Transcript Registreringsblankett 2010

Avsändare/svarsmo-agare
Personnr
Namn
Adress
Tel
nr
DISS – Diabetes-Incidens-Studien i Sverige
Debut 15-34 år; Alla typer med undantag av graviditetsdiabetes
Provtagningsdatum
(år,
mån,
dag)
Läkare/diabetessköterska
(vg
texta)
Diagnosdatum
(år,
mån,
dag)
Grund
för
diagnos
Underhållsbehandling
P‐glukos
(mmol/ll)
kapillärt
venöst
 
Livss$lsbehandling,
enbart
1.  Fastande
……………….
……………….
2.  Ej
fastande
……………….
……………….
3.  2‐$m
OGTT
……………….
……………….
Ketonuri
Nej
+/++
≥+++
Acidos
Ja
Nej
Vet
ej
(P‐bikarbonat
eller
total
CO2
<15mmol/l
eller
pH<7,3)
Längd................cm
Vikt
……………….kg
Bukomf……………cm
Symtom
vid
diagnos
  Inga
symtom
  Polyuri
  Polydipsi
  Viktnedgång
  TröXhet
  Koma
Klinisk
klassifikaKon
  Typ
1
  Typ
2
  Sekundär
  Oklar
Symtom
duraKon
i
månader
 
<1
 
1‐2
 
3‐6
 
>6
 
Insulin
 Me_ormin
 
Sulfonylurea
 
Annat
(t
ex
inkre$n,
glitazon)
Födelseland
för
Pa$enten
…………………………………………
Biologisk
mor
…………………………………………
Biologisk
far
…………………………………………
ÄrBlighet
för
diabetes
Diabetes
Ja Nej Vet ej
Mor
Far
Syskon 1
Syskon 2
Syskon 3
Barn 1
Barn 2
………
 
Pa$enten
har
informerats
och
godkänt
deltagande
 
Pa$enten
har
godkänt
aX
prover
sparas
i
biobank
Debut före 30 år
Ja
Nej
Insulinbeh
Ja
Nej
PROVTAGNINGSANVISNING
Venöst
helblod
i
3
stycken
7
ml
EDTA
plasma‐rör
(lila
kork).
Märk
rören
med
pa$entnamn
och
personnummer,
och
sänd
dessa
i
transporthylsor
$llsammans
med
denna
blankeX
$ll:
Ö‐anKkroppslab
Wallenberglaboratoriet
Ingång
46,
plan
2
UMAS
205
02
Malmö
Frågor
besvaras
per
telefon
040‐331224
eller
telefax
040‐337041.
Laboratorieansvarig:
Leif
Groop
Regionansvariga
Mona Landin-Olsson
Endokrinologi/Diabetes
Universitetssjh Lund/Malmö
221 85 Lund
Tel: 046-171000
[email protected]
Soffia Gudbjörnsdottir
Diabetescentrum
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
413 19 Göteborg
Tel: 31 342 10 00
[email protected]
Jan Bolinder
Klin. för Endokronologi. Metabolism
och Diabetes
Karolinska Universitetsjukhuset
Huddinge
141 86 Stockholm
Tel: 08-585 823 61
[email protected]
Per-Ola Carlsson
Endokrinologi och Diabetologi
Akademiska Sjukhuset
751 85 Uppsala
Tel: 018-611 00 00
[email protected]
Hans Arnqvist
EM-kliniken
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Tel: 013-22 20 00
[email protected]
Olov Rolandsson
Klinisk Medicin och
Folkhälsovetenskap
Norrlands universitetssjukhus
901 85 Umeå
Tel: 090-785 10 00
[email protected]