läkare och beslutet skall helst
vara skriftligt enligt denna författning.
I SOSFS 1988:25 kan man
också finna stöd för att inte delegera uppgiften att byta infusionspåse respektive att ge intravenösa injektioner. I författningen
sägs att all behandling med hjälp
av central eller perifer venkateter,
navel-, artär-,eller epiduralkateter
skall utföras av läkare eller sjuksköterska med utbildning och
kunskap härför. Vidare sägs att
ansvar för tillförsel av flytande
näring, vätska och läkemedel
genom sond, infusionsvätskor och
övriga läkemedel genom intravasala katetrar normalt åvilar sjuksköterska men att uppgiften att
tillföra näring genom matningssond kan av sjuksköterskan delegeras till undersköterska med
reell kompetens. Delegeringsbeslutet bör helst vara skriftligt och
det förutsätts att sjuksköterskan
samrått med medicinskt ledningsansvarig läkare, enligt denna författning.
I SOSFS 1995:19 ges stöd för
att inte delegera uppgiften att
iordningsställa insulindos respektive att ge intramuskulär injektion. I denna författning sägs
nämligen att iordningsställande
av läkemedelsdos skall utföras av
en leg. sjuksköterska och att iordningsställande och överlämnande
/ administrering skall utföras av
en och samma person.
Olika uppgifter vilka innebär
GUN HAGSTRÖM, HENNY OLSSON, JERZY LEPPERT
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
45
Utvikling i sykepleien . Nursing Development
46
invasiva ingrepp har sedan länge
utförts av sjuksköterskor, t.ex.
sondering av ventrikel, kateterisering av urinblåsa, tillförsel av
injektioner, infusioner och transfusioner. En klar majoritet i
denna studie delegerar inte heller
dessa uppgifter med undantag
för uppgiften kateterisering av
urinblåsa, vilken delegeras av en
majoritet av sjuksköterskorna
För de uppgifter som en majoritet inte delegerar kan stöd för
detta ställningstagande erhållas i
ovannämnda författningar. För
de uppgifter som en majoritet av
sjuksköterskorna delegerar finns
å andra sidan inget hinder för
detta i någon författning.
En utgångspunkt vid delegering är att uppgift får delegeras
om det ej finns hinder för detta i
författning. Vissa arbetsuppgifter
är enligt författning förbehållna
viss/vissa yrkeskategorier och
får inte delegeras. För vissa
andra uppgifter kan anges i författning vem/ vilka som skall
utföra uppgiften och under vilka
förutsättningar delegering får
ske. För vissa uppgifter förutsätts också att delegering sker i
samråd med den medicinskt
ansvarige läkaren. För vissa
andra uppgifter kan det hänvisas
i författning till instruktioner
från den medicinskt ansvarige
läkaren under vilka förutsättningar delegering får ske. I en
del författningar förordas också
skriftlig delegering. För många
arbetsuppgifter saknas dock författningsbestämmelser och frågor om delegering blir då svårare
att tolka. I åliggandelagen 7 §
sägs dock att den som överlåter
en arbetsuppgift för vilken det
krävs formell kompetens till
någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått
uppgiften har förutsättningar att
fullgöra denna.
Majoriteten sjuksköterskor
angav att de främsta skälen till
delegering var att tillvarata
undersköterskans kunskaper och
för att hinna med sitt övriga
arbete. Det främsta skälet till att
uppgifter inte delegeras angavs
av majoriteten vara att uppgiften
är en typisk sjuksköterskeuppgift
som inte skall delegeras.
I tidigare undersökningar (10,
12, 14) har framkommit att
oklarhet råder om vari undersköterskans formella kompetens
består samt oklarhet över om
viss uppgift får delegeras eller
ej. I denna studie anges oklarhet
som ett av skälen till att man inte
delegerar viss uppgift. Fastställande av undersköterskans formella kompetens kan inte anses
vara en lätt uppgift. Den undersköterska som med godkända
betyg genomgått en formellt
fastställd undersköterskeutbildning är formellt kompetent att
utföra de uppgifter vederbörande
har utbildning för. Dessa uppgifter behöver således inte delegeras enligt den definition av delegering som ges av Socialstyrelsen (SOSFS 1980:100). En
undersköterska som saknar formell men äger reell kompetens
för viss uppgift kan genom delegering få behörighet att utföra
uppgiften och uppgiften kommer
då att falla under det egna yrkesansvaret. Utbildningen till
undersköterska har dock förändrats både till bredd och djup
sedan den Thapperska utredningens förslag på utbildningsinnehåll och den formella kompetensen är således till en del beroende av när i tiden utbildningen
ägde rum.
Undersköterskan kan således i
kraft av sin formella kompetens
vara behörig att utföra viss uppgift alternativt vara behörig
genom personlig delegering. Den
enskilda situationen kan dock
vara sådan att såväl sjuksköterskans som läkarens medverkan
krävs för uppgiften. Dessa tankegångar framfördes redan i den
Thapperska utredningen (1). Vid
fördelning av arbetsuppgifter bör
ställningstagande tas till hela
situationen och inte enbart till
arbetsuppgiften som sådan. Milsted (19) presenterar i sin artikel
Neumann´s 4 S Model, där de
fyra S står för safety, staffing,
schooling och supervision.
Genom att säkerheten nämns
först kan det hjälpa sjuksköterskan att inför delegering se till
hela situationen, menar Milsted.
Arbetet med denna studie har
väckt en del frågor. Hur påverkas
delegering av arbetsuppgifter vid
ökad respektive minskad sjukskötersketäthet? Utvecklingen
inom det medicinskt tekniska
området / vem är formellt
respektive reellt kompetent? Hur
påverkas kvaliteten och säkerheten av att uppgifter delegeras?
Tack
Ett varmt tack till Marie Louise
Engström vid forskningsenheten,
Centrallasarettet i Västerås för
hjälp med databearbetning samt
till Institutionen för Vårdvetenskap vid Mälardalens högskola
för stöd och uppmuntran under
arbetet med denna studie.
Gun Hagström, RN, BSc, MSc,
University teacher in nursing 1)
Henny Olsson, RNM, BSc, PhD,
Assoc. prof. in nurs. research 1,4)
Jerzy Leppert, MD, PhD. 2,3).
Konklusion
Majoriteten sjuksköterskor (61 –
71 %) delegerade uppgifterna;
kateterisering av urinblåsa inklusive blåssköljning, oxygenbehandling, tillförsel av ögon/
örondroppar samt avlägsnande
av perifer venkateter. En klar
majoritet (63 – 95 %) delegerade
däremot inte uppgifterna;byte av
blodtransfusions- och infusionspåse, tillförsel av intramuskulär
och intravenös injektion, sondering av ventrikel och ventrikelsköljning, provtagning för blodgruppering/ bastest samt iordningsställande av insulindos.
Delegering skedde huvudsakligen muntligt. Skriftlig delegering och samråd med den medicinskt ansvarige läkaren förekom
mera sällan. De främsta skälen
till delegering uppgavs vara att
man ville tillvarata undersköterskans kunskaper, för att undersköterskan skulle utvecklas i sitt
arbete och för att sjuksköterskan
skulle hinna med sitt övriga
arbete. De främsta skälen till att
sjuksköterskan inte delegerade
uppgifter uppgavs vara att det är
typiska sjuksköterskeuppgifter
som inte skall delegeras och att
man inte ville ta ansvar för delegeringen. Sjuksköterskornas
ålder och tidigare tjänstgöring
som undersköterska var av
underordnad betydelse för benägenheten att delegera arbetsuppgifter till undersköterska.
VÅRD I NORDEN 2/1998. PUBL. NO. 48 VOL. 18 NO. 2 PP 42–47
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015
1) Department of Caring Science,
Mälardalens högskola, Västerås
2) Department of Research, Central Hospital, Västerås,
3) Department of Family Medicin, University of Uppsala, Uppsala
4) Centre for Caring Sciences,
University of Uppsala, Uppsala,
Sweden
Korrespondentansvarig:
Gun Hagström
Mälardalens högskola
Institutionen för vårdvetenskap
Box 883, 721 23 Västerås
Tfn.arb 021 – 101631
Fax arb. 021 – 101633
Litteratur
1. SOU 1962:4. Arbetsuppgifter och
utbildning för viss sjukvårdspersonal
2. SFS 1994:953. Lag om åligganden
för personal inom hälso- och sjukvården
3. SOSFS 1980:100. Socialstyrelsens
kungörelse med allmänna råd om
delegering av arbetsuppgifter inom
hälso- och sjukvården
4. SOSFS 1980:86. Socialstyrelsens
kungörelse med föreskrifter om
användning av kateter i urinblåsan i
vissa fall m.m.
5. SOSFS 1989:1. Socialstyrelsens
föreskrifter om årgärder för att förhindra förväxlingar inom hälso- och sjukvården
6. SOSFS 1988:25. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om
ansvarsfördelning inom den slutna
hälso- och sjukvården vid sondmatning samt vid användning av intravasal kateter och epiduralkateter
7. SOSFS 1989:38. Socialstyrelsens
föreskrifter om blodgivning, blodtransfusion m.m.
8. SOSFS 1992:6. Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd om
läkemedelshantering inom kommunal
hälso- och sjukvård enl. 18 § HSL
9. SOSFS 1995:19. Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd om
läkemedelshantering
47
i intensivvården. Spri, Stockholm,
1989.
14. Häger, M. & Delegering. En studie om varför sjuksköterskor. Lindberg,H., delegerar. Spri, Stockholm,
1989.
Händer
i vården
15. Lindgren, A., & Delegering – fungerar det? Spri, Stockholm, 1995
Wirne, M.,.
16. Brown, S., Don´t hesitate to delegate. Nursing Success Today, 1985.
Dec; 2 (12): 27-29.
«Händer i vården», är en ny videofilm om handhygien i vårdarbetet, och har utarbetats av en arbetsgrupp inom Sektionen för Sveriges hygiensjuksköterskor. Videon har en speltid på 12 minuter och är
inspeladav Media Center TVB AB i Linköping 1997.
17. Hansten, R. & How to plan to
delegate. Washburn, M., American
journal of nursing, 1992. april; 71-72.
18. Conger, M., Delegation Decision
Making. Journal of nursing staff development, 1993: 131- 5
19. Milstead, J.A., Delegation: a critical skill for the orthopedic nurse.
Orthopaedic nursing, 1993. 12; 3: 44
– 50.
Smittspridning via vårdpersonalens och/eller patientens händer är den vanligaste smittspridningsvägen i
vårdarbetet. Återkommande information/utbildning
är därför nödvändig för att få till stånd en väl fungerandet handdesinfektionsrutin i alla arbetsmoment
och på så sätt åstadkomma en minskad smittöverföring.
Filmen kan användas till alla personalkatergorier i
vårdarbetet, samt i all grundläggande omvårdnadsutbildning. Den belyser fr a tre huvudpunkter i ämnet
och ger exempel på:
* när och hur man skall desinfektera händerna
20. Crawley, W.D., Use of unlicensed
assistive staff. Orthopaedic Nursing,
1993. 12; 6: 47 – 53.
* när det räcker med tvål och vatten
* när man behöver använda handskar.
Den beskriver också olika basbegrepp som transient
och resident flora, samt visar en del vanliga arbetssituationer där personalen kommer i kontakt med urin,
avföring, blod etc. Filmen avslutas med en repetition
av det viktigaste.
På filmfodralets baksida finns också förslag till
diskussionsämnen avsedda att användas i den återkommande utbildningen.
Videofilmen kan beställas från:
10. Inebäck, K., m.fl. Delegering av
arbetsuppgifter på vårdavdelning
FOU- rapport 15, STSTF, Stockholm,
1984.
Media Center TVB AB,
Universitetssjukhuset
S 581 85 Linköping
Sverige
11. Johansson, B., Att delegera arbetsuppgifter i vården. Rapport Ser. 4,
Vårdvetenskap 7, Växjö, 1986.
Tel 46 (0)13 22 12 00
Fax 46 (0)13 22 14 00
www.mediacenter.tvb.se
12. Corciovei-Nilsson, B., Formell –
reell kompetens. Ansvar och delegering. Spri, Stockholm, 1988.
Pris: 600:-Skr
13. Wall, B., Delegering – ett problem
GUN HAGSTRÖM, HENNY OLSSON, JERZY LEPPERT
Downloaded from njn.sagepub.com by guest on April 2, 2015