Transcript Trafikmedicin

Vad en allmänläkare behöver veta om Trafikmedicin
Lars Englund, chefsläkare
Transportstyrelsens Trafikmedicinska Råd
Körschema
•
•
•
•
•
•
Ny organisation
Trafikmedicinska Rådet
Sjukdomar i trafiken allmänt
Läkares anmälningsskyldighet
Nya föreskrifter TSFS 2010:125
45-årskontroller
2
Ny organisation
•
•
•
•
•
Inte TSV!
Inte Vägverket!
Inte länsstyrelserna!
Transportstyrelsen
Körkortsenheten och yrkestrafikenheten har kontor på
fem respektive fyra ställen i landet, konsultläkare här
• Nationell kö för ärenden
• Bistå kollegor ”regionalt”
• 0771-65 66 00
3
Körkortsenhetens kontor
• Kristianstad
• Mariestad
• Norrköping
• Stockholm
• Örebro
Uppsala
• Härnösand
Skåne, Blekinge, Halland
Västra Götaland, Värmland
Östergötland, Sörmland, Kalmar,
Kronoberg och Jönköping
Stockholm, Gotland
Örebro, Gävleborg, Dalarna,
Västmanland och
Västernorrland, Jämtland,
Västerbotten,
Norrbotten
4
TransportstyrelsensTrafikmedicinska Råd
•
•
•
•
•
•
•
Som förut i Borlänge
Högre nivå i Transportstyrelsen, för knepigare fall
Skriver föreskrifter
Ger dispenser
Allmänt expertstöd inom trafikmedicin
http://www.transportstyrelsen.se/sv/Vag/Trafikmedicin/
Jurister, utredare och läkare
•
•
•
•
•
Lars Englund (chefsläkare)
Bo Bjerre (överläkare)
Stina Stenback (överläkare)
Jonas Boethius (överläkare)
Kurt Johansson (överläkare)
5
Trafikmedicinska rådets specialistpanel
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anders Sundqvist (epilepsi, neurologi)
Bertil Lindblom (ögonsjukdomar)
Carl Granfors (psykiatri)
Kurt Johansson och medarbetare (kognitiva störningar)
Peder Rasmussen (neuropsykiatriska störningar)
Anders Rommelsjö (beroende, missbruk)
Karl Franklin (sömnapné mm)
Göran Kennebäck (hjärt-kärlsjukdomar)
Christian Berne (diabetes)
6
Betydelsen av sjukdomar i trafiken allmänt
• Inte bara en enskild faktor bakom en krock
• Också konsekvenser av krockar som orsakas av
sjukdom kan mildras av passiva och automatiserade
aktiva säkerhetsåtgärder
• Stor utveckling på gång
• I bilen
• I infrastrukturen kring bilen
• Samspel mellan dessa
• Vi är inte där än!
7
Betydelsen av sjukdomar i trafiken allmänt
• Att plötsligt bli ”totalt inkapaciterad ” är svårt att
kompensera
• Likaså att man ”inte förstår” reglerna eller är påverkad
av alkohol, droger eller läkemedel
• ”Av okänd anledning kommit över på fel sida”
• ”Äldreolyckor”
• Några fall som visar hur det kan se ut
8
9
10
11
Påkörning övergångsställe
• 90-årig man körde på en 12-årig flicka som gick ut i
gatan från höger på ett övergångsställe
• Bilen bakom reagerade på att mannen borde ha sett
flickan
• När polisen frågar personen berättar han att han sex
veckor tidigare kört på en cyklist och att han också kört
på en lyktstolpe och skadat bilens högersida tidigare
• Polisen ifrågasätter personens körkortsinnehav på
grund av hög ålder
• Vid läkarundersökning efter föreläggande visade han
sig ha haft en stroke med synfältsbortfall åt höger
12
Diabetesfall
• Kvinna 30 år
• IT-tekniker, arbetat intensivt hela dagen med en
krånglande dator hos kund, inte hunnit äta lunch
• Åker hem och erbjuder en bekant man på arbetsplatsen
skjuts
• Han reagerar på att hon kör konstigt, alldeles för fort,
tvärnitar vid rödljus, ”vänstertrafik en stund”.
• Verkar underlig och bara skrattar konstigt när han
påpekar
• Kräver att få gå ur
• Ser bilen stå kvar när han 20 minuter senare passerar
med buss
13
Diabetesfall
• Han ringde en gemensam bekant som åkte dit
• Då hade hon åkt
• Vittne (taxiförare) hade tutat på bilen som då rivstartat
och kört iväg
• Efter några hundra meter kört in i räcke, lyckats räta
upp och kört vidare
• I högersväng ut på gräsmatta men åter på vägen
• I mycket hög fart (140) i ny kurva voltat flera gånger och
kastats ut ur bilen när den stannat mot träd
• Död när ambulans kommer fram
14
Diabetesfall
• Typisk bild som vid för lågt blodsocker
• I sjukhistorien fanns 3 episoder av sjukhusvård för
medvetslöshet i samband med låga blodsocker, den
senaste 2 veckor innan
• Körkortsinnehavet eller bilkörning hade inte diskuterats
15
Sjukdomar i olika skeden av livet
• Unga förare (under 25)
• ADHD, Aspergers syndrom
• Diabetes typ 1
• CP-skador och andra medfödda och tidiga
förlamningssjukdomar
• Medfödda eller tidiga synfel
• Epilepsi
• Beroende-missbruk (alkohol och droger)
• Psykiska sjukdomar
17
Sjukdomar i olika skeden av livet
• Medelålders förare (25-65)
•
•
•
•
Alkoholberoende
Psykiska sjukdomar
Sömnapnesyndrom
Kroniska sjukdomar som finns kvar
18
Sjukdomar i olika skeden av livet
• Äldre förare (över 65)
•
•
•
•
•
Demens
Tillstånd efter stroke
Diabetes typ 2
Hjärtsjukdomar
Ögonsjukdomar
– Grön starr, grå starr, sjukdom i gula fläcken,
diabetesförändringar mm
• Läkemedelsbehandling med trafikfarliga läkemedel
– Dessutom ökad skörhet allmänt
19
Hur stor andel av alla krockar med dödlig
utgång orsakas av sjukdom?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1%
5%
10%
15%
20%
50%
20
Studie om betydelsen av sjukdom i trafiken
• Tori Lindsay från Centre for Automotive Safety
Research i Adelaide, Australien
• Studie under 4 år, akutteam för djupstudie på plats +
medicinsk uppföljning med journaler och eventuell
intervju
• Påvisas alkohol eller droger – ej sjukdom
• 300 skadehändelser där någon blev dödad eller
allvarligt skadad, 623 personer inblandade
• För 23% av skadehändelser med dödade bedömdes
sjukdom vara orsak
• För 13% av skadehändelser med allvarligt skadade
bedömdes sjukdom vara orsak
21
Svensk kunskap?
• Djupstudierna analyserar i allmänhet inte medicinska
journaler eller uppgifter från anhöriga
• Rättsmedicinsk obduktion visar inte så mycket
• I Sverige har mellan 50-150 skadehändelser med
dödade per år (2005) bedömts bero på sjukdomar,
inklusive sjukdomen alkoholism
• Hur ska vi förebygga detta?
• Läkares anmälan central
• Särskilt viktigt med de förare som inte själva förstår att
anpassa sin körning till sin förmåga
22
Läkares anmälan
Körkortslagen 10 kap. 2 §
• Om en läkare vid undersökning av en
körkortshavare finner att körkortshavaren av
medicinska skäl är uppenbart olämplig för
sådant innehav, ska läkaren anmäla det till
Transportstyrelsen.
• Innan anmälan görs skall läkaren underrätta
körkortshavaren.
• Anmälan behöver inte göras om det finns
anledning att anta att körkortshavaren
kommer att följa läkarens tillsägelse att avstå
från att köra körkortspliktigt fordon.
23
Körkortslagen 10 kap. 2 §
• Om en läkare vid undersökning finner det
sannolikt att körkortshavaren av medicinska
skäl är olämplig att ha körkort och
körkortshavaren motsätter sig fortsatt
undersökning eller utredning får läkaren
anmäla förhållandet till Transportstyrelsen
• 10 kap 2 § gäller även den som har
körkortstillstånd och traktorkort.
• Liknande i yrkestrafiklagen
24
Läkares anmälan
• I Sverige huvudsakliga sättet hitta medicinskt olämpliga
(B-körkort)
• Reagerar bara när det är ”påkallat”
• Svårt för kollegorna med tillämpningen
• Psykologiska tillkortakommanden
• För lite kunskap
• Ingen sanktion
• Brasklappen gör det svårare?
25
Läkares anmälan
•
•
•
•
•
•
•
•
1500-2000 per år
Medicinska återkallelser cirka 5-6000 per år
Ökar stadigt
Polisen har också anmälningsskyldighet
74 000 har medicinska villkor
För få med trafikfarliga sjukdomar anmäls
Årligen 30 000 stroke, 25 000 demens mm mm
Flera tiotusentals fler per år borde inte köra bil mer!
26
Läkares muntliga körförbud
• Indikationen är den samma som för anmälan
• Används oftare än anmälan – i storleksordningen 3-4
gånger oftare (enligt annan undersökning 10 ggr)
• Efterlevnad kontrolleras för dåligt av läkare
• ”Brasklappen” behövs ibland!
• Tänkt att användas vid kortvariga tillstånd (6 månader
rimlig praxis)
• Dock också rimligt avstå från anmälan vid kroniska
tillstånd och sängbunden patient
27
Läkares anmälan
• Blankett finns http://www.korkortsportalen.se/upload/
dokument/Blanketter/Foretag/
TSTRK1009_Lakares_anmalan.pdf
• Ange vilken paragraf man grundar sin bedömning på
• Ange vilken behörighet det gäller
• Ange om det inte gäller någon av delbehörigheterna
• Anmälningsskyldigheten gäller alla ”läkare”
• För återkallelse krävs dock specialistkompetens
28
Nya föreskrifter TSFS 2010:125
• Gäller från 1 september 2010
• Nya bestämmelser i EG:s körkortsdirektiv
• Tre europeiska medicinska arbetsgrupper
• Syn
• Diabetes
• Epilepsi
• Ändringarna i Körkortslagen
• Medicinska utvecklingen
• Kollegors synpunkter
29
Kapitel 1
• 4 § Varje sjukdom, skada eller annat medicinskt
förhållande som kan antas påverka förmågan att köra
fordon som avses i 1 kap. 1 § körkortslagen (1998:488)
ska prövas från trafiksäkerhetssynpunkt. Förhållanden
som bedöms innebära en trafiksäkerhetsrisk utgör
hinder för innehav.
• Bra att använda då det ”sammantaget” är en stor risk
30
Kapitel 2 och 16 synfunktioner och
synundersökning
• Nyheter:
•
•
•
•
Samma visuskrav vid enögdhet (förut 0,6 mot 0,5)
Högre behörigheter - 0,8/0,5 blev 0,8/0,1
Korrektion ej mer än plus 8 dioptrier (förut plus/minus)
Mycket tydligare krav vid synfältsundersökning
– För specialistens undersökning enbart
– Binokulära krav också för högre behörigheter
• Viktigt som förut:
• Alla bokstäver på raden ska klaras
• Donders duger om anamnesen är OK, frikostighet med remiss
• Korrektionsglasens styrka ska anges om kraven inte uppnås
utan, kanske ”lägre än +8” kan duga
• Optikerintyg kan bifogas
31
Kapitel 3 (hörsel och balans) och
4 (rörelseorganens funktioner)
• Inga nyheter av betydelse
• Man får vara döv om man inte kör buss eller taxi
• Stora möjligheter till anpassning vid rena rörelsehinder
• Kan kräva villkor
• Tänk på kognitiva störningar också!
32
Kapitel 5, Hjärt- och kärlsjukdomar
• Nyheter:
• Observationstid för körkortsinnehav efter olika former av
synkope – ofta minst 3 månader för lägre behörighet
• ICD liksom tidigare hinder för högre behörigheter
• För innehav av personbil och MC rekommenderas en
observationstid efter tillslag av ICD
• Definition på hjärtsvikt inte bara klinisk utan också utifrån
ultraljudsundersökning av vänster kammare - EF mindre än
40%
• Viktigt som förut:
• Risk för ny stroke hör hit
• Pacemaker är OK
• Striktare och specifikare krav för högre behörigheter
33
Kapitel 6 - Diabetes
• Nyheter:
• Allvarlig hypoglykemi = sådan hypoglykemi som har krävt
hjälp av annan för att hävas
• Om mer än en sådan det senaste året krävs för alla
behörigheter en observationstid om minst ett år från den
senare episoden
• För den som drabbats av allvarlig hypoglykemi i trafiken bör
redan efter en första sådan episod uppnås en observationstid
på 6 respektive 12 månader (lägre /högre behörigheter).
• För innehav av högre behörighet bör det efter varje allvarlig
hypoglykemi ”under vaken tid” vara en observationstid om 6
månader
• Viktigt som förut:
• Typ 1 är hinder för högre behörigheter, dock övergångsregler
34
Kapitel 7 – Neurologiska sjukdomar
• Inget nytt av betydelse
• Mb Parkinson är nog viktigare än vad vi trott
• Definitivt vid on-off-symtom
• Progressiv sjukdom
• Kognitiv påverkan redan tidigt
35
Kapitel 8 - Epilepsi
• Nyheter:
• 10 års anfallsfrihet utan medicinering för högre behörigheter
• Viktigt som förut:
• Huvudregel vid epilepsi – 1 års anfallsfrihet
• Vissa undantag finns
– Till exempel efter utsättningsförsök – 3 månader
– Inte undantag för anfall som provoceras av
”sömnbrist, alkoholkonsumtion, stress, feber,
vätskebrist och fysisk eller psykisk ansträngning”
– Bara nattliga anfall – snällare bedömning
36
Kapitel 9 Njursjukdomar
• Inget nytt, sällan aktuellt
• Hemodialys är hinder för högre behörigheter
37
10 kap. Demens och andra kognitiva
störningar
• Inget nytt
• 1 § Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav.
• Vid bedömning av om störningen ska anses som
allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av
uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och
bearbeta synintryck samt nedsättning av mental
flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och
psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig
labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och
neglekt ska särskilt uppmärksammas.
38
10 kap (forts) Om läkarundersökningen
• 7 § Undersökningen ska omfatta en bedömning av
sökandens kognitiva funktioner. Läkarens bedömning
kan grundas på neuropsykologisk undersökning utförd
av neuropsykolog, annan legitimerad psykolog eller
legitimerad arbetsterapeut med god kunskap inom
området.
39
10 kap (forts) Om läkarundersökningen
•
•
•
•
•
Allmänt råd
– Vid hjärnskada och vid misstanke om kognitiva störningar bör ett
enkelt test, t.ex. Folsteins Mini-Mental-Test, utföras.
– Vid misstanke eller kännedom om minnesstörning bör
kompletterande uppgifter om möjligt inhämtas från anhöriga.
– Vid misstanke om störningar i uppmärksamhet bör sökandens
förmåga till delad uppmärksamhet och till uppmärksamhet över tid
samt effekter av tidspress prövas.
– Vid omdömesdefekter bör läkaren försöka bedöma i vad mån
dessa har betydelse för trafiksäkerheten.
40
10 kap (forts) Om läkarundersökningen
• 8 § Bedömningen ska i första hand göras utifrån en
medicinsk undersökning. Endast där bedömningen av
den medicinska undersökningen ger ett resultat i ett
svårbedömt gränsområde bör ett körprov enligt 3 kap. 4
§ körkortslagen (1998:488) eller annat slag av körtest
göras.
• Oavsett resultatet av sådant körprov eller körtest ska en
helhetsbedömning av utredningsresultaten göras.
41
Kognitiva störningar
•
•
•
•
•
•
•
Kanske det viktigaste i trafiken
Bilkörning kanske det mest kognitivt krävande vi gör
Mest svårbedömt
Screeningmetoder för läkaren?
Stöd från andra inom vården
Arbetsterapeuter – NorSDSA, P-drive?
Neuropsykologer – stort testbatteri finns, ibland svårt
värdera i relation till trafikens krav
42
Nordic Stroke Driver Screening
Assessment (NorSDSA)
En översättning och bearbetning av det engelska testbatteriet Stroke
Driver Screening Assessment (Nouri & Lincoln), utförd av Catarina
Lundberg och Görel Caneman
Möjligt utbilda sig i för arbetsterapeuter
• Fyra deltest:
•
Pricköverstrykning
•
Riktningar
•
Kompass
•
Vägmärken
43
Deltest vägmärken
44
45
Kapitel 11 Sömn och vakenhetsstörningar
•
•
•
•
•
•
Inga nyheter av betydelse
Troligen viktigare än vi förstår och ser i praxis
Svårt hitta bra test
Anamnesen
Fråga specialister på området till råds
Fungerar ofta bra om man är följsam till behandlingen
46
Kapitel 12 Om bruk av substanser …..
• Nyheter:
• Läkemedel av opioidtyp som inte är narkotikaklassade (som i
vissa fall Tramadol och Tradolan) omfattas
• Provtagning ska vara oannonserad
• För narkotika möjligt styrka drogfrihet genom hårprover
• Urinprov med kreatininvärde under referensvärdet har inte
något bevisvärde för att styrka drogfrihet
• Viktigt som förut:
•
•
•
•
Diagnosen är central
Detta kapitel gäller bara när diagnos är ställd
Både beroende och missbruk är hinder
Antal prover som behövs får bedömas kliniskt
47
DSM IV Beroende – 3 kriterier under 12
mån
•
•
•
•
•
tolerans
abstinens
större mängd eller längre period än avsett
misslyckade försök att begränsa
mycket tid ägnas åt att försöka få tag på
substansen
• aktiviteter överges
• bruket av substansen fortgår trots vetskap om
skadlighet
• Ställd diagnos gäller framgent
48
DSM IV Missbruk
•
1 kriterium under samma 12 månadersperiod när alkoholbruket lett
till att man
•
•
•
•
misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter
utsatt sig eller andra för betydande risker för fysisk skada (rattfylleri till
exempel)
haft upprepade problem med rättvisan (LOB)
haft ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur
• ELLER
•
Har ett substansbruk som inte är tillfälligt och som från medicinsk
synpunkt är skadligt (Vägverkets definition, liknande i ICD 10)
49
Kapitel 12 Om bruk av substanser …..
• Viktigt som förut:
• Diagnosen är hinder om man inte kan styrka nykterhet
• ”Nykterhet ”är
– För alkohol - normala prover
– Narkotika - drogfrihet kan styrkas
– Läkemedel – bruket innebär inte någon
trafiksäkerhetsrisk
• Varaktigheten av nykterhet från 6 till 24 månader
50
Kapitel 13 – Särskilt läkarutlåtande efter
grovt rattfylleri
• Nyheter:
• Bruk av annan substans än den som påvisats vid
trafiknykterhetsbrottet ska undersökas
• Krav på att provtagning måste vara oannonserad
• Hårprov möjligt för narkotika
• Viktigt som förut:
•
•
•
•
4+minst 1 prov
Detta kapitel gäller bara när diagnos inte är ställd
6 månader innan man återfår körkortet
6 + 12 månader därefter oavsett provresultat
51
Prövning enligt kap 13 – ”utvidgad
lämplighetsprövning”
• Vanligt hos distriktsläkarna
• Inte ”rattonykterhet” – ”grovt rattfylleri”
• Är till för att få en möjlighet att ställa diagnosen
beroende eller missbruk
• Om sådan diagnos ställs skall kap 12 användas
• I uppåt 70% av fallen skall ni ställa sådan diagnos
• Det är sällan några ”dunungar” som åker fast
• Genomsnittet är 1,7 promille
• För att återfå körkort krävs att man inte diagnosticeras
med missbruk eller beroende eller att man styrkt att
man inte är ”opålitlig i nykterhetshänseende”
52
Skadligt bruk – vad är det?
•
•
•
•
•
•
Etablerad alkoholskada - levercirrhos, polyneuropati, kognitiv svikt
Labprover som indikerar skada? Bilirubin? ASAT/ALAT? GT?
CDT? MCV? B-Peth?
Tillfällig förhöjning jmf m långvarig?
Orsaken klarlagd?
Hög konsumtion? WHO – Riskfylld konsumtion för män >210 g/v,
kvinnor >140 g/v (60 g/flaska vin)
Jmf CDT som reagerar på 420 g/v
53
Kapitel 14 Psykiska sjukdomar
• Inget nytt
• Inte så vanligt hos allmänläkaren med så svår sjuklighet
att körkortet kan ifrågasättas
• Bipolär sjukdom, manisk fas
• Schizofreni och andra psykoser
• Frånvaro av sjukdomsinsikt och dokumenterat farligt
beteende i trafiken ska bedömas allvarligare
54
15 kap. ADHD, autismspektrumtillstånd och likartade
tillstånd samt psykisk utvecklingsstörning
• Inget viktigt nytt
• Bland alla dessa finns det få där det blir problem med
körkortet
• Inte diagnosen i sig
• Missbruk, kriminalitet, grav impulskontrollstörning
• ”Friande intyg” kan skrivas av intresserad specialist i
allmänmedicin
55
Övergångsbestämmelser
• Om tidigare föreskrifter ställer lägre krav kan dessa
användas
• Kan vara aktuellt vid diabetes, epilepsi
56
45-årskontroller (förlängning av körkort för
högre behörighet)
• Hur ofta gör ni sådana?
1.
2.
3.
4.
Aldrig
Någon gång om året
Någon gång i månaden
Någon gång i veckan eller oftare
57
45-årskontroller (förlängning av körkort för
högre behörighet)
• I rutinbruk ger det inte så mycket
• Finns det skäl att vara mer ambitiös? När i så fall?
•
•
•
•
Blodprover för riskbruk alkohol?
Audit?
U-glc?
Beställa journalkopior?
• Synprövningen kan grundas på färskt (< 2 mån)
optikerintyg
• Om allt är ”grönt” nästa kontroll om 10 år
• Krävs specialistkompetens, för läkare under utbildning
krävs kontrasignering
58
Tack för mig
• [email protected]
• 0243-75267
• 070-5673076
59