Transcript REUMATIKERFÖRBUNDET Stiftelsen Astrid och Gösta Gyllmars

Dr Nr______________
REUMATIKERFÖRBUNDET
Stiftelsen Astrid och Gösta Gyllmars donationsfond
Läs bidragsreglerna innan Du fyller i Ansökan!
Efternamn: __________________________Förnamn:_____________
Medlemsnummer:___________________(ifylles alltid)
Förutsättningarna för att Du skall kunna söka hos Reumatikerförbundet är att Du
har varit medlem under 3 år i följd, tiden räknas från det datum medlemskapet
registrerats.
Adress:_________________________________________________________
Postnummer:__________________________ Ort:______________________
Telefon:_____________________ Mobil:_______________
E-mail:_________________________________________________________
Personnummer:_______________________________
Reumatisk diagnos:__________________________________________
Har Du tidigare beviljats bidrag från Reumatikerförbundet?
Ja vilket år?________ Vilket ändamål?______________
Nej
Vilken behandlingsarrangör söker Du till________________________
Vilket land________________________________
Beräknad avresa: 2012 - __ - __ Antal veckor:_____
Beräknad hemresa: 2012_ - __ - __
Kostnader inklusive behandling:__________________________
Måltider, enkelrumstillägg, bensinkostnader, reseförsäkring och andra
kostnader som ej ingår i resans grundpris skall räknas bort.
BIDRAG BEVILJAS INTE I EFTERSKOTT!
OBS! Blanketten fortsätter på baksidan.
Används bidraget inte till avsett ändamål uppstår återbetalningsskyldighet.
Motsvarar inte verklig kostnad (enl. resebevis/faktura) det sökta beloppet,
kommer redan beviljat bidrag att omprövas
Läkarintyg som styrker reumatisk sjukdom samt kopia på
slutskattesedel skall bifogas (se bifogat exemplar).
Kontrollera att Du fyllt i alla uppgifter. Ej komplett ifylld ansökan
behandlas ej.
………………………………………………….
Ort
………………………………………..
Datum
……………………………………
Namnunderskrift
Ansökan insändes senast den 15 januari 2012 till:
Reumatikerförbundet
Att: Tidiane Diao
Alströmergatan 39
Box 12851
112 98 Stockholm
112 98 Stockholm