Transcript Blankett - Karlstads kommun

Anmälan om yrkesmässig hygienisk verksamhet
enligt 38 § förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd
*Obligatoriska uppgifter
* ANMÄLAN AVSER
Ny lokal
Ägarbyte
Ambulerande verksamhet
Ändring av verksamhet
Verksamheten planeras starta, datum:
* VERKSAMHETSUPPGIFTER
Verksamhetens namn
Fastighetsbeteckning
Besöksadress
Kontaktperson (förnamn, efternamn)
Telefon, kontaktperson
E-post
* VERKSAMHETSUTÖVARE
Registrerat firmanamn
Organisationsnummer
Innehavarens namn
Utdelningsadress
Faktureringsadress
FASTIGHETSÄGARE
Namn
Telefon
Adress
TILL ANMÄLAN BÖR BIFOGAS:
•
Planritning över lokalerna som visar hur de ska inredas/utrustas samt vad de olika rummen ska användas till t.ex.
behandlingsplatser, toaletter, städutrymme, utslagsvask, förråd etc.
•
En beskrivning av verksamheten och dess omfattning.
•
Övriga uppgifter, ritningar eller tekniska beskrivningar som behövs för att bedöma de anordningar, lokaler eller
anläggningar som anmälan avser
VÄND ►
Postadress: Miljöförvaltningen, 651 84 Karlstad Besöksadress: Drottninggatan 32
Tel: 054-540 00 00 Fax: 054-18 34 15 Epost: [email protected] Org.nr: 212000-1850 Säte: Karlstad Postgiro: 81 74-5 Bankgiro: 5695-7244
sid 2 (2)
VERKSAMHETSBESKRIVNING
Typ av verksamhet
 Tatuering
Piercing/Håltagning
Akupunktur
Annat:
Antal som arbetar i verksamheten
Typ av ventilation
 Självdrag
Antal behandlingsplatser
Mekanisk frånluft
Toalett/Dusch
 Personaltoalett
Kundtoalett
Utrymmen
 Städutrymme med vatten och vask
Fotvård (stickande/skärande)
Mekanisk till- och frånluft
Dusch
Förråd/Förvaringsutrymme
Klädskåp för arbetskläder
Har verksamheten enskilt vatten?
Ja
Nej
Har verksamheten enskilt avlopp?
Ja
Nej
Bedrivs verksamheten i en bostad?
Ja
Nej
Försäljning av hygieniska och kosmetiska produkter?
Ja
Nej
Användning av kemikalier som kan tas upp genom inandning eller hudkontakt?
Ja
Nej
Återanvändning av stickande och skärande verktyg?
Ja
Nej
Fler än fyra stycken utövare?
Ja
Nej
BESKRIVNING AV VERKSAMHETEN OCH EVENTUELLA KOMMENTARER
INFORMATION
Enligt miljöbalken ska verksamhetsinnehavaren kontinuerligt planera och kontrollera verksamheten för att motverka och
förebygga olägenheter för människors hälsa och påverkan på miljön, med hjälp av ett så kallat egenkontrollprogram.
Anmälan ska lämnas till miljöförvaltningen senast sex veckor före verksamheten ska påbörjas. Om du inte anmäler din
verksamhet innan lokalerna tas i bruk åläggs en miljösanktionsavgift. Avgiften ska betalas av den som bedriver
verksamheten. Det aktuella beloppet anges i förordningen om miljösanktionsavgifter.
Avgift för handläggning av anmälan kommer att tas ut enligt fastställd taxa.
* UNDERSKRIFT, VERKSAMHETENS INNEHAVARE
Ort och datum
Namnteckning
Namnförtydligande (förnamn, efternamn)
De personuppgifter som du har lämnat kommer att användas för miljönämndens i Karlstads kommun administration och andra åtgärder som behövs för att handlägga
ärendet samt för framtida kontroll och sammanställning av statistik. Ytterligare nödvändiga personuppgifter kan komma att samlas in för dessa ändamål från annan källa
än dig själv. Personuppgifterna kan komma att lämnas till annan myndighet eller till den som begär det enligt offentlighetsprincipen. Registrerad har rätt att en gång per år,
efter skriftlig ansökan, få veta om personuppgifter behandlats eller ej. Efter begäran skall felaktiga eller ofullständiga uppgifter rättas, blockeras eller utplånas. Information
om behandling lämnas av miljöförvaltningen, tfn 054-540 00 00. Anmälan sänds till Miljöförvaltningen, 651 84 Karlstad.